Giriş

İnme, kardiyorespiratuar zindelikte önemli düşüşlere yol açarak fonksiyonel kapasiteyi azaltır. İnme sonrası hastalar, uyanık oldukları saatlerin %78'ini hareketsiz geçirmekte, bu da önerilen fiziksel aktivite seviyelerinin çok üzerine çıkmakta ve kardiyovasküler ve metabolik hastalık risklerini artırmaktadır. Bu soruna ek olarak, ortaya çıkan kanıtlar, vasküler yeniden şekillenme nedeniyle paretik uzuvda bozulmuş perfüzyon da dahil olmak üzere inme sonrası uyumsuz vasküler değişiklikleri ortaya koymaktadır.

Akut ortamlardaki mevcut fizik tedavi müdahaleleri, motor iyileşme için gerekli olan nöroplastisiteye öncelik vermektedir. Bununla birlikte, kardiyorespiratuar zindeliğin hedeflenmesi, hastaların günlük aktivitelere katılma kabiliyetini artırmak ve uzun vadeli vasküler komplikasyonları azaltmak için eşit derecede önemlidir.

Bu çalışmanın amacı, paretik olan ve olmayan üst ekstremiteler arasında arteriyel ve intramüsküler kan akışını karşılaştırarak inme sonrası vasküler değişiklikleri araştırmaktır. Ayrıca, bu vasküler parametreler ile inmeye bağlı bozulmanın klinik değerlendirmeleri arasındaki ilişkiyi inceleyeceğiz.

Yöntem

Çalışmaya 64 kronik inme hastası (inme sonrası >6 ay) ve 64 eşleştirilmiş kontrol dahil edilmiştir. Katılımcılar, test için yeterli dirsek hareketliliğine (60° fleksiyon) ve bilişe (Kısaltılmış Mental Test ≥6) sahip, toplum içinde yaşayan yetişkinlerdir (≥18 yaş). Diğer nörolojik rahatsızlıkları, testi sınırlayan ciddi kontraktürleri veya katılım için ciddi kontrendikasyonları olan bireyler hariç tutulmuştur. İnme öyküsü olmayan kontroller de aynı kriterleri karşılamıştır.

Fugl-Meyer Değerlendirmesi (FMA) üst ekstremite motor bozukluğunu ölçmüştür (skorlar 0-66, daha yüksek=daha kötü). Spastisite, biseps tendon refleksi (0-4), pasif gerilmeye direnç (0-8) ve el bileği klonusunu (1-4) birleştiren Kompozit Spastisite İndeksi (CSI; 0-16) kullanılarak ölçülmüş ve skorlar 0-9=hafif, 10-12=orta ve 13-16=şiddetli spastisite olarak belirlenmiştir. Motor Aktivite Günlüğü (MAL), Hareket Kalitesi (MAL-QOM) ve Kullanım Miktarı (MAL-AOU) alt ölçekleri (düşük puanlar=daha büyük bozukluk) aracılığıyla gerçek dünyadaki kol kullanımını değerlendirmiştir.

Vasküler değerlendirmeler, bilateral biseps brachii kas içi kan perfüzyonunu ve brakiyal arter hemodinamiğini (çap, akış hacmi) değerlendirmek için bir ultrason sistemi kullanılarak yapılmıştır. Görüntüleme bisepsin distal üçte birine (korakoid çıkıntı ile kübital fossa arasındaki humerus uzunluğunun %66'sı) ve medial brakiyal artere odaklandı. Parametre başına üç ölçüm denemesinin ortalaması alınmıştır.

Kan akış hacmi (Vflow; mL/dak) daha önce tanımlanan anatomik bölgede nabız dalgası Doppler ultrasonu kullanılarak ölçülmüştür. Arteriyel çap (AD; cm) aynı görüntü içindeki endotel sınırlarından belirlendi. Kas içi kan perfüzyonunu değerlendirmek için, belirli bir ilgi alanındaki renkli piksellerin toplam piksellere oranı olarak tanımlanan vaskülarite indeksini (VI) hesaplamak üzere ultrason görüntülemesi kullanılmıştır.

Veri analizi

Örneklem büyüklüğü, önceki vasküler çalışmalara dayalı olarak G*Power (n=64/grup) kullanılarak belirlenmiştir (gruplar arası farklılıklar için Cohen's d=3.4, korelasyonlar için r=0.35). SPSS v28.0 normallik için Shapiro-Wilk/Levene testleri ile verileri analiz etmiştir. Vasküler parametreler iki yönlü tekrarlanan ölçümler ANOVA (ηp2 etki büyüklükleri) ve post- hoc t-testleri (Bonferroni düzeltmeli) kullanılarak karşılaştırılmıştır. Korelasyonlar (Pearson/Spearman) vasküler ölçümler ile klinik değerlendirmeler (FMA, MAL, CSI) arasındaki ilişkileri değerlendirmiştir. Hiyerarşik regresyon, demografik özellikler ve uzuv baskınlığını kontrol ederek vasküler asimetrinin (%SSD) belirleyicilerini tanımlamıştır (kollineer değişkenler için ayrı modeller). Etki büyüklükleri Cohen's d (gruplar arası) ve korelasyon katsayıları (parametrik olmayan testler) olarak raporlanmıştır.

Analitik yöntemleri "Talk nerdy to me" bölümünde daha derinlemesine inceleyeceğiz.

Sonuçlar

Çalışmaya 64 kronik inme mağduru (ortalama yaş 62,4 ± 10,1 yıl, %70 erkek) ve yaş/cinsiyet eşleştirilmiş kontroller dahil edilmiştir. Katılımcılar inme sonrası ortalama 5,7 ± 3,9 yıl geçirmiş olup, ağırlıklı olarak iskemik inme (%64, n=41); %36'sı (n=23) hemorajik inme geçirmiştir. Orta derecede motor bozukluğu (FMA-UE) ile başvurdular: 35.9 ± 18.8), hafif spastisite (CSI: 8.5 ± 2.4) ve minimal fonksiyonel kol kullanımı (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Temel bilişsel yetiler korunmuştur (Kısaltılmış Mental Test ≥6). Kontrol grubunda anlamlı derecede daha az komorbidite ve ilaç kullanımı görülmüştür (P≤.05). Uzuv baskınlığı (28 baskın taraf etkilenmiş vs. 36 nondominant) bozulma şiddetini etkilememiştir. Tam demografik bilgiler için Tablo 1'e bakınız.

Vasküler ultrason ölçümleri:

Analiz, inmeden kurtulanlar ve kontroller arasında vasküler ölçümlerde önemli farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Özellikle, inme katılımcılarının paretik uzuvları, paretik olmayan taraflarına kıyasla azalmış arteriyel çap (AD) ve vaskülarite indeksi (VI) gösterirken, kontroller kan akışında beklenen baskınlık (el becerisi) ile ilişkili varyasyonlar sergilemiştir. İnmeden kurtulanlar, kontrol grubuna kıyasla uzuvlar arasında AD ve VI'da daha fazla asimetri göstermiştir. Ekstremite baskınlığı alt grupları incelendiğinde, her iki grupta da (baskın etkilenen ve baskın olmayan etkilenen) paretik ekstremitelerde azalmış AD görülürken, diğer farklılıklar alt gruba göre değişmiştir - özellikle baskın taraf etkilendiğinde daha belirgin olan kan akışı asimetrisinde. Bu sonuçlar, paretik uzuvlarda baskınlıktan bağımsız olarak devam eden farklı vasküler değişiklikleri vurgulamaktadır.

Çalışma, felçten kurtulanların uzuvlar arasında önemli asimetri gösterdiğini, paretik tarafların paretik olmayan uzuvlara kıyasla daha zayıf güç, daha yüksek duyusal eşikler ve değişen vücut kompozisyonu (yağsız kütlenin azalması, yağın artması) gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu farklılıklar, kontrollerde görülen baskınlığa bağlı normal varyasyonları aşmıştır. Özellikle, baskın olmayan uzvu etkileyen inmeler, baskın taraftaki inmelere kıyasla daha belirgin vücut kompozisyonu değişikliklerine yol açmıştır. Bulgular, inme sonrası uzuv değişikliklerinin, doğal uzuvlar arası varyasyonlardan farklı olan önemli duyusal ve yapısal değişiklikleri içerecek şekilde motor bozulmanın ötesine geçtiğini ortaya koymaktadır.

Çalışmada, inmeden kurtulanlarda vasküler asimetriler (%SSD) ile klinik ölçümler arasında tutarlı ancak mütevazı ilişkiler bulunmuştur. Vasküler parametreler (Vflow, AD, VI) motor bozukluk (FMA) ve fonksiyonel kol kullanımı (MAL) ile zayıf korelasyonlar göstermiştir; bu da vasküler değişiklikler klinik eksikliklerle ilişkili olsa da, diğer faktörlerin bu bozukluklara muhtemelen katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Benzer şekilde, vasküler asimetriler ile doku bileşimi ölçümleri arasındaki korelasyonlar zayıf ile orta arasında değişmekte olup, kan akışı değişiklikleri ile yapısal uzuv değişiklikleri arasında bir miktar bağlantı olduğunu göstermektedir. Bu bulgular toplu olarak, inme sonrası vasküler değişikliklerin, klinik değerlendirme ve rehabilitasyon planlamasında diğer fizyolojik ve fonksiyonel ölçümlerle birlikte dikkate alınması gereken, genel uzuv bozukluğuna önemli, ancak münhasır olmayan bir katkıda bulunduğunu göstermektedir.

Regresyon analizleri, demografik ve klinik faktörler kontrol edildikten sonra vasküler asimetrinin (%SSD) temel belirleyicilerini ortaya koymuştur. Azaltılmış paretik kol kullanımı (MAL- AOU) kan akışı asimetrisini öngörmüş ancak uzuv baskınlığı hesaba katıldıktan sonra anlamlı olmamıştır. Motor bozukluk (FMA) arteriyel çap asimetrisini bağımsız olarak öngörmüş ve varyansın %8'ini açıklamıştır. Vaskülerite indeksi için, hem motor bozukluk hem de duyusal değişiklikler (ağrı basınç eşiği) önemli belirleyicilerdi ve birlikte varyansın yaklaşık %20'sini oluşturuyordu. Bu ilişkiler, uzuv baskınlığı ayarlandıktan sonra bile devam etmiş ve motor ve duyusal eksikliklerin inme sonrası vasküler değişiklikler üzerindeki birleşik etkisini vurgulamıştır.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma, inme sonrası önemli vasküler değişiklikleri ve bunların kronik inmedeki motor bozuklukla ilişkisini tanımlamaktadır, ancak mütevazı korelasyon gücü (ρ = 0.25-0.35) vasküler faktörlerin fonksiyonel eksiklikleri yalnızca kısmen açıkladığını göstermektedir. Ortaya çözülmemiş kritik bir soru çıkmaktadır: İnme sonrası bu vasküler değişiklikler öncelikle indüklenmiş yapısal hasardan mı, kronik ekstremite kullanılmamasından mı yoksa her iki mekanizmadan mı kaynaklanmaktadır?

Önceki araştırmalar inmeye bağlı vasküler disfonksiyonu doğrularken (örneğin, arteriyel elastikiyetin azalması [1]), bu çalışmanın gözlemsel tasarımı aradaki farkı ayırt edememektedir:

1. Yapısal mekanizmalar: İnme sonrası endotel disfonksiyonu veya nörovasküler yeniden şekillenme, karşı
2. Kullanım dışı bırakma mekanizmaları: Azalmış paretik uzuv aktivitesinden kaynaklanan akış aracılı vasküler atrofi.

Özellikle, gruplar arasında biliş, komorbiditeler ve ilaç kullanımındaki başlangıç farklılıkları (Tablo 1) bu ilişkileri karıştırabilir ve nedensel yorumları sınırlayabilir.

Gelecekteki yönelimlerde, nedenselliği belirlemek için girişimsel tasarımlar kullanılmalıdır. Öncesi/sonrası vasküler değerlendirmelerle kısıtlamaya bağlı hareket denemeleri, zorla paretik uzuv kullanımının perfüzyon eksikliklerini tersine çevirip çevirmediğini (bir kullanmama mekanizmasını destekleyerek) veya bozuklukların devam edip etmediğini, geri dönüşü olmayan yapısal hasarı ima edip etmediğini netleştirebilir. Bu tür çalışmalar, vasküler hedefli tedavilerin (örn. kan akışını artırma) geleneksel motor rehabilitasyonu tamamlayıp tamamlamayacağı konusunda bilgi verecektir.

İnekçe konuş benimle.

Araştırmacılar, analitik seçimlerini yönlendirmek için temel istatistiksel varsayımları test ederek işe başladılar. Shapiro-Wilk testini kullanarak, sürekli değişkenlerin normal bir dağılım izleyip izlemediğini değerlendirdiler ve parametrik testlerin (normallik varsayımı) mi yoksa parametrik olmayan alternatiflerin mi uygun olacağını belirlediler. Eş zamanlı olarak, Levene testi gruplar arasında varyans homojenliğini değerlendirerek inme hastaları ve kontroller arasında karşılaştırılabilir değişkenlik sağlamıştır. Bu ön kontroller, sonraki analizlerin doğrulanması için kritik öneme sahipti.

Ekip, değişkenler arasındaki ilişkileri incelerken farklı ilişki türleri arasında ayrım yapmıştır. Monoton bir ilişki - iki değişken arasında doğrusal olması gerekmeyen sürekli artan veya azalan bir eğilim - Spearman'ın ρ değeri kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu durum, veriler normallik varsayımlarını ihlal ettiğinde veya sıralı ölçümleri analiz ederken özellikle önemli hale gelmiştir. Doğrusal örüntüler gösteren normal dağılımlı veriler için Pearson's r, doğrudan doğrusal ilişkilerin gücünü ve yönünü ölçmüştür.

Temel analizde karmaşık grup farklılıklarını değerlendirmek için karma tasarımlı ANOVA kullanılmıştır. Bu yaklaşım eş zamanlı olarak denek içi etkileri (inme hastalarında paretik ve paretik olmayan uzuvların karşılaştırılması), gruplar arası etkileri (inme ve kontrol katılımcıları) ve etkileşim etkilerini (uzuv farklılıklarının grup durumuna göre değişip değişmediği) değerlendirmiştir. ANOVA, gözlemlenen farklılıkların büyüklüğünü ölçmek için etki büyüklüğü hesaplamaları (η2) ile tamamlanmıştır.

Önemli bulgular post-hoc testleri ile daha ayrıntılı olarak incelenmiştir:

• Eşleştirilmiş t-testleri grup içi uzuv farklılıklarını belirlemiştir
• İnme ve kontrol grupları arasındaki asimetri derecesini (%SSD) karşılaştıran bağımsız t-testleri
• Tüm post-hoc testlerinde, yanlış pozitif olasılığını (aile bazında hata oranı) tüm karşılaştırmalarda ≤0,05 ile sınırlamak için Bonferroni düzeltmesi (düzeltilmiş α = 0,017) kullanılmıştır.

Ek analizler şunları içermektedir:

1. Ortak değişkenleri kontrol ederken vasküler asimetrinin belirleyicilerini tanımlamak için hiyerarşik regresyon
2. Uzuv baskınlığına dayalı alt grup analizleri
3. Güvenilirlik testi (ICC) tekrarlanan ultrasonların tutarlılığını değerlendirdi

   vasküler parametreler için ölçümler (Vflow, AD, VI)

Kapsamlı yaklaşım, Tip I hata enflasyonu için uygun kontrolü sağlarken, gözlemlenen etkilerin hem büyüklüğünün hem de klinik uygunluğunun sağlam bir şekilde incelenmesini sağlamıştır.

Eve götürülecek mesajlar

Kronik inmeden kurtulanlar, inme sonrası paretik uzuvlarda ölçülebilir vasküler değişiklikler (azalmış kan akışı, arteriyel çap ve doku perfüzyonu) gösterirler ve bu değişiklikler motor fonksiyonla az da olsa korelasyon gösterir. Bu değişiklikler muhtemelen engelliliğe katkıda bulunurken, kesin nedenleri (inme kaynaklı vasküler hasar vs. kullanım dışı atrofi) belirsizliğini korumaktadır. Klinik olarak, bu vurgulamaktadır:

1. Motor iyileşmenin yanı sıra vasküler sağlığın izlenmesinin değeri ve
2. Hem hareketliliği hem de perfüzyonu hedefleyen kombine rehabilitasyon yaklaşımları için potansiyel (örn. kullanılmama durumuyla mücadele için aktivite temelli tedaviler). Gelecekteki araştırmalar, vasküler müdahalelerin işlevsel kazanımları artırıp artıramayacağını netleştirmelidir.

Değerlendirme:

Vasküler tarama (örn. ultrason), perfüzyon eksiklikleri nedeniyle kötü iyileşme riski taşıyan hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir. Multidisipliner bir yaklaşım (örneğin, vasküler ve motor değerlendirmelerin entegre edilmesi) vasküler değişiklikler ve fonksiyonel bozukluk arasındaki ilişkileri netleştirebilir.

Rehabilitasyon Sonuçları:

Yoğun uzuv kullanımı (örn. Kısıtlamaya Bağlı Hareket Terapisi/CIMT) inme sonrası kullanıma bağlı vasküler değişiklikleri önleyebilir. Sanal gerçeklik , bu adaptasyonları ele almak için değerli bir klinik araç olarak hizmet edebilir.

Hem perfüzyonu (örn. aerobik egzersiz) hem de motor fonksiyonu hedefleyen kombine müdahaleler, paretik uzuvdaki metabolik ve kas adaptasyonlarını sinerjik olarak iyileştirebilir.

Dikkat: Mütevazı korelasyonlar, vasküler faktörlerin çok faktörlü bozukluk bulmacasının bir parçası olduğunu göstermektedir.

Referans

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Motor Impairment and Disuse Are Independent Predictors of Vascular Outcomes Poststroke, Physical Therapy, Volume 105, Issue 3, March 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002