Giriş

Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümleri (PROM’lar), zaman içinde ilerlemeyi takip etmek için yaygın olarak kullanılan ve işe yarayan bir araçtır. PROM’un hastaların kendi ifadeleri olması nedeniyle, rehabilitasyon süreci boyunca kişinin kaydettiği ilerlemeyle büyük ölçüde aynı doğrultuda olacağı varsayılabilir. Ancak daha önce yapılan incelemeler, PROM’lar ile nesnel veriler arasında tutarsız ilişkiler olduğunu bildirmiş; bu durum kısmen, bir PROM’un tüm resmi yakalayamamasından kaynaklanıyor olabilir.

Daha önceki bir araştırma incelemesinde Heinz ve Wegerich ve ark. (2025) çalışmasını ele almıştık. Bu çalışma, hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütlerinin (PROM’lar) kıkırdak onarımından sonra objektif diz fonksiyonunu yansıtıp yansıtmadığını incelemişti. Ancak bu çalışmanın önemli bir sınırlılığı, “objektif fonksiyonun” nasıl tanımlandığıydı. Araştırmacılar kuvvet, denge ve hop test gibi birkaç performans ölçütü toplasa da, nihai objektif skor büyük ölçüde efüzyon, eklem hareket açıklığı ve ligament stabilitesi gibi klinik bulgular tarafından belirlenmişti. Bunun sonucunda, bu çalışma bize diz fonksiyonunu iyi olarak raporlayan bir hastanın gerçekten de iyi fiziksel performans gösterebildiği konusunda çok sınırlı bir bilgi veriyor.

Bu soru önemli; çünkü ikisi her zaman aynı şey olmayabiliyor. Bir hasta, yaşam tarzını uyarladığı, zorlayıcı aktiviteleri bırakdığı ya da sadece bir kısıtlılığa yaşamayı öğrendiği için az düzeyde sakatlık bildirebilir. Tersine, başka bir hasta semptomlarını sürdürse ya da dizle ilgili güveni düşük olsa bile nispeten iyi bir fiziksel kapasite gösterebilir. Başka bir hasta az ağrı bildirebilir, günlük yaşam aktiviteleri sırasında iyi fonksiyon gösterebilir ve dizinden memnun olduğunu söyleyebilir; ancak yine de kuadriseps kuvvetinde, tek taraflı yük bindirme kapasitesinde ya da sıçrama performansında kalıcı eksikler olabilir. Bu eksikler, rehabilitasyon koşma, zıplama veya spora dönüşe doğru ilerledikçe daha belirgin hâle gelebilir.

Bu ayrım fizyoterapide önemlidir. Bu nedenle çalışma, aynı temel kohort üzerinde bir takip analizi yaptı; bu kez önceki analizde büyük ölçüde yer almayan fonksiyonel performans verilerine özellikle odaklandı. Yazarlar, PROM’ların klinisyen tarafından yapılan diz muayenesiyle ne kadar uyumlu olduğunu sormak yerine; öznel IKDC ve KOOS değerlerinin, kuvvet, sıçrama (hop), denge ve genel fonksiyonel performansa ilişkin objektif ölçümlerle ilişkili olup olmadığını inceledi.

Bu çalışmanın amacı, PROM’ların objektif fonksiyonel performans testleriyle ilişkili olup olmadığını belirlemekti. Bu nedenle çalışma, çok daha performans odaklı bir soruya yöneldi: Hasta dizinin iyi durumda olduğunu söylüyorsa, fiziksel kapasitesi aynı hikâyeyi mi anlatıyor?

Yöntemler

Bu çalışma, daha önce Heinz ve Wegerich ve ark. (2025) tarafından bildirilen aynı temel kohortu kullandı; bu çalışmayı daha önceki bir research review kapsamında ele almıştık. Ancak bu kez takip değerlendirmesinin farklı bir kısmını analiz etti. Hastalar, Almanya’daki bir üniversite ortopedi merkezinde diz kıkırdak onarımı yapıldıktan sonra Alman Kıkırdak Kayıt Sistemi’nden (German Cartilage Registry) dahil edildi.

Önceki çalışma, PROM’ları modifiye bir objektif klinik diz skoru ile karşılaştırırken; Wegerich ve ark., o muayene sırasında toplanan performans testlerine özellikle odaklandı. Fonksiyonel değerlendirme, fiziksel kapasitenin birkaç alanını kapsadı. İzometrik diz ekstansör ve fleksör kuvvetleri, el dinamometresi kullanılarak 90° diz fleksiyonda ölçüldü. Hastalar ayrıca Uzaklığa Tek Bacak Sıçrama (Single-Leg Hop for Distance), Zamanlı 6 Metrelik Sıçrama (Timed 6-Meter Hop), Timed Up and Go, 30 saniyelik Otur- Kalk ve Zamanlı Tek Bacak Ayakta Duruş testini tamamladı. Tek taraflı testler, hem opere edilen hem de karşı taraf ekstremite üzerinde yapıldı.

Yazarların çoğu tek taraflı sonuçlar için, ameliyat edilen uzvun performansını karşı tarafdaki uzvun performansına bölerek bir Uzuv Simetri İndeksi (LSI) hesaplamış. Bu nedenle LSI’nin 1’in altında olması, ameliyat edilen uzvun performansının daha zayıf olduğunu gösteriyordu.

Hasta tarafından bildirilen sonuçlar yine de subjektif IKDC ve KOOS idi. Subjektif IKDC, fonksiyonel muayene ile aynı gün tamamlandı. KOOS skorları Alman Kıkırdak Kaydı’ndan alındı; her hasta için en yakın zamanda mevcut olan en güncel skor kullanıldı.

Ana analiz, daha iyi PROM puanlarının daha iyi fonksiyonel performansla ilişkili olup olmadığını inceledi. Veriler normal dağılıma uymadığı için, yazarlar bu ilişkileri nicelleştirmek adına Spearman sıra korelasyonlarını kullandı.

Sonuçlar

Standartlaştırılmış yüz yüze takip muayenesine toplam 52 hasta geri döndü. Ameliyat anındaki ortalama yaş 39,2 yıldı ve örneklemde ortalama takip süresi 66,8 aydı.

PROM’lar

En son KOOS değerlendirmesi ile klinik muayene arasında 28,7±19,4 ay vardı (aralık 3–85). Takipte ortalama subjektif IKDC skoru 74,6±15,6 idi. Ortalama KOOS alt ölçek skorları; Ağrı için 79,1±14,6, Semptomlar için 75,5±15,7, Günlük Yaşam Aktiviteleri için 85,7±13,1, Spor için 59,2±26,1 ve Yaşam Kalitesi için 55,5±19,1 idi.

Fonksiyonel performans testi sonuçları

Ortalama Timed Up and Go (TUG) süresi 7,9 ± 1,1 saniye idi ve hastalar 30 saniyelik Sit-to-Stand sırasında ortalama 13,3 ± 3,0 tekrar tamamladı. Tek bacak duruşu (single-leg stance) büyük ölçüde simetrikti; ortalama LSI 1,00 ± 0,40 idi ancak hastaların %70’inden fazlası her iki tarafta da 60 saniyelik test tavanına ulaştı.

Ameliyat edilen tarafta izometrik kuvvet azaldı. Ortalama diz ekstansiyon kuvveti, ameliyatlı uzuvda 252,7 ± 77,4 N iken karşı taraf uzuvda 279,5 ± 63,3 N idi; bunun sonucunda ortalama LSI 0,90 ± 0,21 olarak bulundu. Diz fleksiyon kuvvetinde daha küçük bir asimetri görüldü: ameliyatlı tarafta 199,2 ± 68,3 N, karşı tarafta 214,3 ± 61,2 N ve LSI 0,94 ± 0,24 idi.

En büyük fonksiyonel asimetri, Mesafe için Tek Bacak Sıçrama testinde görüldü. Hastalar ortalama olarak opere edilen tarafta 51,8 ± 39,4 cm; karşı taraf tarafta ise 65,4 ± 39,8 cm sıçradı. Ortalama LSI değeri 0,79 ± 0,52 idi. İki hasta testi uygulayamadı ve bu analizden çıkarıldı. Timed 6-Meter Hop (6 metrelik zamanlı sıçrama) için, testi iki tarafta da tamamlayabilen kişiler opere edilen tarafta 4,6 ± 1,3 saniye; karşı tarafta ise 4,2 ± 1,1 saniye gerektirdi. Kohortun 11’i (%21,2) opere edilen tarafta Timed 6-Meter Hop’u tamamlayamadı.

PROM’lar ile fonksiyonel performans arasındaki ilişkiler

Yazarlar, PROM’lar ile fonksiyonel performans testleri arasındaki ilişkiyi incelediklerinde; tek taraflı hop testleri için en güçlü ve en tutarlı bağlantılar bulunmuş. Uzaklık için Tek Bacak Hop testi (Single-Leg Hop for Distance), subjektif IKDC ile güçlü şekilde ilişkili çıktı (ρ = 0.540, p < 0.001) ve KOOS Semptomlar ile de güçlü korelasyon gösterdi (ρ = 0.546, p < 0.001). Orta düzey korelasyonlar; KOOS Ağrı (ρ = 0.347), ADL (ρ = 0.333), Spor (ρ = 0.416) ve Yaşam Kalitesi (ρ = 0.437) ile bulundu. Genel olarak, daha iyi hop simetrisi daha iyi diz fonksiyonu ile (hastanın bildirdiği sonuçlara göre) ilişkiliydi.

6 metrelik Zamanlı Sıçrama da benzer bir desen gösterdi. Daha zayıf performans kategorileri, daha düşük öznel IKDC skorlarıyla güçlü şekilde ilişkiliydi (ρ = -0.503, p < 0.001) ve daha düşük KOOS Spor skorlarıyla (ρ = -0.500, p < 0.001). Orta düzeyde negatif korelasyonlar ayrıca KOOS Belirtiler (ρ = -0.426), ADL (ρ = -0.346), Ağrı (ρ = -0.323) ve Yaşam Kalitesi (ρ = -0.343) ile de bulundu. Negatif katsayılar, kategorilerin puanlanma şeklini yansıtıyor: daha yüksek kategoriler, daha kötü fonksiyonel performansa işaret ediyor.

Kuvvet için diz ekstansiyon simetrisinin, subjektif IKDC ile orta düzeyde bir ilişki gösterdiği bulundu (ρ = 0.416, p = 0.002) ve KOOS Sport ile benzer şekilde orta düzeyde ilişki vardı (ρ = 0.363, p = 0.020). Ancak diz fleksiyon simetrisi, herhangi bir PROM ile anlamlı bir korelasyon göstermedi.

Daha düşük talep düzeyine sahip testler, PROM’larla çok daha zayıf ilişkiler gösterdi. Timed Up and Go (TUG) ve Timed Single-Leg Stance’in (tek bacak duruşu) hiçbir PROM ile anlamlı bir korelasyonu yoktu. Otuz saniyelik Sit-to-Stand (30 sn SS-TS) yalnızca KOOS ADL ile tek bir anlamlı ilişki gösterdi (ρ = 0.350, p = 0.021).

Sorular ve düşünceler

Aynı kohortla ilgili daha önce yapılmış bir çalışmada Heinz ve ark. (2025), PROM’lar ile IKDC Diz Kıkırdak Muayenesi formundan elde edilen klinisyen değerlendirmeli bir skor arasında orta düzeyde korelasyonlar buldu. Bu durum skoru; efüzyon, eklem hareket açıklığı ve ligaman stabilitesi testlerinden elde edilen gözlemler tarafından belirgin şekilde yönlendiriliyordu. Bu faydalı, ancak bizim mesleğimiz açısından hastanın gerçekten kuvvet üretebildiğini, sıçrama (hop) yapabildiğini ya da tek taraflı yüklenmeyi tolere edip edemediğini doğrudan yanıtlamıyor.

Bu takip çalışması, kullandığımız ve iyi anladığımız fonksiyonel testleri değerlendirdiği için mesleğimiz açısından bir köprü niteliğinde. En çok öne çıkan bulgu şuydu: tek taraflı zıplama ve diz ekstansiyon kuvveti gibi daha zorlayıcı testler, PROM’larla daha iyi ilişki gösteriyordu. Bu, dizde efüzyon ya da hareket açıklığı (ROM) kısıtlılığı gibi eksikliklerden türetilen bir skorun, kişinin fonksiyonuyla sadece orta düzeyde ilişkili olup olmadığını bilmekten çok daha anlamlı. Dolayısıyla, endişe verici bir PROM skoru bizi fiziksel kapasiteye daha yakından bakmaya yönlendirebilir. Bu çalışmada PROM’larla en güçlü ilişkiler; kuadriseps kuvveti ve zorlayıcı tek taraflı hop testleri için görülmüştür. Bu da, diz fonksiyonu algısı hâlâ bozuksa, bunların faydalı birer takip değerlendirmesi olabileceğini düşündürür. Yine de, iyi bir PROM’un mutlaka fonksiyonel test yapmayı durdurması gerekmiyor; çünkü korelasyonlar sadece orta düzeydedir. Bir kişi, performansında kalıcı (rezidüel) açıklar olmasına rağmen kendini iyi yapıyor şeklinde bildirebilir.

Bir PROM, hastanın diz eklem kıkırdağı onarımına yönelik rehabilitasyon durumunu doğru bir şekilde yansıttığına güvenebilir miyim? Tam olarak değil; en güçlü korelasyonlar yalnızca orta–güçlü düzeydeydi. Yazarlar 0,50’nin üzerindeki korelasyonları güçlü olarak sınıflandırsa da, en iyi performans gösteren eşleşmeler bile kusursuz olmaktan çok uzaktı. Bu da PROM’ların ve performans testlerinin hâlâ farklı ölçümler olduğunu destekliyor. Yani bir PROM, hastanın iyileşmesini nasıl yaşadığını anlamaya yardımcı olabilir; ancak bu, iyileşme durumunun genelini güvenilir biçimde yansıtmıyor. PROM’un yanıtlayabildiği soru daha çok dizin kişiyi nasıl etkilediğiyle ilgilidir; dizin fonksiyonel olarak neye ne kadar dayanabildiği ve ne yapabildiğiyle değil.

Hastaların ve klinisyenlerin “kıkırdak aşırı yüklere karşı hassas ve kolay zarar gören” bir doku olduğu yanılgısıyla nasıl başa çıkıyoruz? Öncelikle bu çalışma, debridman, ACT, subkondral kemik rekonstrüksiyonu ile ACT, OCT, kemik iliği stimülasyonu gibi farklı kıkırdak prosedürleri uygulanmış hastaları bir araya getirip, tüm kohort boyunca PROM’lar ile performans arasındaki ilişkiyi analiz etti. Yazarlar, bu prosedürlerin farklı endikasyonları, rehabilitasyon basamakları ve uzun dönem sonuçları olduğunu kabul ediyor; bu yüzden prosedüre özgü etkiler korelasyonları etkilemiş olabilir. Yine de bu kişilerin büyük bir kısmı, yükleri artırma konusunda temkinli davranacaktır.

Bu çalışma zıplama gibi daha yüksek talepli görevlerin güvenliğini test etmemiş olsa da, bazı hastalarda ameliyattan birkaç yıl sonra bile yüksek talepli tek taraflı görevlerde ölçülebilir eksikler vardı. Çalışma, bu eksiklerin neden devam ettiğini söyleyemiyor. Azalmış güç, ağrı, kondüsyon düşüşü, aktivite düzeylerinde değişiklik, güven kaybı veya daha yüksek yüklere maruziyetten kaçınma; hepsi potansiyel olarak katkıda bulunabilir. Onarılan kıkırdağa zarar verme korkusu bu nedenle klinik açıdan makul bir ihtimaldir; ancak bu çalışma içinde ölçülmedi. Klinisyen olarak ameliyat sonrası erken dönemde iyileşen dokuyu korumak ile yükten sonsuza kadar kaçınmak arasında fark olduğunu bilmemiz gerekiyor. Kıkırdak onarımından sonra karşılaşılan pratik zorluklardan biri, onarılmış dizin yüksek talepli yüklerden korunması gerektiği inancı olabilir. Bu çalışma zıplamanın güvenliğini ortaya koymuyor; ancak daha üst seviye tek taraflı performansın iyileşmenin önemli bir parçası olduğunu gösteriyor. Hastalar fonksiyonlarının kabul edilebilir olduğunu bildirse bile bu performans bozulmuş şekilde kalabilir. Pratikte bu, zıplamadan uzun vadeli kaçınmanın koruyucu olduğunu varsaymak yerine, etki/impakt kapasitesini değerlendirmeyi ve kademeli olarak yeniden inşa etmeyi destekler. Bu yaklaşım, dizin yüklerden “korunması” fikrinden adım atarak, hedeflenen aktiviteleri tolere edecek kadar dizin kapasitesini inşa etmeye yönelir. Böylece rehabilitasyon kişiselleşir.

İnekçe konuş benimle.

KOOS değerlendirmeleri çoğu zaman fonksiyonel muayeneden çok daha önce toplandığı için, yazarlar duyarlılık analizini yalnızca KOOS skorunun testten sonraki 36 ay içinde kaydedilmiş olduğu hastalarla sınırlandırdı. Böylece geriye 29 hasta kaldı. Bu alt grupta KOOS ile hop testleri arasındaki bazı korelasyonlar daha da güçlendi; özellikle de KOOS Semptomları için. Uzak Mesafe Tek Ayak Sıçraması için KOOS Semptomları ile olan korelasyon ρ = 0.685’e yükseldi. Zamanlı 6 Metre Sıçraması için KOOS Semptomları ile olan korelasyon ρ = -0.625’e yükseldi. Diğer bazı ilişkiler ise istatistiksel anlamlılığını kaybetti; bu durum muhtemelen kısmen örneklemin daha küçük olmasından kaynaklanıyordur. Ancak duyarlılık analizi yine de, verilerin toplandığı zaman ile testin yapıldığı zaman arasında büyük bir boşluk kaldığını gösteriyor. Bazı korelasyon katsayılarının güçlenmesi, gerçekten de uzun zaman gecikmesinin primer analizdeki ilişkileri sulandırmış (zayıflatmış) olabileceğini düşündürüyor. Ama alt grup sadece 29 hastaya düştüğü için istatistiksel kesinlik de azaldı. Bu da, benzer etki büyüklüklerine rağmen bazı ilişkilerin neden artık p < 0.05 eşiğine ulaşamadığını açıklamaya yardımcı oluyor.

Önemlisi, uzun takip süresi çalışmayı ameliyat sonrası erken dönemde spora dönüşü değerlendirmek için uygun kılmıyor. Bunun yerine, kıkırdak onarımından birkaç yıl sonraki dönemde algılanan ve ölçülen fonksiyon arasındaki ilişkiyi yansıtıyor.

Bir diğer sınırlılık, ekstremite simetri indekslerine dayanılmasıdır; bu yaklaşım, karşı taraf ekstremitenin normal fonksiyon için uygun bir referans oluşturduğunu varsayar. Ortalama olarak beş yılı aşan bir sürenin ardından, iki taraflı kondüsyon kaybı veya azalan aktivite, iki ekstremitenin de kapasitesini yitirmiş olabileceği anlamına gelebilir. Bu nedenle hasta simetrik görünebilir; ancak iki ekstremiteden de hiçbiri yeterli mutlak performansı gösteremiyor olabilir. Dolayısıyla, ekstremite simetri indeksinin ameliyat edilen bacağın ne yapabilmesi gerektiğini ölçmek için mükemmel bir yöntem olduğu varsayımı tamamen doğru değildir.

Son olarak, çok sayıda PROM–performans korelasyonu çoklu karşılaştırmalar için düzeltme yapılmadan test edildiğinden, bazı istatistiksel olarak anlamlı bulgular tesadüfen ortaya çıkmış olabilir. Bu durum özellikle p=0,05’in hemen altındaki değerlerde kalan ilişkiler için önemlidir. Sıçrama ve ekstansiyon kuvveti için ilişkinin daha güçlü olduğu genel desen ilgi çekici; ancak tek tek korelasyonlar, kesin sonuçlar yerine keşif amaçlı değerlendirilmelidir.

Eve götüren mesajlar

Genel olarak, kohort düşük talepli fonksiyonel testlerde nispeten iyi performans gösterdi; ancak güç ve tek taraflı sıçrama sırasında yan yana daha belirgin farklar ortaya çıktı. Orta düzey korelasyonlar nedeniyle PROM’lar rehabilitasyon durumuna dair bir pencere olarak faydalı görünüyor; fakat diz kıkırdak onarımından sonra nesnel fonksiyonel testlerin yerine geçecek kadar da doğru değiller. Tüm kıkırdak onarım prosedürleri birlikte analiz edildiği için bu çalışma, PROM–performans ilişkilerinin farklı cerrahi teknikler arasında nasıl değiştiğini bize söyleyemez. Bu nedenle bulgular pratikte, prosedüre özel bir protokolden ziyade daha genel bir değerlendirme yaklaşımı olarak kullanılmalı: hastanın algıladığı iyileşmeyi, fonksiyonel hedefleriyle uyumlu nesnel testlerle birlikte ele alın. Daha ileri seviye rehabilitasyonda, kuadriseps kas gücü ve zorlayıcı tek taraflı hop testleri, daha basit görevler ya da yalnızca PROM’ların gözden kaçırabildiği eksiklikleri ortaya çıkarabilir. Test, işlemi değil hedefi takip etmelidir.

Referans

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Beyond patient perception: PROM’lar, diz kıkırdak onarımını takiben yapılan objektif fonksiyonel testlerle ilişkilidir. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Tem 13;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.