Giriş

Kronik bel ağrısı (KBSA), engelliliğin önde gelen nedenidir ve önemli bir sosyo-ekonomik yükü temsil etmektedir. Kronik bel ağrısı, uzun süredir devam eden ağrı ve sakatlık (3 aydan fazla) olarak tanımlanır. Ağrının anatomik kaynağını belirlemek genellikle zordur ve kronik bel ağrısı biyofiziksel, sosyoekonomik, genetik ve duygusal sıkıntı gibi çok boyutlu özelliklerle ilişkilidir. Kronik bel ağrısının karmaşıklığı göz önünde bulundurulduğunda, tedaviyi hastanın sunumuna göre uyarlamak için kullanılan geleneksel sınıflandırma sistemi, bu patolojinin çok boyutluluğunu değerlendirirken genellikle yetersiz kalmaktadır.

Kronik bel ağrısının çok boyutlu yönüne odaklanan tedavinin bel ağrısı sonuçlarını etkilediği gösterildiğinden, hastaları bel ağrısı sunumuna göre sınıflandıran doğrulanmış bir sistem geliştirilmeye devam etmektedir. PDDM Ağrı ve Engelli Sürücü Modeli (PDDM) Hem fiziksel hem de psikososyal faktörleri bir araya getirerek geleneksel anatomik sistemleri aşan çok boyutlu bir bel ağrısı fenotipleme sınıflandırması sağlar.

Bu boşluğu gidermek için, bu çalışma ilk olarak PDDM'nin ağrı ve sakatlık sonuçları için prognostik değerini araştırmaktadır. İkinci olarak, araştırmacılar CLBP hastaları için PDDM'nin analitik değerini belirlemeyi amaçlamıştır.

Yöntemler

Çalışma tasarımı

Bu çalışmada, sonuçları değerlendirmek ve çok boyutlu bel ağrısı fenotipleme sınıflandırma sisteminin prognostik değerini belirlemek için araştırmacıların önceden tanımlanmış bir müdahale protokolü olmaksızın tek bir hastaneden alınan hasta verilerini geriye dönük olarak değerlendirdiği retrospektif, tek merkezli bir kohort tasarımı kullanılmıştır.

Nüfus

Tüm katılımcılar, kronik spesifik olmayan bel ağrısı (CLBP) için multidisipliner bir rehabilitasyon programından alınmıştır:

1. Programın en az 3 haftasını tamamlamış
2. Tüm program giriş koşullarını karşılamıştır:
   • Kronik non-spesifik bel ağrısı olan
   • CLBP nedeniyle iş güçlüğü yaşamış (son bir yıl içinde ≥1 ay işe gitmemiş veya şu anda hastalık izninde)
   • İşe dönmek için ifade edilen motivasyon

Programa Genel Bakış

Bu 4 haftalık yoğun rehabilitasyon programı, hastaların haftada 5 gün, günlük 6 saatlik seanslara katılmasını gerektirmiştir. Fizyoterapistler, Hekimler, Mesleki Terapistler, Psikologlar ve diğer uzmanlardan oluşan uzman bir sağlık ekibi, üç çekirdek bileşenden oluşan kapsamlı bir müdahale sunmuştur: fiziksel rehabilitasyon (germe, güçlendirme, kardiyo eğitimi ve su terapisi), ağrı eğitimi (omurga patofizyolojisi, ağrı mekanizmaları ve ergonomiyi kapsayan) ve sağlıklı yaşam atölyeleri (Yoga, Qi-Gong ve gevşeme teknikleri). Hastalar 4-6 kişilik küçük gruplara katılmış ve isteğe bağlı olarak bireysel danışmanlık hizmeti (beslenme uzmanı, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı) alabilmişlerdir. Bu çalışmada hastalara korkulan hareketlere kademeli maruz kalma, aktivite kaydı veya ayna terapisi gibi özel terapiler sağlanmadığını belirtmek önemlidir.

Değerlendirme Protokolü

Program, klinik muayeneler, fiziksel testler ve işle ilgili stresi (Karasek), ruh sağlığını (Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği), fonksiyonel kısıtlamaları (Oswestry Engelli İndeksi) ve ağrı ile ilgili inançları (Korku-Kaçınma İnançları Anketi, Ağrı Felaketleştirme Ölçeği). Hastalar programdan 1, 3 ve 6 ay sonra fiziksel aktiviteyi sürdürme ve işe yeniden entegrasyon konusunda teşvik edilerek yapılandırılmış takip almıştır.

Veri Toplama Protokolü

Çalışmada, PDDM çerçevesi kullanılarak kapsamlı biyopsikososyal profilleme ile birlikte temel sosyodemografik bilgiler (yaş, cinsiyet, ağrı süresi ve işe devamsızlık) toplanmıştır. İki sağlık uzmanı (bir Hekim ve Fizyoterapist), hastaları PDDM alanlarına (O, A veya B) kategorize etmek için çok boyutlu Bel Ağrısı Fenotipleme Sınıflandırmasını bağımsız olarak uygulamış, gerektiğinde fikir birliği toplantıları ve üçüncü taraf hakemliği yoluyla tutarsızlıkları çözmüştür. Değerlendiriciler arası güvenilirlik tipik vakalar için orta ile iyi arasında değişirken, atipik sunumlar için daha değişken olmuştur. Sınıflandırmanın geçerliliğini tehlikeye atabilecek hiçbir hazırlık eğitimi vakası yürütülmemiştir.

Sonuç Ölçütleri

Ölçülen sonuçlar arasında başlangıçta (T0) ve program sonunda (T4) algılanan fonksiyon (ODI) ve ağrı yoğunluğu (VAS, 0-100) yer almıştır. İş durumu, hastaların ek bakım için geri dönmeleri halinde planlanan 1/3/6 aylık kontrol noktalarının ötesine geçen mevcut son takibe kadar izlenmiştir.

İstatistiksel analiz, Talk nerdy to me bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Sonuçlar

Multidisipliner rehabilitasyon programına kayıtlı 322 hastadan 317'si analize dahil edilmiştir. Ortalama yaş 41 olup, %54'ü kadındır. Hastalar ortalama 40 ay boyunca kronik bel ağrısı çekmiş ve yaklaşık 14 ay boyunca işten uzak kalmışlardır. Başlangıçtaki engellilik (ODI) 41/100 olup ciddi engelliliğe işaret etmektedir. Temel klinik profiller şunları içermektedir: 37'si nociception sınıflandırmalarına uymayan, %36'sı merkezi duyarlılaşma belirtileri gösteren, %33'ü fiziksel veya zihinsel komorbiditeleri olan, %58'i uyumsuz bilişsel-duygusal faktörleri olan ve %44'ü iş veya sosyal zorlukları olan hastalar. Program, engelli bireylerde önemli azalmalarla sonuçlanmıştır (ortalama değişim: 7.2) ve ağrı yoğunluğunda (ortalama değişim: 9.8).

Birincil Amaç: PDDM'nin Prognostik Değeri

Ana çok değişkenli analizde, uyumsuz ağrı davranışına karşılık gelen bilişsel-duygusal alanın B kategorisinde sınıflandırılan hastalar, O kategorisindekilere kıyasla engellilikte önemli ölçüde daha az iyileşme göstermiştir (tahmini fark: -%7,8).

Buna karşılık, diğer alanlardaki sınıflandırmalar - nosiseptif, sinir sistemi disfonksiyonu, komorbidite ve bağlamsal - program süresince engellilikteki değişiklikleri önemli ölçüde etkilememiştir (bkz. Tablo 3). Yalnızca tam vakaların kullanıldığı ayrı bir analizde de herhangi bir alan sınıflandırması ile zaman içindeki engellilik değişimi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

İki değişkenli analizde de aynı eğilim gözlenmiştir: bilişsel-duygusal alanın B kategorisindeki hastalar, O kategorisindekilere kıyasla engellilikte daha az azalma göstermiştir. Diğer alanlardaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Şekil 1'de farklı kategorilerde programın başlangıcındaki (T0) ve sonundaki (T4) ODI skorları gösterilmektedir.

İkincil Sonuçlar

Ağrı yoğunluğu için, nosiseptif alanın O kategorisindeki hastalar ağrıda daha büyük bir azalma yaşarken (-%53,8), çevresel alanın A kategorisindekiler ağrı yoğunluğunda hafif bir artış göstermiştir (+%16,8). Diğer hiçbir alan sınıflandırması ağrı yoğunluğundaki değişikliklerle anlamlı şekilde ilişkili bulunmamıştır (Tablo 4).

Son olarak, lojistik regresyon analizi, işe dönüş sonuçlarının nihai takipte çok boyutlu bel ağrısı fenotipleme modelinin herhangi bir alanıyla önemli ölçüde ilişkili olmadığını ortaya koymuştur.

İkincil Amaç: PDDM'nin Analitik Değeri

Programın başlangıcında (T0'da ODI, 100 puanlık bir ölçekte), başlangıçtaki engellilik seviyeleri PDDM alan sınıflandırmalarına göre değişmiştir:

• Nociception alanında, O kategorisindeki hastalar diğerlerine kıyasla önemli ölçüde daha düşük başlangıç engelliliğine sahipti (Ortalama fark: -14,4 puan)
• Sinir Sistemi disfonksiyon alanında, A veya B kategorisinde olmak daha yüksek başlangıç engelli ile ilişkilendirilmiştir:
  • Kategori A: +5,9 puan
  • Kategori B: +7.0 puan
• Bilişsel-duygusal alanda, A veya B kategorisindeki hastalar da daha yüksek başlangıç engelliliği göstermiştir:
  • Kategori A: +5.0 puan
  • Kategori B: +9,2 puan
• Buna karşılık, komorbidite ve bağlamsal alanlardaki sınıflandırmalar başlangıçtaki engellilik düzeyleriyle anlamlı şekilde ilişkili değildir.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma, Kevin Spratt tarafından önerilen hasta bakımı için ADTO modeli merceğinden analiz edilebilir. Bu çerçeve, dört temel adımı içeren yapılandırılmış ve titiz bir klinik muhakeme sürecinin ana hatlarını çizmektedir:

• A - Değerlendirme: Klinisyen hastanın semptomları, sağlık durumu, tıbbi geçmişi ve beklentileri hakkında kapsamlı bilgi toplar.
• D - Teşhis: Değerlendirmeye dayanarak, klinisyen yapılandırılmış bir tanı yaklaşımı kullanarak hastanın durumunu tanımlar.
• T - Tedavi: Tedavi kararları teşhis ve değerlendirme bulgularına göre verilir.
• O - Sonuçlar: Tedavinin etkinliğini değerlendirmek ve gerektiğinde stratejileri ayarlamak için hasta sonuçları izlenir ve yeniden değerlendirilir.

Bu çalışmada, çok boyutlu bel ağrısı fenotipleme modelinin Değerlendirme bileşeni, ağrı ve engelli olma riskine katkıda bulunan faktörlerin belirlenmesini içermektedir. Yazarlar, geçerliliği kanıtlanmış anketler kullanarak PDDM'nin beş alanını (nosiseptif, sinir sistemi disfonksiyonu, komorbiditeler, bilişsel-duygusal ve bağlamsal faktörler) değerlendirmiştir. Bunlar arasında Karasek anketi (psikososyal risk), Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD), Ağrı Felaketleştirme Ölçeği (PCS) ve Korku-Kaçınma İnançları Anketi (FABQ) yer almaktadır. Bu araçlar bilişsel-duygusal, bağlamsal ve komorbidite alanları için değerli nicel veriler sağlarken, nociception ve sinir sistemi disfonksiyon alanları için sınırlı içgörü sunmaktadır. Ayrıca, bu son alanlar için nicel değerlendirmelerin veya ileri tetkiklerin bulunmaması, değerlendirmelerin güvenilirliğini ve tutarlılığını sınırlamaktadır.

Teşhis adımıyla ilgili olarak, PDDM modelinin önemli bir sınırlaması, hastaları beş alan içinde sınıflandırmak için nicel eşiklerin olmamasıdır ve bu da bir sınıflandırma aracı olarak güvenilirliğini tehlikeye atmaktadır. Nociception alanında, çalışma Tedaviye Dayalı Sınıflandırma (TBC) sistemine dayanmaktadır. Bununla birlikte, çalışmalar TBC için orta düzeyde güvenilirlik göstermiş olup, kategori uyumu 66% için 81%. Bu değişkenlik, bel ağrısının biyopsikososyal sınıflandırmasının tanısal tutarlılığını ve buna bağlı olarak buna dayalı tedavilerin uygunluğunu sorgulamaktadır.

Buna karşılık, Mekanik Teşhis ve Tedavi (MDT) sistemi, eğitimli klinisyenler arasında orta ila iyi düzeyde güvenilirlik gösterirken, resmi MDT eğitimi almayanlar arasında önemli ölçüde daha düşük güvenilirlik göstermiştir 1. Bir sınıflandırma aracı güvenilir değilse veya tutarsız bir şekilde uygulanıyorsa, sonuçta ortaya çıkan tedavi stratejileri doğal olarak yanlıdır. Bu durum hasta ilerlemesinin yorumlanmasını zorlaştırmaktadır: İyileşmeler tedavi etkinliğine mi, bağlamsal faktörlere mi, plasebo etkilerine mi yoksa sadece doğal iyileşmeye mi bağlıdır?

Bu belirsizlik, çalışmanın nosiseptif ve sinir sistemi disfonksiyonu alanlarında kategorize edilen hastalarda neden önemli bir iyileşme gözlemlemediğini açıklayabilir. Ayrıca, bu çalışmada merkezi duyarlılaşma doğrudan değerlendirilmemiştir, bu da aşağıdaki gibi gelişmiş tedavilerle ele alma fırsatını sınırlamaktadır kademeli motor imgeleme. Tedavi protokolü, haftada beş gün, günde altı saat süren yoğunlukta seanslar içerdiğinden genelleştirilmesi zordur. Bununla birlikte, hasta merkezli tedavi, bireyselleştirilmiş bakım ve özel müdahale eksikliği etkinliğini sınırlamış olabilir. PDDM (Ağrı ve Engellilik Etkenleri Modeli), hastaların ağrı ve engellilik durumlarına biyopsikososyal açıdan katkıda bulunan etkenleri belirlemek için değerli bir araç olduğundan, hedeflenen müdahalelere rehberlik etmelidir. Önceki Physiotutors incelemeleri 2, 3. kronik nonspesifik bel ağrısı olan hastalarda ağrı ve sakatlığı azaltmada Bilişsel Fonksiyonel Terapinin (BFT) etkinliğini göstermiştir.

Sonuçlar açısından, çalışma yalnızca engellilik (ODI), ağrı seviyeleri ve işe dönüş durumunu yeniden değerlendirmiştir. Psikolojik sıkıntı ve korkudan kaçınma davranışı (Karasek, HADS, PCS ve FABQ ile ölçülen) gibi hasta tarafından bildirilen diğer önemli sonuçlar müdahale sonrasında yeniden değerlendirilmemiştir. Bu eksiklik, bu psikososyal ve duygusal alanların iyileşip iyileşmediğini ve iyileştiyse ağrı ve sakatlık sonuçlarını etkileyip etkilemediğini belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Tersine, kalıcı psikolojik veya bağlamsal faktörlerin iyileşmeyi sınırlayıp sınırlamadığı belirsizliğini korumaktadır.

Tüm alanların yeniden değerlendirilmesi daha bireyselleştirilmiş içgörüler sağlayabilirdi. Örneğin, bir hasta başlangıçta HADS'de yüksek düzeyde duygusal sıkıntı gösterdiyse ve uygun psikososyal müdahale aldıysa, depresyon veya anksiyete düzeyinde niceliksel bir azalma gözlemlenebilir. Bu durum ağrı veya fonksiyonda iyileşme ile korelasyon göstermezse, klinisyenler klinik muhakemelerini yeniden gözden geçirebilir ve yeni hipotezler oluşturabilir, potansiyel olarak tedavi planını uyarlayabilirler.

İnekçe konuş benimle.

Tanımlayıcı Analiz

Araştırmacılar çalışma örneklemini özetlemek için tanımlayıcı istatistikler kullanmıştır. Kantitatif değişkenler (yaş veya engellilik puanları gibi) için ortalama ve standart sapma raporlanırken kategorik değişkenler (cinsiyet veya YGBM alanlarındaki sınıflandırma gibi) yüzde olarak ifade edilmiştir.

Zaman içindeki değişiklikleri değerlendirmek için, programın başlangıcından sonuna kadar engellilikteki ortalama değişikliği ve ağrı yoğunluğundaki ortalama değişikliği hesapladılar. Bu değişiklikler, keşif amaçlı eşleştirilmiş Student t-testleri kullanılarak test edilmiştir.

Birincil Amaç - Ana Analiz

PDDM tabanlı çok boyutlu bel ağrısı fenotiplemesinin engellilik değişikliklerini öngörüp öngöremeyeceğini değerlendirmek için araştırmacılar çok değişkenli doğrusal regresyon analizi gerçekleştirmiştir. Sonuç, T0 ve T4 arasında engellilikteki yüzde değişimdir. Açıklayıcı değişkenler olarak, PDDM modelinin beş alanını içermiş ve her bir alan üç seviyeden oluşan kategorik bir değişken olarak kodlanmıştır:

• O: alanla ilgili sorunların olmaması
• A: orta düzeyde varlık
• B: güçlü varlık

 Her bir PDDM alanının kategorilerinin engellilikteki yüzde değişimle nasıl ilişkili olduğunu araştırmak için çoklu doğrusal regresyon modeli kullanmışlardır. Bu, diğerlerinin etkisini ayarlarken her bir alanın bireysel katkısını değerlendirmelerini sağlamıştır.

PDDM çerçevesi ağrı ve engellilikle ilgili tüm ilgili biyopsikososyal faktörleri entegre etmeyi amaçladığından, hiçbir ek ortak değişken (yaş veya cinsiyet gibi) dahil edilmemiştir.

İkincil ve Keşifsel Analizler

Birincil analizi tamamlamak için, her bir PDDM alanı ile engellilikteki yüzde değişim arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere iki değişkenli karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu karşılaştırmalar, engelli sonuçlarının her bir alandaki üç seviye (O, A, B) arasında nasıl farklılık gösterdiğine dair ön, düzeltilmemiş bir görünüm sunmayı amaçlamıştır. Verilerin dağılımına bağlı olarak Student's t-testleri veya Wilcoxon rank-sum testleri kullanılmıştır.

Araştırmacılar, çok boyutlu bel ağrısı fenotipleme alanlarının klinik olarak ilgili ek sonuçlar için prognostik değerini incelemek üzere tamamlayıcı çok değişkenli analizler gerçekleştirmiştir:

• PDDM alan sınıflandırmalarının program süresince ağrı yoğunluğundaki (VAS) yüzde değişimi öngörüp öngörmediğini değerlendirmek için atanan veriler üzerinde çoklu doğrusal regresyon gerçekleştirilmiştir.
• PDDM sınıflandırmalarının nihai takipte işe dönüş durumu (evet/hayır) ile ilişkili olup olmadığını incelemek için tüm vakalar üzerinde çoklu lojistik regresyon gerçekleştirilmiştir.

Bu keşif analizleri, PDDM çerçevesinin ağrının azalmasını ve işe dönüşü öngörme potansiyelini değerlendirerek, engelli sonuçlarının ötesinde prognostik içgörü sağlayıp sağlayamayacağını belirlemeyi amaçlamıştır.

Eksik Verilerin Ele Alınması

Kayıp verilerin rastgele kayıp (MAR) olduğunu varsaymışlar ve bunları gidermek için istatistiksel imputasyon kullanmışlardır.

• Kategorik değişkenler orantılı odds modeli kullanılarak impute edilmiştir.
• Sürekli değişkenler tahmini ortalama eşleştirme kullanılarak atandı.

Bulgularının güvenilirliğini test etmek için, yalnızca birincil analiz için tam vakaları kullanarak bir hassasiyet analizi de gerçekleştirmişlerdir. Ana ve hassasiyet analizleri arasındaki tutarlılık, eksik verilerin sonuçları önemli ölçüde etkilemediğini göstermiştir.

Model Özgüllükleri

Tüm çok değişkenli regresyon modellerinde, referans grup olarak olağan kategori O yerine nosiseptif alanın A kategorisini seçmişlerdir. Bu seçim, programa dahil edilen tüm hastaların bel ağrısına sahip olması ve A kategorisinin klinik olarak en temsili grup olması gerçeğine dayanmaktadır. Bununla birlikte, O kategorisine giren (yani nociception girdisi olmayan) birkaç hasta da analize dahil edilmiştir.

Kalan PDDM alanları için, her bir alanda ilgili özelliklerin yokluğunu temsil eden O kategorisini referans seviyesi olarak kullanmışlardır.

Eve götürülecek mesajlar

PDDM Sınıflandırmasından Prognostik Öngörüler:

• Uyumsuz davranışlar (Bilişsel-Duygusal Alan B) daha kötü uzun vadeli engellilik sonuçlarını öngörmektedir.
• Başlangıçtaki engelli düzeyleri alt tipe göre değişmektedir:
  • Nosiseptif ağrının olmaması daha düşük başlangıç engelliliği ile ilişkiliydi.
  • Sinir sistemi disfonksiyonu ve bilişsel-duygusal sorunlar daha yüksek başlangıç engelliliği ile ilişkiliydi.
  • Komorbiditeler başlangıçtaki engelliliğin artmasıyla bağlantılı değildir.

Değerlendirme ve Tedavi Öncelikleri:

• Titizlikle tarayın: Bilişsel-duygusal etmenleri (örn. korku-kaçınma, felaketleştirme) erkenden belirlemek için geçerli araçlar kullanın ve bunları boyunaizleyin.
• İşbirliği içinde teşhis koyun: Alt tipleri (örn. nosiseptif ve nöropatik) hasta tarafından bildirilen semptomlarla hizalayın ve
• Dinamik olarak tedavi edin: Müdahaleleri baskın etmenlere göre uyarlayın (örn. uyumsuz davranışlar için kademeli maruziyet), ardından alt tip sınıflandırmasını doğrulamak için yeniden değerlendirin.

Uygulamada Ele Alınacak Çalışma Sınırlamaları:

• Tedavi sırasındapsikososyal faktörleri yeniden değerlendirin (sadece başlangıçta değil).
• Her bir PDDM alt tipinde neyin işe yaradığını netleştirmek için Tedavi protokollerini sistematik olarak belgeleyin.

PDDM hakkında daha fazla bilgi edinmek ister misiniz? Dinlemek için Physiotutors'un podcast tartışması Çalışmanın ortak yazarlarından Yannick Tousignant-Laflamme ile.

Referans

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Ağrı ve engelli faktörleri yönetim modeli kullanılarak kronik bel ağrısı olan hastaların biyopsikososyal fenotiplendirilmesi: Retrospektif bir kohort çalışması. J Back Kas-iskelet Sistemi Rehabil. 2025 Temmuz 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub baskı öncesinde. PMID: 40660851.