Giriş

En sık L4-L5 ve L5-S1'de görülen lomber disk herniasyonu (LDH), sinir kökü basısına bağlı bel ve radiküler ağrının önemli bir nedenidir. Tedavi stratejileri ya cerrahi ya da konservatiftir; ikincisi ilaçlar, enjeksiyonlar, dinlenme, egzersiz ve manuel terapileri içerir. Bunlar arasında spinal mobilizasyon, sertliği azaltabilen, mekaniği iyileştirebilen ve ağrının giderilmesi gibi kısa süreli nörofizyolojik etkileri tetikleyebilen nazik, pasif eklem hareketlerini içerir. Önceki çalışmalar, LDH ve bel ağrısı hastalarında ağrı ve fonksiyon için mobilizasyonun çoğunlukla nörofizyolojik mekanizmalardan faydalandığını ve konservatif tedavi ile fıtıklaşmanın gerilemesinin mümkün olduğunu göstermiştir.

Bu makale derlemesinde tartışıldığı gibi mevcut literatürün çoğumanuel terapinin etkinliğinin büyük ölçüde yapısal veya mekanik değişikliklerden ziyade kısa vadeli nörofizyolojik mekanizmalarla açıklandığını öne sürmektedir. Bu çalışma benzersiz bir şekilde şunları araştırmaktadır Fıtıklaşma gerilemesi için mobilizasyon çok yönlü tekniklerin, stabilizasyon egzersizleriyle birleştirildiğinde ölçülebilir yapısal değişikliklere neden olup olamayacağını değerlendirerek. Spesifik olarak, ağrı, fonksiyon, hareketlilik ve esneklik gibi klinik sonuçların yanı sıra fıtıklaşma boyutu, disk yüksekliği ve faset eklem mesafesi gibi radyolojik parametreler üzerindeki etkilerini araştırmaktadır.

Yöntemler

Çalışma Tasarımı

Bu araştırma, poliklinik fizyoterapi kliniğinde yürütülen tek kör, randomize kontrollü klinik çalışmadır. Katılımcılar iki gruba randomize edilmiştir:

• Müdahale grubu: spinal disk fıtıklaşması regresyonu için mobilizasyon + stabilizasyon egzersizleri
• Kontrol grubu: sadece stabilizasyon egzersizleri

Tedavi süresi boyunca ek fizyoterapi veya ağrı kesici ilaç kullanımı izin verilmemiştir.

Dahil edilme kriterleri

• MRG ve hekim teşhisiyle doğrulanmış lomber disk fıtıklaşması (LDH)
• Görsel Analog Skalasında ağrı skoru ≥ 3
• En az 8 hafta boyunca kalıcı ağrı
• 18 ile 65 yaş arası

Dışlama kriterleri

• Önceki spinal ameliyat
• Otoimmün hastalıklar
• Spondilolistezis
• Spinal kırıklar
• Kardiyak patolojiler
• İnme geçmişi
• Kauda ekina sendromu
• Mevcut ağrı ilacı kullanımı
• Spinal iltihaplanma
• Spinal tümörleri
• COVID-19
• Hamilelik

Örneklem Büyüklüğü ve Randomizasyon

Örneklem büyüklüğü pilot verilere dayalı olarak hesaplanmıştır ve %5 hata düzeyinde %80 güce ulaşmak için grup başına 16 katılımcı gerekmektedir. Kartopu örnekleme yöntemi kullanılmış ve ardından müdahale veya kontrol gruplarına rastgele dağılım yapılmıştır. Başlangıçta toplam 40 kişi uygunluk koşullarını karşılamıştır. Çekilme (hamilelik, yer değiştirme veya belirtilmeyen nedenler) nedeniyle 32 katılımcı (26 erkek, 6 kadın) çalışmayı tamamlamıştır.

Randomizasyon ve Körleme

Katılımcılar kapalı zarflar kullanılarak rastgele müdahale veya kontrol gruplarına (1:1) ayrılmıştır. Hem katılımcılar hem de radyolog/istatistikçi grup atamalarına körken, aynı fizyoterapist tüm mobilizasyon ve klinik değerlendirmeleri yürütmüştür.

Ölçüm Zaman Çizelgesi

Değerlendirmeler üç zaman noktasında gerçekleştirilmiştir: tedaviden önce (T1), tedaviden sonra (T2) ve üç aylık takipte (T3).

Temel ve Birincil Sonuçlar

Demografik veriler arasında teşhis, yaş, cinsiyet, boy, kilo ve VKİ yer aldı. Tedavi öncesinde ve sonrasında kör bir radyolog tarafından gerçekleştirilen MRG taramalarında disk yüksekliği, fıtıklaşma kalınlığı ve faset eklem mesafesi ölçülmüştür. Çoklu fıtıklaşma vakalarında en şiddetli seviye analiz edildi.

Ağrı Değerlendirmesi

Çalışmada katılımcıların ağrı seviyeleri, geçerli ve güvenilir bir araç olan Görsel Analog Ölçeği (VAS) kullanılarak ölçülmüştür. VAS, bir ucunda "ağrı yok" ve diğer ucunda "şiddetli ağrı" tanımlayıcıları ile sabitlenmiş bir çizgidir. Hastalar bu çizgi boyunca bir noktayı işaretleyerek mevcut ağrı düzeylerini kendileri bildirmişlerdir. "Ağrı yok" uç noktasından hastanın işaretine kadar alınan ölçüm, ağrı yoğunluğu için sayısal bir değer sağlamıştır.

Hareket Açıklığı Değerlendirmesi

Kalça eklemi hareket açıklığı, dijital bir eğim ölçer ile birlikte valide edilmiş bir Düz Bacak Kaldırma Testi (SLRT) kullanılarak objektif olarak ölçülmüştür. Bu test için katılımcı, inklinometre tibia üzerine yerleştirilmiş şekilde sırtüstü yatmıştır. Diz tam ekstansiyonda tutulurken kalça bükülmüştür. Test pozitif olarak kabul edildi ve açı, katılımcının alt ekstremitede ağrı hissettiği noktada kaydedildi. Doğruluğu sağlamak ve maksimum aralığı yakalamak için test üç kez gerçekleştirilmiş ve en yüksek değer analiz için kullanılmıştır.

Esneklik Değerlendirmesi

Lomber esneklik, geçerliliği kanıtlanmış Otur ve Uzan Testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Katılımcılar bacakları düz ve ayakları test tahtasına dayalı şekilde satmıştır. Daha sonra belden öne doğru eğildiler, diizlerini düz tutarken parmak uçlarıyla bir ölçüm tahtasını ittiler ve son pozisyonda 1-2 saniye korudular. Ulaşılan mesafe santimetre cinsinden ölçülmüştür. Bu prosedür üç kez tekrarlanmış ve bu mesafelerin ortalaması hesaplanarak veri analizi için kaydedilmiştir.

Müdahale Protokolü

Çalışma, tedavi etkinliğini karşılaştırmak için iki gruplu bir tasarıma sahipti. Kontrol grubuna sadece stabilizasyon egzersizlerinden oluşan bir program uygulanmıştır. Buna karşılık, müdahale grubuna aynı stabilizasyon egzersizleri uygulanmış ancak öncesinde spinal mobilizasyon teknikleri eklenmiştir. Tüm tedavi rejimi, beş hafta boyunca haftada iki kez planlanan on seansta gerçekleştirilmiştir. Müdahale, güvenli spinal hareketler ve nötr omurga pozisyonunun farkındalığı konusunda eğitimle başladı ve derin stabilizatör kasların bu hizalamanın korunmasındaki rolünü vurguladı. Katılımcılar fizyoterapist gözetiminde spinal nötralitesini koruyarak bu kasların aktivasyon pratiği yaptı. Eğitim daha sonra aşamalı olarak ilerledi: önce doğru aktivasyon ve kontrolün sağlanması, ardından artan tekrarlar yoluyla dayanıklılığın artırılması ve son olarak direnç ekleyerek veya kaldıraç kolunu değiştirerek gücün artırılması. Boyunca, güvenli ve doğru uygulamayı sağlamak için geri bildirim sağlanmıştır.

Stabilizasyon Egzersizleri: 

Bu, bir fizyoterapist tarafından denetlenen aşamalı, üç aşamalı bir programdı.

Aşama 1 sırtüstü ve yüzüstü nötr pozisyonları koruma, piriformis germe ve temel köprü kurma gibi egzersizlerle yerel derin çekirdek kaslarını (transversus abdominis ve multifidus) aktivasyon etmeye odaklanmıştır. 

Aşama 2 Yüzüstü ve emekleme pozisyonlarında tek bacak köprüleri ve çapraz kol-bacak kaldırma gibi egzersizlerle artan karmaşıklık. 

Aşama 3 mini squat, denge topu üzerinde bacak uzatma ve yanal köprüler gibi dinamik hareketleri tanıttı.

Katılımcılara broşürler verilmiş ve resmi tedavi döneminden sonra, araştırma ekibi tarafından haftalık telefon takibi ile üç aylık takip dönemine kadar egzersizlere evde devam etmeleri tavsiye edilmiştir.

Spinal Mobilizasyon Uygulamaları:

Bu disk fıtıklaşması regresyonu için mobilizasyon bileşeni, Maitland IV derecesi tarzında gerçekleştirildiği açıklanan üç özgüllükteki teknikten oluşuyordu. Bu teknikler şunları içeriyordu:

• Anterior-Posterior Mobilizasyon: Yüzüstü pozisyonundayken lomber spinal proseslere aşağı doğru basınç uygulanması.
• Lomber Rotasyon Mobilizasyon: Hasta yan yatarken lomber omurga rotasyonel kuvvet uygulanması.
• Fleksiyonda Eklem Mobilizasyonu: Hasta lomber fleksiyon pozisyonunda sırtüstü yatarken tek tek omurların mobilizasyon edilmesi.

Bu mobilizasyon tekniklerinin her biri tedavi seansları sırasında her lomber vertebra için 20 kez tekrarlanmıştır.

İstatistiksel analizler

Ekip, kullandıkları istatistiksel testler için temel bir gereklilik olan tüm verilerinin normal, çan eğrisi dağılımını izlediğini doğruladı. Bunu, çarpıklık ve basıklık adı verilen metrikleri kontrol ederek ve tüm değerlerin kabul edilebilir bir aralıkta olduğunu doğrulayarak yaptılar.

İki grubu zaman içinde tek bir noktada karşılaştırmak için (örneğin, hasta demografisine veya tek seferlik radyoloji̇ sonuçlarına bakarak) bağımsız örneklem t-testlerini kullandılar. Bu test, bir grubun ortalama skorunun diğerinden önemli ölçüde farklı olup olmadığını belirler.

Zaman içindeki değişikliklerin analizi iki şekilde ele alınmıştır. Tedavi öncesi ve hemen sonra gibi iki zaman noktasında tek bir grup içindeki değişiklikleri izlemek için, katılımcıların kendi başlangıç noktalarından iyileşip iyileşmediğini görmek için eşleştirilmiş örneklem t-testi kullanılmıştır. Üç veya daha fazla zaman noktasında yapılan ölçümler için, tekrarlanan ölçümler varyans analizi (ANOVA) adı verilen daha güçlü bir test uygulanmıştır. Bu test anlamlı bir değişiklik bulduğunda, tam olarak hangi zaman noktalarının birbirinden farklı olduğunu belirlemek için bir takip testi (En Küçük Önemli Fark testi) kullanılmıştır.

En önemlisi, yeni tedavinin kontrolden daha iyi bir iyileşme oranına yol açıp açmadığına ilişkin temel soruyu yanıtlamak için araştırmacılar iki yönlü ve üç yönlü ANOVA testlerini kullanmışlardır. Bu yöntem, zaman içindeki değişim örüntüsünün müdahale ve kontrol grupları arasında nasıl farklılaştığını doğrudan karşılaştırmaktadır.

Tüm çalışma boyunca, bir sonucun tesadüfen ortaya çıkma olasılığı %5'ten az ise, geleneksel p < 0,05 eşiğine bağlı kalınarak istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Sonuçlar

Katılımcıların yaş, kilo, boy ve VKİ gibi demografik profilleri müdahale ve kontrol grupları arasında karşılaştırılabilir düzeydedir. Her iki grup da %81,2'si erkek ve %18,8'i kadın olmak üzere benzer cinsiyet dağılımına sahiptir ve hiçbir demografik özellikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir, bu da gruplar arasındaki homojenliği doğrulamaktadır.

Gruplar arası analizlerde (tedavi öncesi ve sonrası), radyolojik bulgular müdahale grubunda disk yüksekliğinde anlamlı bir artış olduğunu ortaya koyarken, kontrol grubunda böyle bir değişiklik gözlenmemiştir. Her iki grupta da fıtıklaşma mesafesinde azalma görülürken, bu etki müdahale grubunda yaklaşık iki kat daha belirgin olmuştur. Sağ ve sol Z aralığı mesafeleri de her iki grupta da önemli ölçüde artmıştır. Bununla birlikte, gruplar arası karşılaştırmalar, radyolojik parametrelerin hiçbiri için müdahale ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar göstermemiştir.

Klinik olarak, her iki grupta da ağrı (VAS), fonksiyonel performans (Sırt Performans Ölçeği), düz bacak kaldırma açısı ve otur-uzan esnekliğinde önemli iyileşmeler görülmüş ve değişiklikler genellikle erken takiplerde ortaya çıkmıştır. Etki büyüklükleri müdahale grubunda tutarlı bir şekilde daha büyüktür, ancak tedavi sonrası karşılaştırmalarda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

Sorular ve düşünceler

Bir soru, yazarların ev egzersiz programını (HEP) yeterince kontrollü olup olmadıklarıdır. Hastalar egzersizleri gerçekten öngörülen yoğunlukta ve sıklıkta yapıyor muydu? Bir takip telefon toplantısından bahsedilmiş ancak sonuçlarda ev egzersizine bağlılık verileri sunulmamıştır. 

Bir başka nokta da müdahaleyi gerçekleştiren fizyoterapist ile ilgilidir. Çalışmaya sadece bir terapist katıldığından ve bu terapistin özel manuel terapi sertifikalarına sahip olup olmadığı hakkında bilgi verilmediğinden, sonuçlar sadece şu şekilde yorumlanabilir: "disk fıtıklaşması için mobilizasyon regresyon Bu özel fizyoterapist tarafından yapılan uygulama, lomber disk fıtıklaşmasında azalma ile ilişkilendirilmiştir. Bu, bulguların genellenebilirliğini sınırlar.

Hasta seçimi açısından, tedavi yollarını yönlendirmek için resmi bir sınıflandırma sistemi kullanılmamıştır. Tek sınıflandırma kriteri, hastaların semptomlarıyla zayıf korelasyon gösterdiği bilinen radyolojik bulgulardı.

Müdahalenin eğitim bileşeni de tartışmalıdır. Son literatür ışığında, "omurga için güvenli hareketler" kavramı veya sırtı nötr bir pozisyonda stabilize etme ihtiyacı giderek daha fazla sorgulanmaktadır. Ayrıca, mobilizasyon teknikleri, stabilizasyon egzersizleri ve eğitim içeriği çelişkilidir. Manuel teknikler lomber fleksiyonu teşvik ederken (Şekil 4'teki spinal fleksiyon derecesi şüpheli olsa da), stabilizasyon egzersizleri nötr bir omurga ve desteklemeyi teşvik eder. Bu çelişkili yaklaşım bazı hastalarda kinezyofobiye neden olabilir.

Bir başka kısıtlama da, mali kısıtlamalar nedeniyle üç aylık takip MRG'sinin yapılmamış olmasıdır. Bu tür veriler, aşağıdakilerin uzun vadeli etkilerine ilişkin değerli bilgiler sağlayabilirdi disk fıtıklaşması regresyonu için mobilizasyon.

Genel olarak, çalışma, müdahale öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında gruplar içinde disk ölçümlerinde iyileşmeler olduğunu, ancak gruplar arasında önemli bir fark olmadığını ortaya koymuştur. Şöyle ki kanıt Literatürde disk fıtıklaşmalarının doğal iyileşme süreciyle spontan gerileyebileceği belirtilmektedir. Bu durum, bu çalışmanın her iki grubunda da gözlenen fıtıklaşma mesafesindeki azalmaları kısmen açıklayabilir. Küçük örneklem büyüklüğü ve Talk nerdy to me bölümünde daha ayrıntılı olarak tartışılan metodolojik sınırlamalar göz önüne alındığında, bu çalışmanın sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır.

İnekçe konuş benimle.

Tablo 2 ve 3'ün sunumu temelde belirsizdir ve bu da sonuçların doğrudan yorumlanmasını önemli ölçüde engellemektedir. Önemli bir sorun, önemli tedavi sonrası (T2) zaman noktası için sayısal verilerin tamamen bulunmadığı ve sadece p-değerlerinin bırakıldığı Tablo 3'te açıkça görülmektedir. Bu eksiklik, okuyucuların rapor edilen değişikliklerin büyüklüğünü değerlendirmesini engellemektedir. Ayrıca, tablolardaki etiketleme belirsizdir; örneğin, "Disk yüksekliği" satırında sunulan tek bir değerin başlangıç değerine mi (T1) yoksa başka bir ölçüme mi karşılık geldiği belirtilmemekte, bu da tüm veri setinin potansiyel yanlış hizalanması hakkında belirsizlik yaratmaktadır. Temel veri sunumundaki bu açıklık eksikliği, raporlanan bulgulara olan özgüvene ciddi şekilde zarar vermektedir.

Tablo sorunlarına ek olarak, istatistiksel raporlama başka endişeleri de beraberinde getirmektedir. Etki büyüklüklerini hesaplamak için kullanılan metodoloji belirtilmediğinden, bu değerlerin Cohen's d, kısmi eta-kare veya başka bir ölçütü yansıtıp yansıtmadığı belirsizdir. Bu ihmal özellikle rahatsız edicidir çünkü Tablo 2'de kontrol grubunun "Sağ Z aralığı mesafesi" için 0,94 gibi rapor edilen bazı etki büyüklükleri alışılmadık derecede yüksek görünmektedir ve bu durum açık bir gerekçe gerektirmektedir. Son olarak, "p = 0,000" kullanımı istatistiksel olarak uygun olmayan bir kuraldır, çünkü bir p-değeri hiçbir zaman tam olarak sıfır olamaz; standart uygulama bu tür sonuçları "p < 0,001" olarak bildirmektir. Bu yinelenen sorunlar toplu olarak çalışmanın istatistiksel güvenilirliğini azaltmakta ve sonuçlarına olan özgüveni sınırlamaktadır.

Eve götüren mesajlar

Grup içi analizlerde müdahale grubunda şu konularda iyileşmeler gözlenmiştir:

• Disk yüksekliği (önemli artış)
• Fıtıklaşma mesafesi (kontrol grubuna göre daha fazla azalma)
• Sağ ve sol Z boşluk mesafeleri
• Klinik olarak her iki grupta da iyileşme görülmüştür:
  • Ağrı (VAS)
  • Fonksiyonel performans (Sırt Performansı Ölçeği)
  • Düz bacak kaldırma açısı
  • Lomber esneklik (otur ve uzan testi)

Etki büyüklükleri müdahale grubunda tutarlı bir şekilde daha büyük olsa da, gruplar arası karşılaştırmalar radyolojik veya klinik sonuçlar için istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar göstermemiştir.

Bu çalışmanın sonuçları önemli metodolojik kaygılarla sınırlıdır. 

• Küçük örneklem büyüklüğü (32 katılımcı çalışmayı tamamlamıştır)
• Müdahaleyi gerçekleştiren ve hastaları değerlendiren tek fizyoterapist
• Evde egzersiz programına bağlılık objektif olarak ölçülmüyor
• Kısa süreli takip (yapısal değişiklikleri değerlendirmek için 3 aylık mrg yok)
• Metodolojik ve istatistiksel raporlama sorunları (belirsiz tablolar, net olmayan etki büyüklüğü hesaplamaları, uygun olmayan p-değeri raporlaması)
• Bireyselleştirilmiş tedaviye rehberlik edecek resmi bir sınıflandırma sistemi yok

Fizyoterapistler için Pratik Mesajlar:

Bu çalışmanın bulguları, istatistiksel raporlamaya ilişkin endişeler nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır. Bununla birlikte, spinal mobilizasyon, diskojenik bel ağrısı olan hastalar için kapsamlı bir yönetim planının bir parçası olarak güvenli bir şekilde dahil edilebilir. Manuel terapinin kesin mekanizmaları belirsizliğini korurken, mobilizasyonun bazı biyomekanik etkileri disk herniasyonunun geriletilmesi için mobilizasyon bu derlemede vurgulandığı gibi, önerilmiştir Physiotutors incelemesi. 

Ayrıca, bu makale Lomber disk herniasyonunun altında yatan mekanizmaları ve etkili yönetim stratejilerini araştıran kapsamlı, kanıta dayalı bir genel bakış sağlar.

Referans

Lomber disk herniasyonu ile spinal mobilizasyon ile gerileme mümkün mü? Tek kör randomize kontrollü bir klinik çalışma. Taşkaya, Burhan ve diğerleri. Uluslararası Osteopat Tıp Dergisi, Cilt 56, 100760