Giriş

Spor yapan gençlerde görülen bel ağrısı, bunu sadece geçici büyüme sancısı sanmak yerine konunun daha yakından incelenmesini gerektirir; zira adolesan sporcularda ciddi yapısal yaralanma riski vardır. Adolesan sporcularda bel ağrısı (düşük bel ağrısı) ile başvuranların, spondiloliz gibi yapısal yaralanmalara daha yatkın olduğu gözlenmiştir. Spondiloliz, lomber vertebranın pars interarticularis bölgesinde bir stres reaksiyonu ya da kırık şeklinde ortaya çıkar. Çok sayıda (hiper)ekstansiyon ve rotasyon hareketi içeren sporlar yapan, aktif genç adolesanlarda sık görülen, spesifik bir bel ağrısı türüdür. Bu araştırma derlemesinde spondilolizi tanımaya biraz daha yakından bakıyor ve bunu pratikte sık kullanılan lumbopelvik kontrol klinik testleriyle ilişkilendiriyoruz. 

Yöntemler

Bu çalışma, aynı rekabetçi akademi ortamından gelen ergen erkek futbolcuları içeren kesitsel, gözlemsel bir araştırmaydı. Araştırmacılar, 12–14 yaş arası erkek futbolcuları MRI ile taradı. Etkilenen sporcular, yaş, boy ve kilo temel alınarak olasılık skoru eşleştirmesi (propensity score matching) ile kontrollere eşleştirildi. Tüm oyuncular aynı kulüpten alındı; okuldan sonra ve hafta sonlarında seans başına 2–3 saat, haftada 5 gün oynadılar. 

MR görüntüleme, 3,0 Tesla’lık bir cihazla yapıldı ve iki görüntüleme sekansı kullanıldı: Kemik iliği ödemi için STIR görüntüleme ve kırık evrelemesi için 3D LAVA görüntüleme.

Çalışma, lomber spondilolizisi şu şekilde sınıflandırdı:

• yalnızca kemik iliği ödemi,
• erken evrede, ince kılcal kırık,
• ilerleyici kırık,
• terminal psödoartroz.

Çalışma grubuna, yalnızca tek taraflı bulguları olan sporcular dahil edildi.

Kas morfolojisi açısından araştırmacılar, psoas major (PM), multifidus (MF) ve erector spinae (ES) kasları için L4/L5 düzeyinde MRI’dan elde edilen kesitsel alanı (CSA) ölçtü. Ölçümler iki taraflı yapıldı. 

İki klinik lombo-pelvik kontrol testi kullanıldı:

1. Aktif Düz Bacak Kaldırma (ASLR)

Hastayı supin pozisyonda, iki bacağı düz ve gevşek olacak şekilde yerleştirin. Ardından hasta diz ekstansiyonda kalacak şekilde bir bacağını, kalça fleksiyonunu yaklaşık 30° olacak seviyeye getirir; bu sırada değerlendirici pelvis depresyonu/rotasyonunu kontrol etmek için ön superior iliak spin (ASIS) bölgesini palpe eder. Pozitif test, hareket eden ekstremite tarafında pelvis depresyonu/rotasyonunun görülebilir veya palpe edilebilir olduğunu gösterdi. Bu çalışmada pelvis depresyonu; yatay düzlemde pelvisin gözlenebilir şekilde aşağıya yer değiştirmesi ya da rotasyonla birlikte “düşme”si olarak tanımlandı. Örneğin right-leg raise sırasında sağ pelviste aşırı rotasyon veya depresyon görülmesi anormal olarak kabul edildi.

Bu test, pelvik kuşak ağrısı veya sakroiliak eklem ağrısı için kullanılan ASLR’den biraz farklı bir şekilde yapıldı; ancak aşağıdaki video işine yarayabilir.

Test sonucunun puanlaması şu şekilde yapıldı:

• Pozitif = lomber-pelvik kontrolün (pelvik depresyon/rotasyon) görülebilir/elle muayeneyle palpe edilebilir kaybı,
• Negatif = hareket sırasında stabil pelvik kontrol.

2. Kalça Ekstansiyonu (HE) Testi

Dizüstü (pron) pozisyonda uygulama sırasında, sporcu pelvik kontrolünü izleyerek kalçasını yaklaşık 15° kalça ekstansiyonuna aktif olarak kaldırdı. Değerlendirici, ekstremite kaldırılırken aşırı pelvik depresyon veya dönme olup olmadığını gözlemledi. Örneğin sağ kalça ekstansiyonu sırasında, aşırı rotasyon veya pelvisin sol tarafının düşmesi pozitif bulgu olarak değerlendirildi; bu da lumbopelvik stabilitenin bozulduğunu gösterir.

Sınav görevlisi testi tekrar şöyle sınıflandırdı:

• Olumlu = pelvik stabilitenin/kontrolünün kaybı,
• Negatif = pelvik yer değiştirme olmadan kontrollü hareket.

Sonuçlar

Aynı rekabetçi kulüpten toplam 107 erkek futbolcu çalışmaya dahil edildi. Bunlardan MR görüntülemeleri 19 oyuncuda tek taraflı lomber spondiloliz olduğunu gösterdi. Etkilenen 19 kişi çalışmaya alındı; 19 kontrol ile eşleştirildi ve iki grup arasında anlamlı bir fark görülmedi.

Tek taraflı lomber spondilolizisi olan 19 oyuncunun 15’inde baskın olmayan taraf etkilenmiş, 4’ünde ise baskın taraf etkilenmişti. Dört oyuncuda kemik iliği ödemi vardı; 12’si spondilolizisin erken evresinde, 3’ü ise ilerleyici evresindeydi. 

Tek taraflı lomber spondilolizli sporcular ile kontrol grubundaki oyuncuların analizi, etkilenmiş tarafta Psoas Major kasının kesitsel alanında farklılıklar olduğunu gösterdi. Bu durum, gruba bağlı anlamlı bir ana etki ve bir etkileşim etkisi ile gözlendi. 

Ana grup etkisinin anlamı şunu gösteriyor: tek taraflı lomber spondilolizisi olan oyuncular, sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında psoas major kas boyutları açısından farklıydı. İki taraf birlikte karşılaştırıldığında, tek taraflı lomber spondilolizisi olan grupta genel olarak Psoas Major kaslar daha küçüktü. Etkileşim (interaksiyon) etkisi ise daha spesifik ve klinik açıdan daha ilgi çekici: her iki grupta sol ile sağ taraf arasındaki fark aynı değildi. Tek taraflı lomber spondilolizisi olan oyuncularda, Psoas Major kas özellikle yaralanan tarafta daha küçüktü; oysa kontrol oyuncularında bu asimetri görülmedi. Bu yüzden etkileşim etkisi, kas farkının sadece genel olarak futbolcularda görülen bir özellikten ziyade, lomber yaralanmanın olduğu tarafa özel olarak ilişkili olduğunu düşündürüyor.

Tek taraflı lomber spondiloliz varlığı ile klinik test sonuçları arasındaki ilişkiler incelendiğinde; ASLR testinde (yaralanmanın olduğu taraf) pozitif çıkan sporcuların %81’inin spondiloliz grubunda olduğu görüldü. 

Sorular ve düşünceler

Orman grafiği, pozitif klinik testler ile tek taraflı lomber spondiloliz varlığı arasındaki ilişkiyi gösterir. Siyah noktalar olasılık oranlarını (OR) gösterirken; yatay çizgiler %95 güven aralıklarını temsil eder. Kesik dikey çizgi 10^0, OR = 1’e eşittir ve herhangi bir ilişki olmadığını ifade eder. Güven aralığı bu çizgiyi kesiyorsa, bulgu istatistiksel olarak anlamlı değildir.

En güçlü bulgu, tek taraflı spondiloliz tarafında yapılan ASLR testidir. Odds oranı 11’in üzerinde; yani sakat tarafında ASLR testi pozitif olan oyuncularda, kontrollerle karşılaştırıldığında tek taraflı lomber spondiloliz görülme olasılığı 11’den fazla kat daha yüksekti. Önemli olarak, güven aralığı 1’i içermiyor; bu da istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca işaret ediyor. Klinik açıdan bakıldığında bu, ASLR sırasında zayıf lumbopelvik kontrolün tek taraflı lomber spondiloliz ile güçlü şekilde ilişkili olduğunu düşündürür.

Etkilenmemiş taraftaki ASLR de daha yüksek olasılığa (OR 4,8) doğru eğilim gösteriyor; ancak güven aralığı 1’i kesiyor. Bu da ilişkinin sadece şansa bağlı olabileceği anlamına gelir; bu nedenle gerçek bir ilişki olduğunu güvenle söyleyemeyiz.

Kalça ekstansiyonu (HE) testlerinde, hem spondiloliz hem de etkilenmemiş taraf için güven aralıkları 1’in üzerinden geçiyor. Bu bulgu, bu örneklemde kalça ekstansiyonu testi sonuçları ile lomber spondiloliz arasında anlamlı bir ilişki olmadığına işaret ediyor. Yani, kalça ekstansiyonu testi tek taraflı lomber spondilolizi olan oyuncuları sağlıklı oyunculardan anlamlı şekilde ayırmadı.

ASLR testi sırasında neler oluyor? Hu ve ark. (2012) tarafından yapılan EMG çalışmasına göre sağlıklı bireylerdedurum şu şekilde:

“Kalça fleksiyonu, ipsilateral ilium üzerinde istenmeyen bir öne çekme oluşturur; bu çekme, kontralateral BF aktivitesiyle dengelenir. Bu kontralateral kuvveti ipsilateral tarafa aktarmak için, lateral abdominal kaslar iliumları sakruma doğru bastırır (“force closure”). Dolayısıyla ASLR’deki sorunlar, force closure ile ilgili problemlerden kaynaklanabilir. Benzer şekilde, abdominal duvar aktivitesi iliumun öne rotasyonunu dengelemeye yardımcı olur. Ayrıca, kontralateral Biceps Femoris aktivitesi pelviste transvers planda rotasyon oluşturur; bu durum çoğu zaman kontralateral anterior superior iliak omurganın yukarı yönlü hareketi olarak görünür. Bu transvers plan rotasyonu, ipsilateral Transversus Abdominis ve Obliquus Abdominis Internus tarafından engellenir.”

Yani sağlıklı bireylerde ASLR, pelviste verimli kuvvet kapanışıve gövde ile alt ekstremiteler arasında yükün koordineli aktarımını gerektirir. Kalça fleksiyonu sırasında, hareket eden taraftaki iliak kemik öne doğru rotasyona eğilim gösterir ve öne doğru ilerler. Normalde bu durum şu yollarla stabilize edilir:

• kontralateral biseps femoris gerginliği,
• karın duvarı tarafından SI eklemi/pelvisin sıkıştırılması,
• ve ipsilateral taraf derin karın kaslarından (özellikle Transversus Abdominis ve Internal Oblique) gelen anti-rotasyonel kontrol.

Tek taraflı lomber spondilolizli oyuncularda pozitif ASLR büyük olasılıkla bu rotasyonel yük aktarımı sisteminin başarısız olduğunu gösterir. Eğer kuvvet kapanışı ve anti-rotasyon kontrolü yetersizse:

• Pelvis aşırı şekilde dönebilir veya depresyona (çökme yönünde) girebilir,
• Bel omurga rotasyonu artabilir,
• Pars interarticularis üzerinden uygulanan mekanik stres yükselebilir.

Çünkü spondiloliz, tekrarlayan lomber ekstansiyonrotasyonla birlikte ilişkili olduğundan, ASLR sırasında transvers düzlemdeki hareketi kontrol etme kapasitesinin azalması; topa vurma, pivot yapma, yön değiştirme ve hızlanma gibi futbol aktivitelerinde tekrarlayan pars yüklenmesine katkıda bulunan aynı yetersiz rotasyon kontrol stratejisini yansıtıyor olabilir.

Bel omurlarında spondiloliz olan taraftaki psoas major’un daha küçük olması, bu soruna daha fazla katkıda bulunabilir. Psoas major kası yalnızca kalça fleksiyonuna yardımcı olmakla kalmaz; aynı zamanda bel segmentlerinin segmental stabilizasyonuna ve rotasyon kontrolüne de destek olur. Eğer psoas major kası yaralanmış tarafta daha az sertlik veya stabilizasyon sağlıyorsa, atlet uzuv hareketi sırasında telafi edici pelvik rotasyona daha fazla ihtiyaç duyabilir; bu da ASLR’nin pozitif görünmesine yol açabilir. Ayrıca, Wagner ve ark. (2018), iliopsoas’ın kesit alanının hafif-orta ile şiddetli dejeneratif spondilolisteziyi ayırt ettiğini bulmuştur. Bu durum, unilateral spondilolizden etkilenen oyuncularda, etkilenen taraftaki psoas major kasının daha küçük kesit alanıyla gözlenen ilişkiyi daha da güçlendirir; çünkü spondiloliz, spondilolistez için bir öncül durumdur. 

Klinik açıdan, bu sporcularda gözlenen pozitif ASLR bu nedenle şunu gösterebilir:

• bozulmuş kuvvet kapanışı,
• yetersiz anti-rotasyon kontrolü,
• değişmiş gövde–pelvis yük transferi,
• ve pars interarticularis’te artmış rotasyonel stres maruziyeti.

Bu yönler, kliniğinizde eğitilebilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu araştırmanın kesitsel doğasını akılda tutmak çok önemli bir husustur. Bu, ölçümlerin tek bir zaman noktasında alındığını gösterir. Çünkü bu bir kesitsel çalışmaydı, bulgular neden-sonuç ilişkileri ortaya koyamaz. Psoas major kasın boyutunun azalması ve ASLR performansının bozulmasının tek taraflı lomber spondiloliz gelişimine katkıda bulunup bulunmadığını bilmiyoruz; ya da bunların, yaralanma meydana geldikten sonra bir adaptasyon olarak ortaya çıkıp çıkmadığını da netleştiremiyoruz. Ayrıca yazarlar bazı özellikler açısından katılımcıları eşleştirmiş olsa da, antrenman yükü, oynama pozisyonu, maturasyon durumu ve daha önceki yaralanma öyküsü gibi diğer önemli karıştırıcı değişkenler tam olarak kontrol edilmemiştir ve sonuçları etkilemiş olabilir.

Tüm oyuncuların aynı kulüpten seçilmiş olması, diğer kulüpler ve oluşum (akademi) yapıları için genellenebilirliği sınırlandırabilir. Bununla birlikte, bu önemlidir; çünkü, dahil edilen kişiler arasında antrenman maruziyetindeki değişkenliği azaltır.

Bu çalışmanın güçlü yönleri arasında, 3,0 Tesla tarayıcı ile gerçekleştirilen yüksek çözünürlüklü (high-definition) MRG kullanımı yer alıyor. Böylesine yüksek çözünürlüklü teknolojinin kullanılması, erken evre kemik iliği ödemini ve stres yaralanmalarını tespit etmek için gereken hassasiyeti artırdığı için önemli bir metodolojik güçtür. 

Kas morfoloji analizi sırasında vücut büyüklüğüne bağlı bireysel farklılıkları normalleştirmek için araştırmacılar ortak değişken olarak vertebral diskin kesit alanını (CSA) kullandı. Ayrıca ölçüm süreci, 0,82 ile 0,89 arasında değişen sınıf içi korelasyon katsayıları (ICC) ile güçlü gözlemci-içi (intrarater) güvenilirlik gösterdi. Bu güvenilirlik düzeyi klinik açıdan kritik; gözlemlenen sağ-sol asimetrilerin, sadece ölçüm hatasından ziyade gerçek morfolojik değişiklikleri yansıtma ihtimalini artırır.

Bu çalışmanın dikkate değer bir diğer metodolojik gücü de, klinik testler sırasında muayene eden fizyoterapistin MRI sonuçlarına karşı kör (blinded) olmasıydı.

Yazarlar, çalışmaya dahil edilmeden önce katılımcıların yeterli mobiliteye sahip olduğundan emin oldu. Ayrıca, klinik testleri etkileyebilecek olan iliopsoas, hamstringler ve kuadriseps kaslarının pasif esnekliğini de değerlendirmeye aldıklarını sağladılar. Tek taraflı lomber spondilolizden etkilenen ergenler ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark olmadığını gösterdi.

Eve götüren mesajlar

Ergen bir futbolcuda pozitif ASLR bulgusu, özellikle ekstansiyona bağlı bel ağrısı, tek taraflı semptomlar, rotasyon kontrolünde azalma veya tekrarlayan yüklenme öyküsü gibi diğer klinik göstergelerle birlikteyken lomber spondiloliz için daha ileri taramayı gerektirebilir. Çalışma, pozitif ASLR bulguları ile tek taraflı lomber spondiloliz arasında güçlü bir ilişki olduğunu bulduğundan, ASLR; ileri görüntüleme değerlendirmesinden fayda görebilecek sporcuları belirlemeye yardımcı olabilecek pratik bir klinik tarama aracı olarak kullanılabilir. Ancak ASLR tek başına tanı koydurmaz; daha geniş klinik tablo içinde değerlendirilmelidir.

Bulgular; lumbopelvik kontrolü hedefleyen rehabilitasyonun ve psoas major kasına odaklı çalışmanın, tek taraflı lomber spondilolizisi olan sporcularda ilgili olabileceğini düşündürüyor. Hasarlı taraf; daha küçük bir psoas major kasın kesit alanı ve ASLR performansında bozulma ile birlikteydi. Bu durum, lomber omurga çevresinde stabilizasyon işlevinin değişmiş olabileceğini gösterebilir. Bu çalışmadan nedensellik ortaya konulamaz; ancak yan tarafa özgü psoas güçlendirme, anti-rotasyon kontrol egzersizleri ve lumbopelvik stabilite antrenmanını; daha fazla girişimsel araştırma verisi sunulana kadar klinik açıdan gerekçelendirilebilir bir yaklaşım olarak değerlendirmek mümkün görünüyor.

Bu çalışmanın önemli bir sınırlılığı, kesitsel tasarım olması; bu nedenle bulgular, nedensel mekanizmalar yerine daha çok ilişkiler olarak yorumlanmalıdır. Yazarlar bazı değişkenler için kontrol yapmış olsa da, ölçülmemiş karıştırıcı etkenler, psoas morfolojisi ve lumbopelvik kontrolde gözlenen farklılıkların bir kısmını açıklıyor olabilir. 

Çalışmanın orta düzeyde istatistiksel gücü (0,67), önemli bir sınırlılık anlamına geliyor. Örneklem büyüklüğü nispeten küçük olduğu için, özellikle multifidus ve erector spinae kasları açısından daha küçük ama klinik olarak anlamlı farklılıkları saptamakta çalışma yetersiz güçte kalmış olabilir. Bu nedenle bulgular dikkatle yorumlanmalı ve daha büyük gruplarda tekrarlanıp doğrulanana kadar ön bulgu niteliğinde değerlendirilmelidir.

Daha fazla bilgi edinin

Yüzüstü kalça ekstansiyonunun klinik gözleminin değerlendiriciler arası güvenilirliği ve anormal hareket ile kronik bel ağrısı arasındaki ilişki

Referans

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Tek taraflı lomber spondilolizisi olan adölesan futbolcularda gövde kası morfolojisi ve lumbopelvik stabilite: kesitsel bir çalışma. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 Kasım 21;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.