Giriş

Rotator Manşetle İlişkili Omuz Ağrısı (RCRSP), tüm ağrılı kas-iskelet sistemi omuz rahatsızlıklarının %85'ini oluşturur ve fizyoterapi pratiğinde sıklıkla karşılaşılır. İyileşme birkaç ay sürebilir ve insanları ağrı ve kısıtlı hareketler yoluyla etkilediği için günlük yaşamları üzerinde önemli bir etkisi vardır. İyileşme oranları yetersizdir ve altı ay sonra iyileşme bildiren kişilerin yalnızca %60-65'i iyileşmiştir. Egzersiz yaygın olarak önerilen bir tedavi seçeneğidir, ancak durumun doğal geçmişine kıyasla iyileşmeler mütevazı görünmektedir. (Dickinson ve ark. 2019) Bu nedenle, toparlanmayı hızlandırmanın yolları aranmaktadır. İyileşmeyi hızlandırmanın olası bir yolu, RCRSP'ye hareketle mobilizasyonun eklenmesidir. Özellikle RCRSP hareketi etkilediğinden, hareketle birlikte mobilizasyonları eklemenin mantığı, insanların aktif hareketi geliştirmelerine yardımcı olmaktır. Bu çalışmada, aktif bir egzersiz programının üzerine eklenen gerçek ve sahte mobilizasyonlar karşılaştırılmıştır.

Yöntemler

Uygun katılımcılar, 6 haftadan uzun süredir devam eden tek taraflı atravmatik omuz ağrısı olan kişilerdi. Bu kişilerin 18 ila 65 yaşları arasında olması ve bir omuz uzmanı tarafından rotator manşet yaralanması (tendinit veya tendinoz), subakromiyal sıkışma sendromu, subakromiyal ağrı veya bursit tanısıyla sevk edilmiş olması gerekiyordu.

Aşağıdakilerden en az 3'ünde pozitif test test kümesi gerekliydi:

• Hawkins-Kennedy testi
• Neer testi
• Ağrılı ark testi
• Boş/Dolukutu testi
• Dirençli dış rotasyon

Aşağıdaki müdahaleler gerçekleştirilmiştir.

Deney grubundaki katılımcılar, zorlandıkları işlevsel olarak ilgili bir omuz hareketi seçtiler. Fizyoterapistin yardımıyla, hareketle mobilizasyonun uygulanacağı dört eklemden biri (servikal, torasik, skapulotorasik, glenohumeral veya akromiyoklaviküler) seçilmiştir. Konumlandırma ayakta, oturarak veya yatarak olabilir. Değerlendirmelere dayanarak, hastaların ilgili omuz hareketinin aktif aralığını en iyi şekilde geliştiren bir teknik seçilmiştir.

Kontrol grubunda da aynı protokol izlenmiş, ancak hareketle mobilizasyon sahte bir prosedür olarak uygulanmıştır.

Her iki grup da ayakta yapılan omuz egzersizlerine katılmıştır:

• Omuz iç rotasyonu
• Omuz dış rotasyonu
• İleri yumruk
• Kürek
• Skapular retraksiyon
• Dış veya iç rotatorların birlikte kasılması ile omuz elevasyonu
• Germe: ön ve arka omuz gerdirme ve el arkada

Aşağıdaki omuz egzersizleri yatar pozisyonda yapılmıştır:

• Yan yatışta omuz fleksiyonu
• Yan yatışta omuz dış rotasyonu
• Sırtüstü yatarken omuz protraksiyonu

Bu Omuz Ağrısı ve Engellilik İndeksi (SPADI) istirahat, gece ve hareket halinde ağrıyı değerlendiren Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği ile birlikte birincil sonuçtu. Sonuçlar başlangıçta, 5 ve 9 hafta sonra alınmıştır.

Sonuçlar

Yetmiş katılımcı dahil edilmiş ve hareket artı egzersiz ile sahte mobilizasyon kontrol tedavisi ya da hareket artı egzersiz ile gerçek mobilizasyon müdahalesi almak üzere eşit olarak randomize edilmiştir. Ortalama 48 yaşındaydılar ve örneklemin yaklaşık %60'ı kadındı. Ortalama ağrı süreleri 10 aydı.

Birincil sonuç ölçütü SPADI incelendiğinde, 5 haftalık tedavinin ardından gruplar arasında 15 puanlık anlamlı bir farkın müdahale grubu lehine olduğu ortaya çıkmıştır. Her iki grupta da iyileşme görülmüştür ancak RCRSP'de egzersiz artı hareketle mobilizasyon alan müdahale grubu daha büyük bir etkiye sahip olmuştur. Dokuzuncu haftada, SPADI'deki gruplar arası farklar müdahale grubu lehine 9 puan olmuştur.

İstirahat ağrısı beş veya dokuz haftada istatistiksel olarak anlamlı bir farka ulaşmamıştır. İlginç bir şekilde, geceleri ağrı ve hareket halinde ağrı vardı. Gece ağrısı için NRS'de 5 ve 9. haftalarda sırasıyla -2,1 puan ve -1,9 puanlık anlamlı ve klinik olarak anlamlı gruplar arası fark, RCRSP'de egzersiz artı hareketle mobilizasyonun, hareket artı egzersizle sham mobilizasyona kıyasla faydalı bir etkisi olduğunu göstermiştir.

Hareket halinde ağrı için, gruplar arasındaki fark beş haftada istatistiksel olarak anlamlıydı, ancak fark klinik olarak önemli değişiklik eşiğinin altında kaldı.

Sorular ve düşünceler

RCRSP'de egzersiz artı hareketle gerçek mobilizasyon, beş haftada sham mobilizasyon ve egzersize kıyasla önemli ölçüde daha büyük bir faydalı etki yaratmıştır. Gruplar arasındaki bu fark 15 puan olup, minimal klinik önemli farkı (MCID) aşan önemli bir farka işaret etmektedir. Bununla birlikte, güven aralığı -24 ile -7 arasında değişmekte olup, bazı katılımcıların müdahaleden büyük fayda sağladığını, diğerlerinin ise klinik olarak önemli farklılıklar için eşiğe ulaşmadığını ortaya koymaktadır. Dokuzuncu haftada, gruplar arasındaki fark daha düşüktü ve klinik olarak anlamlı bir değişikliğe karşılık gelip gelmediği belirsizdi.

Aynı durum beşinci haftada gece ağrısı için de geçerli olmuştur: gruplar arası fark MCID'yi aşan bir farkla müdahale grubunun lehine olmuştur. Ancak, dokuzuncu haftada bu fark klinik olarak anlamlı değildi. Burada güven aralıkları, bazı kişilerin egzersiz ve hareketle mobilizasyon kombinasyonundan büyük ölçüde fayda sağlarken diğerlerinin hiçbir etki bildirmediğini de göstermektedir.

Hareket halinde ağrı, gruplar arasında -1,5 puanlık bir farkla klinik olarak önemli farklılıklar düzeyine ulaşmamıştır; bu, yaygın olarak kabul edilen -2 puanlık MCID eşiğinin altındadır. Yine, beş ve dokuz haftadaki güven aralıkları, bazı kişilerin uygulanan müdahaleden fayda sağladığını göstermektedir.

Sonuç ölçümleri bazı katılımcılar için önemli farklılıklar ortaya koyduğu için alt grup analizlerinin yapılması önemli olabilir. Egzersiz ile karşılaştırıldığında, RCRSP'de egzersiz ve hareketle mobilizasyon kombinasyonundan kimin fayda sağlayacağını bulmak, bireyselleştirilmiş bakımı iyileştirebilir. Her iki grupta da zaman içinde klinik olarak anlamlı iyileşmeler olduğunu belirtmek önemlidir. Müdahale grubunda, başlangıçtan 9 haftaya kadar 40 puanlık bir iyileşme sağlanırken, kontrol grubunda 31 puanlık bir fark elde edilmiştir. RCRSP durumunun doğal geçmişi gözlemlenen iyileşmelerde rol oynamış olabilir, ancak her iki grup da egzersiz terapisine katıldığından, bu kişiler çalışmaya katılmadan önce ortalama 10 ay boyunca RCRSP'den muzdarip oldukları ve hiçbir iyileşme göstermedikleri için egzersiz terapisine atfedilmesi daha olasıdır. Bu nedenle, hareketle mobilizasyonun beş haftalık kısa vadede egzersiz tedavisinin sağladığı iyileşmeleri hızlandırdığı görülmektedir.

Hareket halinde ağrı her iki grupta da zaman içinde iyileşirken, gruplar arasında gözlenen farklılıklar klinik olarak anlamlı değildi. Müdahale grubunda, başlangıçta ortalama 6 puan olan ağrı dokuz hafta sonunda ortalama 1,5'e düşerken, kontrol grubunda ağrı puanları başlangıçta yarı yarıya (ortalama 6 puan) düşerek dokuz hafta sonunda 3,2'ye gerilemiştir. Bu fark, RCRSP'de egzersize hareketle mobilizasyonun eklenmesinin önemli olabileceğini bir kez daha göstermektedir. Bu durum, aşağıda görüldüğü gibi aktif omuz hareket açıklığındaki iyileşmeye de yansımıştır. Müdahale grubu 5 hafta sonra daha iyi bir hareket açıklığı elde etmiştir.

İnekçe konuş benimle.

Yazarlar, sonuçların klinik açıdan önemine işaret etmektedir. Bu çalışmanın birincil sonuçları SPADI ve Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeğidir. Çoklu karşılaştırmalar için herhangi bir düzeltme yapılmamıştır, bu da sonuçları sınırlandırabilir.

SPADI için, gruplar arasında sırasıyla 5 ve 9. haftalarda 15 ve 9 puanlık anlamlı farklar kaydedilmesine rağmen, 18 puanlık minimum tespit edilebilir değişime (MDC) ulaşılamamıştır (Roy ve ark., 2009 ). SPADI'nin Minimal Klinik Önemli Fark (MCID) değerinin 8 ila 13,2 puan arasında değiştiği bildirilmiştir. (Roy vd., 2009)

MCID ve MDC, bir sonuç ölçümünün duyarlılığının ölçütleridir. Bir sonuç ölçütünün duyarlılığı önemli bir yapıdır çünkü sonuç ölçütünün ölçmek için tasarlandığı şeyi doğru bir şekilde yakalayıp yakalayamayacağını belirler. MCID kavramı, istatistiksel olarak anlamlı farklılıkların eksikliklerini gidermek ve seçenek sunulması halinde müdahalenin tekrarlanması için yeterince anlamlı ve arzu edilir bir fark belirlemek için ortaya çıkmıştır. (Copay vd. 2007) SPADI'nin Minimal Klinik Önemli Farkının (MCID) 8 ila 13,2 puan arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu nedenle, 8-13,2 puanlık bir değişim puanı hasta için önemli ve fark edilebilir olabilir, ancak 18 puana kadar olan puanlar (MDC) SPADI tekrar tekrar uygulandığında ölçüm hatalarını yansıtabilir. Bununla birlikte, MDC ve MCID örneklem büyüklüğüne ve elde edildikleri popülasyona bağlı olarak değişebilir, aynı zamanda hesaplama yöntemlerine ve anketin uygulanması arasındaki zaman aralıklarına göre de farklı olabilir. (Riley ve ark. 2015)

İstatistiksel bir bakış açısıyla, 18 puanlık MDC'den daha düşük herhangi bir fark, rastgele varyasyon ve ölçüm hatalarının bir sonucu olabilir. MDC, ölçüm hatasından daha büyük olan en küçük değişiklik miktarıdır. Ancak, MDC istatistiksel bir eşik olarak hesaplandığından ve MCID hasta yanıtına bağlı bir yönteme dayandığından, MDC MCID'den daha yüksek olabilir. MDC bir değişikliğin bir kişi için klinik olarak anlamlı olup olmadığını göstermediğinden, MCID MDC ile birlikte kullanılmalıdır. (Beninato ve Portney, 2011) 

Eve götürülecek mesajlar

RCRSP'de egzersiz ve mobilizasyonun hareketle birleştirilmesi, beş haftalık kısa vadede omuz ağrısı ve sakatlığında daha hızlı iyileşmelere yol açmaktadır. Dokuz hafta sonra, iyileşmeler daha az kesindi: bazıları büyük ve klinik olarak anlamlı faydalar elde edebilirken, diğerleri önemli bir fark kaydetmedi.

Referans

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Omuz ağrısı olan kişilerde hareket ve egzersizle mobilizasyon, hareket ve egzersizle sahte mobilizasyona göre işlevi ve ağrıyı daha fazla iyileştirir: randomize bir çalışma. J Physiother. 2024 Ekim; 70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Eylül 25. PMID: 39327172.