Giriş

Ekstrakorporeal şok dalga terapisi (ESWT), spor hekimliği klinisyenlerinin tendinopatilerden kemik stres yaralanmalarına kadar uzanan çeşitli kas-iskelet sorunlarında giderek daha fazla kullandığı araçlardan biridir. Şok dalga terapisinin ne zaman kullanılacağı ya da ne zaman kullanılmayacağı konusunda hâlâ belirsizlik var ve bunun altında yatan temel sorunlardan biri, bu konuya dair kanıtlardaki yüksek değişkenliktir. Literatürde geçen “ESWT” terimi neredeyse her şey anlamına gelebiliyor: odaklı ya da radial cihazlar, düşük ya da yüksek enerji, üç seans ya da on seans; lokal anestezi ile ya da anestezisiz. Bu farklılıklar, çalışmaları karşılaştırmayı—hatta tek bir net klinik protokol geliştirmeyi—çok zorlaştırıyor.

Daha önceki bir araştırma incelemesinde, Heide ve ark.’nın şem kontrollü bir çalışmasını ele almıştık. (2024), plantar fasiopati için kişiye özel ayak tabanlıklarıyla birlikte verilen önerilere ek olarak; şem (sham) uygulaması, radyal ESWT veya yapılandırılmış bir egzersiz programının sağladığı ek bir fayda olmadığını buldu. Bu bulguyu aklında tut; tedaviye dair güçlü klinik inanç ile o tedaviye ilişkin güçlü araştırma kanıtlarının her zaman otomatik olarak örtüşmediğine dair iyi bir örnek.

ESWT uzmanlarından oluşan uluslararası bir panel, tedavinin aslında nasıl kullanılacağı konusunda uzlaşmak için oturduğunda; ortak klinik tecrübeleri nerede bitiyor da net kanıtlar nerede başlıyor? Peki, tedaviyi uygulayan klinisyen olarak siz, yarın neyi gerçekten değiştirmelisiniz?

Yöntemler

Bu çalışma, ESWT terminolojisi, endikasyonlar, prosedürel parametreler, kontrendikasyonlar ve ilişkili yan etkiler konusunda uluslararası uzman konsensüsü oluşturmak için üç aşamalı modifiye Delphi yöntemini kullandı. İlk olarak bir yönlendirme komitesi, ESWT literatürüne yönelik sistematik bir derlemeye dayanarak aday ifadeler oluşturdu; ardından, ilgili sistematik derlemeler, meta-analizler ve RCT’ler üzerindeki yazarlık bilgisine dayalı bir puanlama sistemiyle bir panel oluşturdu. Bu sürece, Uluslararası Tıbbi Şok Dalgası Tedavisi Derneği’nden (ISMST) üyeler ek olarak dahil edildi ve ayrıca kartopu (snowball) yöntemiyle yeni üyeler belirlendi.

Davet edilen 93 uzmandan 13 ülkeden 41 klinisyen ve araştırmacı, üç aşamanın tamamını bitirdi (1. turdan sonra %100 devam oranı). Panelin güçlü bir geçmişi vardı: ortalama olarak uygulamada 21,5 yıl ve klinik ESWT deneyiminde 11,5 yıl; çoğunlukla ameliyat dışı spor hekimliği hekimleri (%54). Panelde ayrıca ortopedi cerrahları, podiatristler ve fizyoterapistler de yer aldı. Katılımcıların üçte ikisi ABD’deydi ve %80’i erkekti.

Her tur; karma 5 puanlık uyum ölçekleri, ikili evet/hayır soruları ve çoktan seçmeli ya da serbest metin sayısal sorular içeriyordu. Sonraki turdan, %75 veya üzeri uyum ya da uyuşmazlığa ulaşan ifadeler çıkarıldı; geri kalanların ise ifadeleri netleştirilip yeniden gönderildi. Toplamda üç tur boyunca 118 ifade oylamaya sunuldu.

Sonuçlar

118 ifadenin 69’u üzerinde uzlaşı sağlandı (%58,5).

ESWT’nin terminolojisi ve kavramları

ESWT uygulanırken nelerin olduğu konusunda uzmanlar bir uzlaşıya vardı; ancak etki mekanizmasının tam olarak nasıl işlediği hâlâ bilinmediğini kabul ettiler.

ESWT endikasyonları

En net uzlaşı, hangi durumların tedavi algoritmasına dâhil edilmesi gerektiği konusundaydı. İlginç şekilde panel, ESWT’nin düşük dereceli parsiyel tendon yırtıkları için uygun olduğunu belirtti ( %89,5), ancak yüksek dereceli parsiyel yırtıklar ve kronik tam kat yırtıklar söz konusu olduğunda fikir birliği dağıldı. Aynı zamanda, yüksek dereceli yırtığın varlığı da tek başına bir “mutlak kontrendikasyon” olarak uzlaşıya ulaşmadı. Başka bir deyişle, panel sana bunun tek bir “evet” ya da “hayır” kararı değil; olguya göre değerlendirilmesi gereken bir durum olduğunu söylüyor.

Tendon için prosedürel parametreler

Panel, lokal anestezinin kullanılmaması ve tedaviye öncelikle düşük, tolere edilebilir bir enerji düzeyiyle başlanması; ardından istenen terapötik doza doğru kademeli olarak artırılması gerektiği konusunda hemfikir oldu. Seanslar genellikle 1–2 hafta arayla planlanmalı ve tedavi çoğu zaman yaklaşık 3–5 seans sürmelidir. Tendon bozuklukları ve fasiyopatilerde düşük ve orta enerji düzeyleri tercih edilir. Panel, görüntüleme kılavuzluğuna göre klinik odaklamayı tercih etti. Klinik odaklama; tedaviyi öncelikle ultrason veya başka bir görüntüleme modalitesine göre ayarlamak yerine, tedaviyi yönlendirmek için hastanın en fazla ağrı duyduğu alanı kullanmak anlamına gelir.

Uygunsa, panel tendon tedavisinde radyal ve odaklanmış cihazları birleştirmeyi de destekledi; ancak uyum, konsensüs eşiğinin yalnızca çok az üzerinde kalarak %75,7 oldu.

Kemik için prosedürel parametreler

Panel, ESWT’yi şu amaçlar için destekledi:

• kemik stres yaralanmaları
• kaynamama eğilimli kırıklar
• kaynamama kırıkları
• Sesamoidit
• medial tibial stres sendromu

Uygulamaya dair görüş birliğinin yönü şuna doğru kaydı:

• radial basınç dalgaları yerine daha hedefli ESWT
• en az 3–4 seans
• düşük enerjiden başlayarak, tolere edilebilir tedavi seviyelerine doğru kademeli ilerleme
• kemik ve eklem sorunları için yüksek enerji ≥0,29 mJ/mm

Bu öneriler, Q1 Impact Factor Dergisi’nde yayımlanan 2022 tarihli kemik stres yaralanmaları incelemesi ile çelişmektedir; bu incelemede bu tür bir yaralanmada ESWT kullanımını destekleyecek yeterli kanıt bulunmamıştır. Ayrıca, kemik tedavisine ilişkin birçok prosedürel soru üzerinde uzlaşı sağlanamadı. Bunlar; görüntüleme kılavuzluğu, izleme yöntemi, tedavi aralıkları ve aktivite kısıtlamalarını içeriyordu. Belirsizliğin en fazla olduğu alan burasıydı. Yazarların kendileri de, kemik endikasyonlarını destekleyen araştırmaların; tendonlar ve fasciopatiler için olanlara kıyasla belirgin şekilde daha az gelişmiş olduğunu özellikle vurguluyor.

Prosedür öncesi, prosedür sırası ve prosedür sonrası dikkat edilmesi gerekenler

Panel, tedavi süresince NSAİİ’lerin (parasetamol/acetaminofen uygundur) kaçınılması ve tendon rüptürü ile ilişkileri nedeniyle florokinolon antibiyotiklerden de kaçınılması gerektiği konusunda hemfikirdi. Tedavi sonrası dönemde tendinopatiler veya fasiopatiler için hareket açıklığı ya da yük vermeye yönelik kısıtlamalar gerekmez; bu, sezon içinde olan sporcular açısından ESWT’nin örneğin PRP enjeksiyonlarına göre pratik bir artısı.

Kontrendikasyonlar ve yan etkiler

Her iki cihaz tipi için uygulama yerinde ağrı, ciltte kızarıklık, ciltte morarma, yüzeyel ödem, hematom, sinir irritasyonu ve baş ağrısı gibi ortak yan etkiler konusunda uzlaşı sağlandı. Her iki tip için de tendon kopması riskinin düşük olduğu kabul edildi. Nadiren ama ciddi olaylar sadece serbest metin yanıtlarında ortaya çıktı (resmî olarak oylanmadı): tendon kopması, yüksek enerjili odaklı ESWT ile pnömotoraks ve osteonekroz.

Sorular ve düşünceler

ESWT nedir ve nasıl çalışır?

Baş yazarın önceki bir çalışması Shockwave’i şöyle tanımlıyor: “ESWT, hücresel, doku ve organ düzeylerinde biyolojik etkiler oluşturduğu düşünülen belirli bir enerjiyi iletir. ESWT için önerilen etki mekanizmaları arasında kollajen sentezinin artması [6], hücresel proliferasyon ve yara iyileşmesi [7,8], ağrı azalması [9] ve neovaskülarizasyon [10] yer alır.”, ancak referanslar yalnızca hayvan çalışmalarıdır. Bu nedenle, etki mekanizması hakkında pek fazla şey bilinmiyor gibi görünüyor.

Simplicio ve ark. (2020) ESWT’nin öncelikle mekanotransdüksiyon üzerinden etki gösterdiğini öne sürer: dokuya uygulanan mekanik basınç dalgaları, hücresel biyokimyasal sinyallere dönüştürülebilir. Deneysel çalışmalar bunun hücre proliferasyonunu, kollajen sentezini, anjiyojenik sinyalleşmeyi, inflamatuvar yolakları ve muhtemelen duyusal sinir aktivitesini etkileyebileceğini gösteriyor. Önerilen analjezik etkiler arasında substance P ve CGRP’nin modülasyonu ile birlikte inen (descending) ağrı baskılayıcı mekanizmaların aktivasyonu yer alır. Kemikte, şok dalgası maruziyeti anjiyojenik ve osteojenik sinyalleşmeyi uyarabilir; kalsifik tendinopatide ise kalsiyum birikimleri üzerinde doğrudan mekanik bir etkinin de katkıda bulunması mümkündür.

Yine de bu mekanizmalar temkinle yorumlanmalıdır. Simplicio ve ark. (2020) derleyici türde, sistematik bir derleme değildir ve burada tartışılan mekanistik kanıtların önemli bir kısmı in vitro ve hayvan araştırmalarından gelmektedir. Bu nedenle her iki çalışma da ESWT’nin nasıl etki gösterebileceğine dair yararlı bir biyolojik çerçeve sunar; ancak şimdilik insan kas-iskelet sistemi koşullarında görülen klinik iyileşmeleri gerçekten hangi mekanizmanın açıkladığını ortaya koymaz.

Literatürdeki heterojenlik bir sorun; bununla nasıl başa çıkıldı?

Yazarlar, ESWT literatüründeki belirgin heterojenliği azaltmak için, terminoloji, endikasyonlar ve tedavi parametreleri konusunda uzmanlar arası uzlaşı oluşturmayı hedefleyen modifiye bir Delphi süreci kullandı. Özellikle odaklı şok dalga tedavisi ile radial basınç dalga tedavisi arasındaki ayrımı standartlaştırmaya çalıştılar ve tedavi enerjisi, seans sayısı ile seanslar arası mesafe gibi ortak aralıkların yanı sıra diğer prosedürel unsurlar için öneriler getirdiler. Ancak çalışma, değişkenliğin tamamını ortadan kaldıramadı. Özellikle kemik patolojisiyle ilgili olanlar başta olmak üzere çok sayıda ifade uzlaşıya varamadı. Bu da ESWT pratiğinde bazı önemli alanların hâlâ yeterince standartlaştırılmadığını gösteriyor.

Radyal ve fokal ESWT arasındaki fark nedir?

Simplicio ve ark. tarafından yapılan çalışmaya dayanarak . (2020), temel fark, basınç dalgasının nasıl üretildiği ve maksimum enerjinin nerede iletildiğidir.

Odaklı ESWT (FSWT), dokunun içinde belirli bir odak noktasına yakınsayan bir basınç alanı oluşturur. Bu nedenle maksimum basınç, seçilen bir derinlikte elde edilir; böylece tedavi daha derindeki yapıları hedefleyebilir. Odaklı şok dalgaları, tipik olarak su içinde olmak üzere elektrokimyasal, elektromanyetik veya piezoelektrik sistemler kullanılarak üretilir; çünkü suyun akustik özellikleri ve biyolojik doku, dalgaların vücuda iletimini kolaylaştırır.

Radyal şok dalga tedavisi (RSWT) farklıdır. Bir mermi, sıkıştırılmış hava kullanılarak bir tüp içinde hızlandırılır ve bir aplikatöre çarpar. Bu, aplikatörden dışarı doğru yayılan bir basınç dalgası oluşturur. Maksimum basınç aplikatörün yüzeyinde oluşur; bu yüzden enerji, daha derindeki bir odak noktasında birleşmek yerine daha yüzeyel olarak dağılır

Bu ifadeler sistematik bir derlemeden elde edildi; peki derleme ne sonuca vardı?

Bu derleme sistematik derleme 56 makale içeriyordu; bunların yalnızca 19’u randomize kontrollü çalışmaydı ve bunların da yalnızca 6’sı yanlılık riski açısından düşük olarak değerlendirildi. Daha da önemlisi, çalışmaların neredeyse yarısı (n=25) olgu serileri veya olgu raporlarıydı; bu da kanıt kesinliğini daha da zayıflatıyordu. Yine de derleme şuna varmış: “Sınırlı düzeyde yüksek kaliteli çalışmalar temel alındığında; ESWT, tek başına ya da egzersiz tedavisine ek olarak, etkinlik ve güvenlilik profili sayesinde seçilmiş yaralanmalarda sporcuların ve fiziksel olarak aktif bireylerin spora ya da aktiviteye geri dönüşünü kolaylaştırma potansiyeli sunabilir. Ayrıca, optimal endikasyonları ve doz-yanıt ilişkilerini belirlemek için büyük ölçekli, yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır.”

Uzman klinisyenlere danışıldı mı?

Uzman paneli disiplinler arasıydı ve deneyimli klinisyenler ile klinisyen-araştırmacıları içeriyordu. Örneğin, fizyoterapist ve tendon araştırmacısı Karin Silbernagel, katılımcı yazarlar arasındaydı. Bununla birlikte, genel olarak fizyoterapi temsili sınırlıydı: 41 panelistten yalnızca 2’si fizyoterapist olarak sınıflandırılmıştı; bu, mesleğimiz için önemli bir sınırlamadır.

Bu Delphi çalışmasındaki bulgular artık en iyi mevcut kanıt olarak değerlendirilmeli mi?

Evet öyle düşünebilirsin ama 41 deneyimli klinisyenin bir konuda hemfikir olması, bunun gerçekten işe yaradığını gösteriyor mu? Her zaman değil; işte bu çalışmayı eleştirel bir gözle okumayı bu kadar ilginç yapan da tam olarak bu.

Plantar fasiopatiyi ele alalım: panel, ESWT’nin tedavi algoritmasına dahil edilmesi gerektiği konusunda %100 mutabakat sağladı. Ama aynı spesifik durum için en iyi mevcut sham kontrollü kanıt, Heide ve ark. (2024) daha önce gözden geçirdiğimiz denemede, gerçek ESWT eklemenin; tavsiye ve kişiye özel ortezlerin üzerine bir de sham (sahte) işlem eklemekle hastalara daha fazla fayda sağlamadığını buldu. İkisi de aynı anda doğru olabilir. Bu, ESWT’nin “işe yaramadığı” anlamına otomatik olarak gelmez; ancak tedaviye ilişkin günlük klinik deneyim ile aynı tedaviyi titizlikle test eden, sağlam bir denemenin sonuçlarının farklı yönlere işaret edebileceğini gösterir. Delphi paneli öncekini yakalar; ikincisini değil.

Kemik patolojisi bulguları, benzer bir hikâyeyi — daha dürüst bir şekilde — anlatıyor. Panel, ESWT’nin kemik stres yaralanmaları ile gecikmiş/kaynamayan kırıkların tedavisinde yer alması gerektiği konusunda hemfikirdi; ancak ardından gelen hemen her prosedürel soruda — iyileşmeyi izlemek için hangi görüntüleme yöntemi kullanılacağı, tedavi sıklığı, klinik hedefleme ile görüntüleme kılavuzlu hedefleme farkı ve hedeflemede başarısızlıklar — uzlaşı sağlanamadı. Bu yöntemi kemik yaralanmalarında her hafta kullananlar bile, bunun nasıl yapılacağı konusunda aynı fikirde değil. Bu da, “Kaç seans gerekir?” diye soran bir hastaya ne kadar kesinlik yansıtmanız gerektiği konusunda faydalı bir işaret.

Kendi pratiğinize taşımaya değer pratik bir detay var: tendonla ilgili durumlarda ESWT uygulandıktan sonra aktivite kısıtlaması yoktur; bu, sezon içindeki sporcular için de geçerlidir. Bu, genellikle göreceli dinlenme gerektiren PRP enjeksiyonu gibi seçeneklere kıyasla gerçekten önemli bir avantaj. Klinik açıdan sporcunun hareket halinde olması sizin için kritikse, bu farkı yalnızca etkinliğe değil; tedavi seçiminize dahil etmeniz gerekir.

Son olarak, ESWT hakkında bilgi isteyen hastalara hangi bilgileri sunmalıyız?

Şok dalga terapisi, bazı tendon ve fasyaya bağlı sorunlarda sıklıkla egzersiz rehabilitasyonu ile birlikte kullanılan invaziv olmayan bir tedavidir. Tedavi genellikle, birkaç hafta boyunca birbirini takip eden seanslardan oluşur ve uygulama sırasında rahatsızlık hissi yaratabilir. Basit tendon sorunlarında, çoğu hastanın sonrasında özel hareket kısıtlamalarına veya ağırlık taşıma kısıtlamalarına ihtiyacı olmaz. Geçici ağrı, kızarıklık ve morarma görülebilir. Uygulanan tedavi protokolünün ayrıntıları, duruma ve odaklı şok dalga mı yoksa radyal basınç dalgası terapisi mi kullanıldığına bağlıdır. Güncel öneriler büyük ölçüde uzman görüş birliğine dayanır; bu nedenle tedavinin her yönü klinik araştırmalarla kesin olarak ortaya konmuş olmayabilir.

İnekçe konuş benimle.

Bu ifadeler kısmen sistematik bir derlemeden türetilmişti; burada üst düzey kanıt düzeyine sahip çalışmalar sınırlıydı ve meta-analizler yapılmamıştı. Buradaki sorunlardan biri, bunun daha en başından ciddi bir belirsizlik oluşturması. Bir başka mesele de olası yayın yanlılığının değerlendirilmemiş olması; yani olumsuz sonuçlar yayınlanmayabilir ve bu nedenle sonuçlara dâhil edilmez.

Bu çalışmayı “ESWT” kılavuzu olarak alıntılamadan önce bilmeniz faydalı birkaç metodolojik detay var. İlk olarak, burada “uzlaşı”yı tanımlayan %75 anlaşma eşiği istatistiksel olarak türetilmiş bir kesim noktası değil; önceki Delphi çalışmalarından alınmış bir gelenek. Daha farklı bir eşik kullanılmış olsaydı, muhtemelen farklı bir öneriler seti ortaya çıkabilirdi.

İkinci ve daha da önemlisi: 41 panelistin tamamı ESWT’nin düzenli, kendi kendini seçmiş kullanıcılarıydı. Panelde şüpheci, hiç kullanmayan ya da hasta yoktu. Delphi çalışması, tedaviyi zaten kullanan ve tedaviye inanan kişiler arasında ortak görüşü ölçer; tedavinin bir deneyde sham’a göre daha iyi performans gösterip göstermediğini ölçmez. “ESWT, X için uygundur” konusunda yüksek uzlaşı, bu uzmanların X için ESWT’yi kullanacağını söyler; X’in kontrol koşuluna kıyasla ESWT’ye daha iyi yanıt verdiğini değil.

Üçüncü olarak, panel demografik açıdan dengesizdi: %80 erkek, üçte ikisi ABD’den ve çoğunlukla yüksek gelirli ülkelerde akademik ya da özel muayenehane ortamlarından geliyordu. Yazarlar bunu kendileri de kabul ediyor. Bu önemli; çünkü ESWT’ye erişim ve bu önerileri şekillendiren klinik deneyim dünya genelinde eşit dağıtılmıyor.

Nihayet, sayısal sorular için (seanslar, konum başına şok sayısı, fayda sağlamak için geçen haftalar) çalışma medyan ve IQR değerleri rapor ediyor; çünkü bireysel yanıtlar ikili bir uzlaşıya varılamayacak kadar çok değişkenlik gösteriyordu. “Fayda için 6 hafta” medyeni, dağınık görüşleri özetler; kontrollü bir çalışmadan elde edilmiş doğrulanmış bir dozlama parametresi değildir. Dolayısıyla bu sayıları, körlemesine takip edilecek bir protokol değil; klinik muhakemeniz için makul bir başlangıç noktası olarak kullanın.

Eve götüren mesajlar

Bu Delphi çalışması, spor hekimliği klinisyenlerine ESWT için ortak bir dil ve pratik bir başlangıç çerçevesi sunuyor: Hangi durumlarda düşünülmeli, enerji ve seanslar nasıl titre edilmeli, tedavi çevresinde nelerden kaçınmalı ve hangi kontrendikasyonlar en kritik önemde? Ancak şunu söyleyemediği şey şu: ESWT’nin herhangi bir spesifik durum için şem tedavisinden gerçekten daha iyi olup olmadığı. Bu, kontrollü çalışmaların yanıtlayacağı bir soru. Listede yer alan bu kapsamlı testlerden tek ciddi çalışmada (plantar fasiopati) ise böyle bir üstünlük bulunmadı.

Bir tedaviyi nasıl kullanacağını konusunda kırk bir uzmanın aynı fikirde olması, tedavinin işe yaradığını kanıtlayan kırk bir klinik çalışma olduğu anlamına gelmez.

Referans

Rhim HC, Singh M, Maffulli N ve ark. Spor hekimliğinde ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin kullanımına yönelik öneriler: uluslararası modifiye Delphi çalışması. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082