Giriş

Birçok tendon rahatsızlığı, kronik tendon yetersiz yüklenmesi veya aşırı yüklenmesi nedeniyle ortaya çıkar. Rehabilitasyonda önemli olan, yükleri özellikle tendonun doku toleransına göre dikkatlice ayarlamaktır. Bu yükler kademeli olarak artırılarak tendonun yük kapasitesi insanların arzu ettiği aktivite seviyesine ve bu aktiviteleri tamamlamak için gereken yükleme miktarına uygun hale getirilmelidir. Aşil tendonu sorunları için, çoğumuza etkili bir egzersiz programının ana parçası olarak topuk yükseltme reçetesi yazmamız öğretildi. Ancak, bu topuk yükseltmeleri zaman içinde doku toleransını artırmak için yeterli olmayabilir. Örneğin, koşmak Aşil tendonuna vücut ağırlığının 12 katı kadar yük bindirebildiğinden, Aşil tendonunda sorun olan ve koşmaya geri dönmek isteyen birinin rehabilitasyonu bu gerekliliği karşılamalıdır. Aşil tendonu üzerine uygulanan yükleri ölçmek için öncelikle tendon incelenmelidir. Bu nedenle, bu çalışmada Aşil tendonuna uygulanan yükler ve Aşil tendonuna nasıl kademeli olarak yüklenebileceği incelenmiştir.

Yöntemler

Bir egzersiz programına nasıl başlanacağını ve Aşil tendonuna kademeli olarak nasıl yüklenileceğini belirlemek için, çalışmaya sekiz sağlıklı yetişkin dahil edildi. Aşil tendonunda sorun ya da tendon ağrısı olduğuna dair bir bulguya rastlanmamıştır.

Bu katılımcılara standart egzersiz kıyafetleri ve koşu ayakkabıları verilmiş ve pelvis, üst gövde ve bacaklardaki anatomik işaretlerin üzerine retroreflektif işaretleyiciler yerleştirilmiştir. Günlük yaşamda veya fizyoterapi rehabilitasyonunda yaygın olarak kullanılan 25 egzersizi tamamladılar.

• Uyluk üzerine 15 kg yerleştirilerek oturarak tek bacakla topuk kaldırma,
• Hem rahat hem de hızlı bir şekilde tek bacak ve çift bacak topuk yükseltme,
• tek bacak ve çift bacak zıplama,
• tek bacak ve çift bacak düşme atlayışları
• karşı hareket atlayışları,
• Akciğerler,
• Squat,
• alçak bir kutudan (12 cm) ve yüksek bir kutudan (20 cm) step-up ve step-down

Egzersiz tamamlandıktan sonra, katılımcılar tercih ettikleri hızlarda kuvvet plakaları üzerinde yürümüş ve koşmuşlardır.

Aşil tendon yükü, ters dinamik analiz ile hesaplanan plantarfleksiyon momentinin 5 cm'lik moment koluna bölünmesiyle elde edilmiştir. Katılımcının ağırlığı, tendon yükünü kendi vücut kütlesine göre normalleştirmek için kullanılmıştır. Patellofemoral eklem üzerindeki yükleri ölçmek için üç farklı yükleme değişkeni ölçülmüştür:

• Yükleme zirvesi: her tekrar sırasında maksimum yüktür
• Yükleme impulsu: zaman içinde kümülatif yükleme
• Yükleme oranı: %5'lik bir hareket penceresi boyunca yükün zaman içindeki maksimum değişimi

Bu üç değişkenin ortalaması, 0 ile 1 arasında değişen yükleme indeksini hesaplamak için kullanılmıştır. 0 yüksüzlüğü, 1 ise maksimal yükleme zirvesi ve dürtüsüne sahip bir egzersizi temsil etmektedir.

Egzersizler 4 kademeli olarak sıralanmıştır:

• Kademe 1, yükleme endeksi 0,25'in altında olan egzersizlerdi
• Kademe 2, 0,25 ile 0,50 arasında bir yükleme endeksini yansıtmaktadır
• Kademe 3, yükleme endeksi 0,5 ile 0,75 arasında olan egzersizlerden oluşuyordu
• Kademe 4 egzersizleri, 0,75'i aşan yüklere sahip egzersizlerdi

Sonuçlar

Tatbikatların çoğu 1. ve 2. kademe tatbikatlar olarak sınıflandırılmıştır.

Aşil tendonuna en fazla yük bindiren egzersizler 4. kademede sınıflandırılmıştır ve aşağıdakileri içermektedir:

• Tek bacakla zıplama
• Tek bacakla düşerek atlama
• Tek bacak yanal sıçrama
• Tek bacak ileri zıplama

Aşağıdaki videoda, üzerinde çalışılan ve 4 kademede sıralanan tüm egzersizleri ele aldık.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma, Aşil tendinopatisi olan bir kişinin rehabilitasyonunu kişiselleştirmek için bize araçlar sunmaktadır. İlk başta herkese oturarak ve ayakta topuk kaldırma hareketleri yaptırmamalısınız. Bu çalışmadan elde edilen bilgiler egzersiz yaklaşımınızı uyarlamak için kullanılabilir. Örneğin:

• Birisi 2. kademe egzersiz olduğu tespit edilen yürüyüş sırasında ağrıdan şikayet ettiğinde, ilk başta 1. kademe egzersizler yaparak talepleri azaltabilirsiniz.
• Koşu 3. kademe bir egzersizdi ve bu nedenle, 4. kademe bir egzersiz yapılabildiğinde, koşuyu yeniden başlatmak mümkün görünmektedir.

Yavaş çok eklemli hareketlerden dinamik tek bacak hareketlerine geçişin Aşil tendonuna kademeli olarak yük bindirdiği tespit edilmiştir. Bu nedenle, sadece topuk yükseltme (baldır yükseltme olarak da adlandırılır) egzersizlerinden uzaklaşarak daha zorlu ve çeşitli egzersizlere yönelmeliyiz. Aşağıdaki resimde de görebileceğiniz gibi, yürüme ve koşma (kırmızı ve yeşil çizgiler) Aşil tendonundan mavi çizgi ile temsil edilen egzersizlerden daha fazlasını talep eder. Örneğin Aşil tendonu sorunu olan birine yardımcı olmak için sadece topuk yükseltme hareketleri yaparsanız, bu hiçbir zaman yürüme gibi görevler sırasında tendon üzerindeki daha yüksek yük taleplerini karşılamayacaktır.

Aklınızda bulundurmanız gereken şey, sıralamanın teorik olarak sırasıyla yükleme tepe noktası, impuls ve hızına verilen ağırlığa göre oluşturulduğudur. Tablo 1, en yüksek yüklemenin %50'si, %30 yükleme impulsu ve %20 yükleme oranı üzerine inşa edilmiştir. Bu nedenle, örneğin yakın zamanda Aşil tendonu kopmuş bir kişide olduğu gibi, en yüksek yüklemeden kaçınmak istediğinizde sıralamanın farklı olması mümkündür. Burada, yükleme dürtüsüne (gerilim altında geçen süre) daha büyük bir ağırlık vermek ve Aşil tendonunu yeniden koparabilecek en yüksek yüklemeden veya yükleme hızındaki hızlı değişikliklerden kaçınmak ilginizi çekebilir.

Aşil tendonuna hangi dürtüyü vermek istediğinizi dikkatlice analiz etmelisiniz. Örneğin: Tablo 1'de ilkinin 2. kademe, ikincisinin ise 3. kademe egzersiz olarak sınıflandırılmasına rağmen, analiz edilen öndeki bacakla yüksek bir adım atma, iki ayaklı düşme sıçraması ile aynı yükleme oranını vermiştir. Bu konuda size yardımcı olmak için yazarlar, egzersizleri vurgulamak istediğiniz değişkene göre (yükleme zirvesi, dürtü veya hız) yeniden sıralayabileceğiniz bir elektronik tablo sağlamıştır.

Lunge gibi egzersizleri rehabilitasyonun erken dönemlerinde yapabilirsiniz çünkü bunlar 2. kademe egzersizlerdir. Ancak, ilk olarak yaralı bacağı öne koymak mümkün olabilir, çünkü bu Aşil tendonuna yaralı olmayan bacağın öne konulmasına göre daha az yük bindirir.

Rehabilitasyon egzersizlerinin konsantrik fazlarının birbirine benzer yüklenme profilleri oluşturabileceği gösterilmiştir. En bariz örnek, herhangi bir yönde tek ayakla zıplamadır; bu hareketlerin hem konsantrik hem de eksantrik aşamalarında pik yükler ve impuls benzerdir. Bu nedenle yazarlar, tendon iyileşmesi ve toparlanmasının ardındaki önemli mekanizmanın eksantrik yüklenme değil, daha ziyade yükleme impulsu olduğunu öne sürmektedir. Bu, belirli bir süre boyunca büyük bir yüke direnerek kolayca düzenlenebilen "gerilim altındaki zaman "a benzer. Bu aynı zamanda ağır-yavaş direnç antrenmanının faydasının arkasındaki çalışma mekanizmasını da açıklar.

İnekçe konuş benimle.

Egzersizler, fiziksel yorgunluğu ve suboptimal egzersiz uygulamasını en aza indirmek için aynı sırayla yapılmıştır. Bu pilot testlere dayanmaktadır. Her bir alıştırmanın açıklamasını yayıncının sitesindeki Ek A1'de görebilirsiniz. Her egzersiz arasında 2-5 dakika dinlenme ile beş ila on deneme yapılmıştır. Ayrıca, elde edilen yükler, egzersizler ve farklı ağırlık kategorilerindeki insanlar arasında karşılaştırma yapılmasına olanak sağlamak için vücut ağırlığına göre normalize edilmiştir. Bunların hepsi iyi metodolojik yönlerdir.

Tendon yüklenmesi, plantarfleksiyon ayak bileği momentinin moment koluna bölünmesiyle hesaplanmıştır. Analizler, 5 cm'lik sabit bir moment kolu kullanılarak basitleştirilmiştir. Bu elbette daha küçük ve daha büyük boylu katılımcılar arasında farklılık gösterebilir. Ayrıca, Aşil tendonunun tüm ayak bileği plantarfleksiyon torkunu ürettiği düşünülmekteydi. Bu, elbette, alt bacaktaki tüm kasların karmaşık etkileşimini basitleştirir. Peroneus brevis ve longus kasları ile posterior tibialis ve fleksör digitorum ve hallucis longus kaslarının da ayak bileği plantar fleksiyon hareketine katkıda bulunduğunu biliyoruz. Bu bir sınırlama olabilir, ancak yükleri in-vivo bir şekilde tahmin etmeye en yakın yöntemin bu olduğunu düşünüyorum. Bir başka kısıtlama da çalışmanın yapıldığı popülasyonun küçük olması olabilir. Hassasiyet analizinin yükleme parametrelerini veya egzersiz sıralarını değiştirmemesi iyi bir özellikti. Bu nedenle, sonuçlar sağlam görünmektedir ve daha büyük bir örneklemde aynı olması muhtemeldir.

Bu çalışmada 25 farklı egzersiz incelenmiştir. Sonuçlar, birçoğunun benzer yükler ürettiğini göstermiştir. Bu nedenle, rehabilitasyonda çok daha küçük bir egzersiz alt kümesi kullanılabilir. Yine de, bu çalışma size birçok egzersiz hakkında bilgi verir, böylece antrenmanda varyasyonları kullanabilirsiniz. Bence, evde tamamlaması için küçük bir egzersiz alt kümesi verebilirsiniz: hasta başka bir yükleme seviyesine geçmeye hazır olduğunda bu egzersizler yapılır ve ilerletilir. Uygulamada, rehabilitasyon seanslarınızı daha eğlenceli hale getirmek için çeşitlendirebilirsiniz.

Belirtilmesi gereken önemli bir husus, bu çalışmanın sağlıklı bir popülasyonda gerçekleştirilmiş olmasıdır. Bu nedenle bu Aşil tendonu yükleri, Aşil tendonu rahatsızlığı olan bir kişiyi doğrudan temsil etmeyebilir. Bununla birlikte, ağrısız sağlıklı katılımcılarla çalışarak, ağrının egzersizlerin performansı üzerindeki etkisi ortadan kaldırılır ve egzersizlerin sıralamasının ağrıdan bağımsız olarak Aşil tendonunda neler olduğunu temsil edebileceğini varsayabiliriz.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışmada Aşil tendonuna uygulanan yükleri belirlemek için 25 hareket incelenmiştir. Bunlar artan yüklere göre 4 kademede sınıflandırılmıştır. Yürüme ve koşma, 2. ve 3. kademede yer aldıkları için klinik kilometre taşları olarak kabul edilebilir. Egzersizler sırasında Aşil tendonuna kademeli olarak yük bindirmek için egzersizleri küçültmek veya büyütmek için referans olarak kullanılabilirler.

Referans

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Aşil Tendonunu Kademeli Olarak Yüklemek için Egzersiz İlerlemesi. Med Sci Spor Egzersizleri. 2021 Ocak; 53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.