Araştırma Lomber/SIJ 16 Eylül 2024
Wernli ve diğerleri, (2022)

Bel Ağrısı İyileşmesi - İyileşen İnsanların Yolculuğu

Bel ağrısı iyileşmesi (1)

Giriş

Bel ağrısı, şüphesiz en sakatlayıcı kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarından biri olmaya devam etmektedir. Neredeyse herkes şimdi veya hayatının ilerleyen dönemlerinde bel ağrısı yaşayacaktır. Bazı kişilerde ağrı daha kronik hale gelir. Kronik bel ağrısı olan bu kişilerde, sıklıkla yanlış bilgiden kaynaklanan ve ağrı deneyimlerine katkıda bulunan olumsuz ağrı bilişleri vardır. Kötü hastalık inançları, bel ağrısı ve iyileşmeyi etkilediği düşünülen olumsuz faktörler arasındadır. Bu çalışma, insanların devam eden bel ağrısından kurtulmadan önce ve sonra nasıl hissettiklerini ve bunun nicel verilerle nasıl bütünleştiğini inceleyerek, insanların bel ağrısı iyileşme yolculuklarına katkıda bulunan değişkenleri nasıl anlamlandırdıklarını cevaplamak istemiştir.

 

Yöntemler

Bu çalışmada karma yöntem tasarımı kullanılarak nitel ve nicel yaklaşımlar tek bir vaka tasarımı çerçevesinde bir araya getirilmiştir. Katılımcılar, 3 aydan uzun süredir devam eden, sakat bırakıcı ve spesifik olmayan bel ağrısına sahip olduklarında bu çalışmaya katılmaya hak kazanmışlardır. Sakatlayıcı bel ağrısı Roland Morris Sakatlık Anketinde (RMDQ) en az 5 puan olarak tanımlanmıştır.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Tüm katılımcılar, ölçümlerin toplandığı ve bir mülakatın yapıldığı 5 haftalık bir başlangıç döneminin ardından 12 haftalık bir Bilişsel İşlevsel Terapi (BİFT) müdahalesine katılmıştır. 12 haftalık SFT müdahalesinin ardından, bir başka görüşme ve nicel veri toplama ile 5 haftalık bir takip dönemi gerçekleştirilmiştir.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bilişsel Fonksiyonel Terapi (BFT), başta bel ağrısı olmak üzere kronik kas-iskelet sistemi ağrılarının tedavisi için fizyoterapi tarafından yönlendirilen özel bir stratejidir. CFT, bilişsel ve davranışsal teknikleri fiziksel rehabilitasyonla birleştirerek hastanın ağrı ve özürlülüğüne katkıda bulunan psikolojik, sosyal ve fiziksel değişkenleri ele alır.

CFT'nin ana bileşenleri şunlardır:

  • Eğitim: Hastalara, hareketlilik ve hasarla ilgili zararlı fikir ve endişelerle yüzleşmeyi de içeren, ağrılarının çok yönlü doğasını anlamalarına yardımcı olacak bilgiler verilir.
  • Maruz Bırakma Terapisi: Hastalar kontrollü bir ortamda korktukları hareketlere ve faaliyetlere kademeli olarak maruz bırakılır, bu da kaçınma alışkanlıklarının üstesinden gelmelerine ve fiziksel yeteneklerine olan güvenlerini yeniden kazanmalarına yardımcı olur.
  • Hareket Yeniden Eğitimi: CFT, işlevsiz hareket kalıplarını onarmayı ve rahat, verimli ve ağrısız hareketi teşvik etmeyi amaçlamaktadır.
  • Psikolojik Destek: CFT, ağrının duygusal etkisini azaltmak için bilişsel-davranışçı teknikleri birleştirerek korku, endişe ve felaketleştirme gibi psikolojik yönleri ele alır.

Mevcut çalışma bir etkililik çalışması değildir. CFT, bir süre önce incelediğimiz çalışma gibi daha önceki denemelerde övgülerini zaten kazanmıştı.

Nitel veriler, katılımcıların bel ağrıları bağlamında hareket ve duruşla ilgili inançları, deneyimleri ve duygusal tepkilerini içeren yarı yapılandırılmış görüşmelerden toplanmıştır. Başlangıç görüşmeleri başlangıçtaki inançları incelemiş, takip görüşmeleri ise müdahale sonrasındaki değişiklikleri yansıtmıştır.

Anketler ve giyilebilir sensörler kullanılarak sırasıyla engellilik, öz yeterlilik, felaketleştirme ve omurga kinematiği toplanmıştır.

  • Ağrı yoğunluğu, parazit ve rahatsız edicilik 0-10 sayısal derecelendirme ölçeğine göre değerlendirilmiştir.
  • Ağrı ile ilişkili aktivite kısıtlamaları Roland Morris Engellilik Anketi (RMDQ) ve Hastaya Özgü Fonksiyonel Ölçek (PSFS)
  • Ağrı ile ilgili bilişler, ağrı ölçeği ile ölçülmüştür.
    • Ağrı Öz Yeterlilik Anketi (PSEQ),
    • Ağrı Katastrofizan Ölçeği (PCS),
    • Beden algısı-Fremantle Sırt Farkındalık Anketi (Fre-BAQ).
    • Ağrı Kontrol Edilebilirliği-3 maddelik anket
    • Sırt ağrısı inançları-Sırt Ağrısı Tutumları Anketi (Back-PAQ)
    • "Sırtıma güveniyorum" sorusuna 0 (= güven yok) ile 10 (= tam güven) arasında bir ölçekte yanıt verin
  • Ağrı ile ilgili duygular şu şekilde değerlendirildi
  • Giyilebilir sensörler kullanılarak duruşlar ve hareketler haftalık olarak analiz edildi.
    • Lomber kas aktivitesi
    • Sagital düzlem kinematiği

Bu veriler toplanmış ve bu karma yöntem tasarımına entegre edilmiştir. Entegrasyon sürecinin bir parçası olarak, hareket kalıpları ve tutumlardaki değişimlerin belirli klinik sonuçlarla nasıl ilişkili olduğunu göstermek için işbirliğine dayalı bir gösterim yapılmıştır.

 

Sonuçlar

Devam eden, engelleyici spesifik olmayan LBP'si olan on iki katılımcı işe alınmış ve çalışmayı tamamlamıştır. Ortalama 39 yaşındaydılar ve ortalama 4 yıldan uzun süredir bel ağrısı çekiyorlardı (dağılım 11 ay ila 17 yıl). RMDQ'da 23 üzerinden 17,5 puan (aralık 12-22) ile ölçülen yüksek düzeyde engellilikleri vardı. Kısa Form Örebro Kas İskelet Ağrısı Tarama Anketinde ortalama 56,5/100 puan (aralık 41-79) ile nesnelleştirildiği üzere iş göremezlik riski altındaydılar.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Başlangıç Noktası

Niteliksel görüşmeler, kapsayıcı temanın bel koruması olduğunu ortaya koymuştur. Bazı insanlar sırtlarını bilinçli olarak korumuşlardır.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Diğerleri ise bilinçli olmayan bir bel koruması biçimini benimsemişti.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bilinçli bir koruma stratejisi benimseyen insanlar genellikle hareket ve duruş konusunda bazı "kurallara" uymuşlardır. Bazıları kendi kurallarını koymuştu, ancak bu "kurallar" genellikle sağlık çalışanlarıyla önceki karşılaşmalarından ve toplumsal inançlardan kaynaklanıyordu.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bilinçli korumaya sahip olanlar, hareket ve duruş kalıplarında korumacıydılar, ancak aynı zamanda algılanan çeşitli tehdit edici görevlerden de kaçındılar.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bazı katılımcılar bu koruyucu kalıpların yararlı olduğunu ve ağrılarını kontrol etmelerine yardımcı olduğunu belirtmiştir. Ancak daha ileri bir sorgulama, bilinçli koruyucu davranışların, ağrıları olmadan önce sırtları hakkında bilinçli bir koruma veya endişe eksikliği ile nasıl tezat oluşturduğunu ortaya çıkardı. Bu zıtlık ortaya çıkmasına rağmen, bazı katılımcılar daha fazla gevşemenin daha az acı verdiği veya kas gerginliği ve 'postüral kurallara' uymanın acılarını daha da artırdığı durumları tanımlamalarına rağmen bu bilinçli koruma sürdürülmüştür.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bu kişilerin başlangıçtaki bilişlerinin değerlendirilmesi, birçoğunun omurgalarında yapısal bir sorun ("hasarlı", "kırık" veya "yaralı") olduğunu düşündüğünü ortaya koymuştur. Dahası, "kötü" duruşları olduğunu veya "yanlış" hareket ettiklerini düşünüyorlardı. Birlikte, daha fazla hasar veya yaralanmaya karşı savunmasız kırılgan bir sırtları olduğuna inanıyorlardı.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bu inançlar ya güçlü ağrı deneyimlerinden ya da sağlık hizmeti karşılaşmalarından ve toplumsal inançlardan kaynaklanmaktadır.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bu kişilerin yaşadıkları duyguların değerlendirilmesi, omurgalarını sürekli korumanın daha yüksek ağrı uyanıklığına ve hayal kırıklığı, korku, endişe ve depresyon gibi olumsuz duygulara yol açtığını gösterdi.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Takip 

TDT'nin 12 haftalık programından sonra yapılan görüşmeler, katılımcıların çoğunun artık sırtlarını korumadıklarını ortaya koymuştur. Tehdit edici durumlarda nasıl rahatlayacaklarını ve normal hareket kalıplarını nasıl yeniden kazanacaklarını öğrenerek kendilerini korumamanın ağrılarını azaltmalarına yardımcı olduğunu bildirmişlerdir. Bu da onların hasar ve endişeye ilişkin inançlarını olumlu yönde etkilemiştir.

Bazıları hareket etmeye veya kendilerini "daha az koruyucu" veya "korumasız" şekillere sokmaya (bilinçli korumasızlık) odaklanmak zorunda kalırken, diğerleri otomatik alışkanlık ve korkusuz hareket ve duruşlara (bilinçsiz korumasızlık) ilerledi.

Geçiş yapanlar bilinçli korumasızlık Bel ağrıları iyileştikten sonra, hareket/duruşlar sırasında ağrı ortaya çıktığında bilinçli olarak rahatlama ve nefes alma tekniklerini kullanmayı öğrendiklerini ve bunun ağrılarını azalttığını belirtmişlerdir. Bilinçli korumasızlık stratejisini benimseyen çoğu kişi bunun açık olduğunu düşünse de, diğerlerinin değişen stratejileri ima etmek için daha dikkatli olması gerekmiştir.

İnsanlar bu gevşeme tekniğinin ağrılarını yok ettiğini öğrendiklerinde genellikle şaşırıyorlardı. Ağrıyı azaltmak için kişinin hareketini ve duruşunu değiştirmek önemli bir öğrenme deneyimiydi, basitliği ve alışılagelmiş sağlık tavsiyeleriyle zıtlığı nedeniyle çoğu zaman şaşırtıcıydı. Bu deneyimler, daha önce acı veren hareketleri onarıcı fırsatlara dönüştürerek omurilik yaralanması hakkındaki önceki görüşlerine meydan okudu. Bu yaklaşıma, daha önceki "hareket etmeyin", "koruyun" veya "kaçının" mesajları yerine hareket etme yetkisi veren yeni klinisyen iletişimleri yardımcı olmuştur.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Diğer bir grup katılımcı ise bilinçli olmayan koruma stratejilerine geçmiştir. Bu katılımcılar alışılmış ve içgüdüsel hareketlere ve duruşlara doğru ilerlemiştir. Bilinçli korumasızlıktan bilinçli korumasızlığa geçiş, bu insanların otomatik, korkusuz hareketleri yeniden kazanmalarını sağladı. Hatta artık kendilerini sırt problemi yaşıyor olarak görmüyorlardı. Uzun süreli bir ağrı geçmişi olmasına rağmen başarılı bir bel ağrısı iyileşmesi yaşadıklarını söyleyebiliriz.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bel ağrısının iyileşmesinin ardından, bu kişilerin bilişleri önemli ölçüde değişmiştir. Katılımcıların çoğu artık ağrılarına hasarlı yapıların neden olduğuna inanmıyordu. Koruyucu kalıplarının (kas gerginliği gibi bilinçli veya bilinçsiz) ağrılarına baskın bir katkıda bulunduğunu anlamışlardı.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bilişlerdeki bu değişiklikler, deneyimsel öğrenme ve kişiselleştirilmiş kanıta dayalı eğitim ile kolaylaştırılmıştır. Algılanan tehdit edici görevler sırasında daha az ağrı oluştuğunu veya hiç oluşmadığını öğrenmek, katılımcıların ağrılarına neyin neden olduğuna dair önceki anlayışlarını düşünmelerini sağlamıştır. Bu "tehdit edici" hareketlerin güvenli olduğunu deneyimlemek, bedenlerinin kırılgan veya savunmasız olmadığını anlamalarına yardımcı oldu.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Katılımcılar, belirsizlik yerine, deneyimsel öğrenmeye eşlik eden kanıta dayalı eğitimin acılarını anlamlandırmalarına yardımcı olduğunu söyledi. Bazı katılımcılar ayrıca öz yeterliliklerinin arttığını ve bakımdan taburcu edildiklerini bildirmiştir.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Hareketleri, duruşları ve acı ile ilişkileri arasındaki bağlantıların yeniden kavramsallaştırılması, duygularda bir değişime yol açtı. Korku, endişe, kaygı, hayal kırıklığı ve depresyon yerini mutluluk, umut, güven ve itimada bıraktı.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Nihayetinde bu çalışmanın amacı, katılımcıların gözünden görülen ağrı, duruş ve harekete ilişkin nitel verilerin nicel verilerle nasıl bütünleştiğini incelemekti. Kas gerginliği ve sagittal omurga kinematiğine ilişkin nicel veriler nitel bulguları desteklemiştir. Objektif biyomekanik ölçümler ve öz bildirim anketleri, katılımcıların hareketleri ve duruşları hakkındaki algılarını sıklıkla desteklemiştir.

Bazı katılımcıların hareket hızı artmış ancak hareket açıklığı değişmemiştir (K1), bazılarının hızı değişmemiş ancak hareket açıklığı değişmiştir (K5), bazılarının ise her ikisi de değişmiştir (K8).

 

Sorular ve düşünceler

Bu nüfus büyük ölçüde bel ağrısından etkileniyordu ve uzun yıllardır acı çekiyordu. Yıllar boyunca birçok sağlık uzmanına danışmışlar ve bel ağrıları için sık sık ilaç kullanıyorlardı. Birçoğu bel ağrıları nedeniyle işten önemli ölçüde izin aldıklarını bildirmiştir. Bu nedenle, bu çalışma uzun yıllar boyunca çeşitli düzeylerde etkilenmiş kişilerden oluşan bir popülasyonu içermektedir.

Katılımcıların takip görüşmesi sırasında hareketleri, duruşları ve bel ağrıları arasındaki ilişkiyi nasıl kavramsallaştırdıkları (koruma, bilinçli korumasızlık veya bilinçli korumasızlık) konusunda bazı farklılıklar olduğu göz önünde bulundurularak, bilinçli korumasızlığa geçen katılımcıların (n = 7), bilinçli korumasız kalanlara (n = 4) kıyasla aktivite sınırlaması, hareket ve psikolojik faktörlerde daha fazla iyileşme gösterip göstermediği araştırılmıştır. Grafikler, bilinçli olmayan korumasızlığa geçenlerin, bilinçli olarak korumasız kalanlara göre daha fazla fayda sağladığını göstermiştir.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Sağlık çalışanları olarak, insanların iyi niyetli mesajlarımızı nasıl anladıklarının farkında olmamız gerektiğini düşünüyorum. Konuşma şeklimizi değiştirmek, insanların acıyı nasıl kavramsallaştırdığı üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir.

 

İnekçe konuş benimle.

Katılımcıların neredeyse tamamı (12 kişiden 11'i) 12 haftalık SFT müdahalesinin ardından yapılan takip görüşmelerinde, ağrıyı azaltmada genellikle şaşırtıcı derecede etkili olan "daha az koruyucu" tekniklerin öneminden bahsetmiştir. Katılımcılar, hareketler ve duruşlar hakkında endişelenmek, bunları korumak veya bunlardan kaçınmak yerine, eğilme, kaldırma, oturma veya ayakta durma gibi tehdit edici faaliyetler sırasında 'daha az koruyucu' davranarak ağrılarını azaltabileceklerini düşünmüşlerdir. Bu yaklaşımda, koruyucu olmayan hareketler ve duruşlar zararlı olmaktan ziyade yararlı hale gelir.

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Yukarıdaki resim durumu güzel bir şekilde özetliyor. Çoğu katılımcıda, koruyucu davranış veya semptomlardan korumasızlığa geçiş, kişilerin ağrılarını çevreleyen olumsuz faktörleri önemli ölçüde azaltmıştır. Bu değişim hem nesnel hem de öznel verilerde görülmüştür.

Örneğin:

Bel Ağrısı İyileşmesi
Kimden? Wernli ve diğerleri, Eur J Pain (2022)

 

Klinisyenler, aktarılabilirliği değerlendirirken kendi klinik popülasyonlarının profilini dikkate almalıdır; zira bu çalışmada yalnızca VKİ'si 30'un altında olan 12 katılımcı yer almıştır. Arzu edilebilirlik yanlılığı olasılığı da göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışma, sakat bırakıcı kronik bel ağrısı olan kişileri bel ağrısı iyileşme yolculuklarında takip etmiştir. Bu katılımcılarla ağrıları ve bunu duruş ve hareketle nasıl ilişkilendirdikleri hakkında görüşmeler yapılmıştır. Nitel veriler, bireylerin hareket, duruş ve bel ağrısı arasındaki bağlantıyı nasıl algıladıklarında önemli bir değişim olduğunu göstermektedir. Başlangıçta, katılımcılar rahatsız edici hareket ve duruşların bir tehdit oluşturduğuna inanmış ve sözde yaralı sırtlarını korumaya çalışmışlardır. Takip sırasında, katılımcılar hareket ve duruşu (rahat olan) terapötik bir iyileşme tekniği olarak görmüş ve hareket etmenin güvenli olduğunu ima etmişlerdir.

 

Referans

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Korumadan korumasızlığa: Hareket, duruş ve sakatlayıcı bel ağrısından iyileşmeyi araştıran karma yöntemli bir çalışma. Eur J Pain. 2022 Kasım; 26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Eylül 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.

SÜREKLI AĞRISI OLAN HASTALARI DÜZENLI OLARAK TEDAVI EDEN DIKKAT TERAPISTLERI

Beslenme Merkezi Duyarlılaşma için Nasıl Önemli Bir Faktör Olabilir - Video Ders

Avrupa'nın 1 numaralı kronik ağrı araştırmacısı Jo Nijs 'in Beslenme ve Merkezi Duyarlılaşma hakkındaki bu ÜCRETSİZ video konferansını izleyin. Hastaların hangi yiyeceklerden kaçınması gerektiği muhtemelen sizi şaşırtacak!

 

CS Diyet
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin