Giriş 

Ayak bileği, vücutta en sık yaralanan ağırlık taşıyan eklemdir ve ayak bileği burkulmaları en yaygın yaralanma türüdür. Bunlar tipik olarak ya yanal ligament kompleksini (özellikle anterior talofibular ligament) ya da medial deltoid ligament kompleksini içerir. İlk burkulmadan sonra birçok kişide kronik ayak bileği instabilitesi (CAI) tekrarlayan burkulmalar, dengesizlik, ağrı, güçsüzlük ve sınırlı hareket açıklığı ile belirgin bir durumdur. physiotutors'un kli̇ni̇k modeli̇. Yanal ayak bileği burkulmaları yaklaşık Tüm ayak bileği burkulmalarının %73'üve ilk yaralanmadan sonra yetersiz rehabilitasyon (vakaların %50-70'inde bildirilmiştir) kronik dengesizliğe önemli bir katkıda bulunur. 

Kronik ayak bileği dengesizliği için egzersiz Güç, denge ve proprioseptif eğitim dahil olmak üzere - rehabilitasyonun temel taşı olarak kabul edilir ve çeşitli kronik durumlar için kanıtlanmış faydaları vardır. Kanıt, tekrarlayan ayak bileği burkulma önlemeye yardımcı olduğunu göstermektedir; ancak, hangi özgüllük egzersiz bileşenlerinin en etkili olduğu konusunda hala belirsizlik vardır.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar, aşağıdakilerin olumlu etkilerini vurgulamaktadır denge eğitimi CAI'de. Yine de, mevcut meta-analizlerin metodolojik sınırlamaları (örneğin, örtüşen kontrol grupları veya karma egzersiz müdahalelerinin dahil edilmesi) vardır ve bu da farklı egzersiz türlerinin gerçek etkisini izole etmeyi zorlaştırmaktadır. Bu boşlukları gidermek için mevcut meta-analiz genel etkinliğini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Kronik ayak bileği dengesizlikleri için egzersiz ve farklı egzersiz yöntemlerinin göreceli faydalarını karşılaştırmak. Önemli olarak, dahil edilen tüm kontrol grupları, daha temiz karşılaştırmalar ve daha güvenilir sonuçlar sağlayan gerçek müdahale dışı koşullardı.

Yöntemler 

Arama Stratejisi:

Dört tıbbi veri tabanı taranmıştır. Yalnızca İngilizce RKÇ'ler dahil edilmiştir. Uygun çalışmalar, kronik ayak bileği instabilitesi (CAI) olan katılımcıları, bir egzersiz terapisi müdahale grubunu, müdahale edilmeyen bir kontrol grubunu ve ayak bileği fonksiyonuna ilişkin nicel sonuçları (FAAM ve SEBT) içermektedir.

Çalışma Seçimi

İki hakem, ulaşılan tüm başlıkları ve özetleri bağımsız olarak taramıştır. İlgili görünen çalışmalar, önceden tanımlanmış dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre uygunluğu belirlemek için tam olarak okunmuştur. Anlaşmazlıklar tartışma yoluyla ya da üçüncü bir hakeme danışılarak çözülmüştür.

Dahil edilme kriterleri

• Popülasyon: Açıkça kronik ayak bileği dengesizliği (CAI) teşhisi konulan katılımcılar.
• Müdahale: Deney grubuna aşağıdakiler verildi egzersiz terapisi (herhangi bir yapılandırılmış rehabilitasyon, denge veya güçlendirme programı).
• Kontrol: Karşılaştırma grubuna ise Müdahale yok (egzersiz yok, plasebo veya yapılandırılmış egzersiz olmadan standart bakım).
• Sonuçlar: Çalışmalar, onaylanmış ölçümler kullanarak ayak bileği fonksiyonunu değerlendiren nicel veriler sağlamıştır - özellikle Ayak ve Ayak Bileği Yetenek Ölçümü (FAAM) ve/veya Star Excursion Denge Testi (SEBT).
• Çalışma Tasarımı: Yüksek kaliteli kanıt sağlamak için yalnızca randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) dahil edilmiştir.

Dışlama kriterleri

• Akut ayak bileği yaralanmaları veya kronik olmayan instabilite durumları olan katılımcılar.
• Özetler, konferans bildirileri, başyazılar, uzman görüşleri, derlemeler, vaka raporları veya laboratuvar temelli çalışmalar gibi orijinal olmayan çalışmalar.
• İngilizce olmayan yayınlar veya tam metin içermeyen makaleler.

Sonuç Ölçütleri

• Fonksiyonel performans: Ayak ve Ayak Bileği Yetenek Ölçümü - İki bölümden oluşan kendi kendine bildirilen bir ayak bileği dengesizlik anketi: Günlük Yaşam Aktiviteleri (FAAM-ADL) ve Spor (FAAM-S). FAAM 0 ila %100 arasında puanlanır ve daha yüksek sonuçlar daha fazla fonksiyona karşılık gelir. 
• Dinamik denge: Yıldız Gezintisi Denge Testi (SEBT) sekiz yönde anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), yanal (Yanal), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Veri Çıkarma

İki hakem bağımsız olarak çalışma özelliklerini ve sonuç verilerini standart bir form kullanarak çıkarmıştır. Çalışmalar şu şekilde gruplandırılmıştır:

• Egzersiz terapi grubu (Müdahale)
• Boş kontrol grubu (müdahale yok)

Tüm sonuçlar sürekli değişkenlerdir. Aynı birimleri kullanan sonuçlar için ortalama fark (MD) ve %95 güven aralığı (CI) hesaplanmıştır; aksi takdirde standardize edilmiş ortalama fark (SMD) kullanılmıştır. ortalama fark (SMD) kullanılmıştır. Anahtar sayısal veriler (ortalama veya SD) eksik olduğunda yazarlarla iletişime geçilmiştir.

Önyargı Riski ve Kalite Değerlendirmesi

Metodolojik kalite Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2) kullanılarak değerlendirilmiştir. GRADE çerçevesi (GRADE Profiler 3.0 aracılığıyla GRADE Profiler 3.0) ana sonuçlar için genel kanıt gücünü şu şekilde derecelendirmek için kullanılmıştır Yüksek, Orta düzeyde, Düşükveya Çok Düşük.

İstatistiksel analizler 

Sonuçlar ortalama fark (MD) veya standardize edilmiş ortalama fark (SMD) ve %95 güven aralığı (CI) olarak ifade edilmiştir.

Heterojenlik -çalışma sonuçları arasındaki varyasyon derecesi- şu şekilde değerlendirilmiştir I² istatistiği. Eğer varyasyon düşükse (I² < 50%), sabit etkili bir model kullanıldı; eğer yüksek (I² ≥ 50%), çalışmalar arasındaki farklılıkları hesaba katmak için rastgele etkiler modeli seçilmiştir.

Sonuçların stabiliteyi test etmek için, sonuçların değişip değişmediğini görmek amacıyla tek tek çalışmalar çıkarılarak bir hassasiyet analizi yapılmıştır. Yeterli veri mevcut olduğunda (≥10 çalışma), alt grup ve meta-regresyon analizleri sonuç farklılıklarını açıklayabilecek faktörleri araştırmıştır (örn. egzersiz türü veya çalışma kalitesi). Huni grafikleri yayın yanlılığını kontrol etmek için kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p < 0.05.

Sonuçlar 

Çalışma seçimi 

Başlangıçta tespit edilen 1.607 kayıttan, mükerrerler çıkarıldıktan sonra geriye 1.062 kayıt kalmıştır. Başlık, özet ve tam metin taramasından sonra, 16 çalışma dahil edilme kriterlerini karşılamış ve meta-analize dahil edilmiştir.

Yanlılık riski değerlendirmesi 

Genel olarak, Cochrane RoB 2 aracı ile değerlendirildiği üzere, dahil edilen çalışmalar genel olarak iyi metodolojik kalite göstermiştir. Çalışmaların çoğu net randomizasyon yöntemleri, uygun müdahale prosedürleri ve eksiksiz sonuç verileri bildirmiştir. Bununla birlikte, birkaç çalışmada net olmayan randomizasyon süreçleri veya sonuç değerlendiricilerinin körleştirilmemesi bir miktar yanlılık riski oluşturmuştur.

Toplamda 11 çalışma düşük riskli olarak derecelendirilmiş, biri bazı endişeler doğurmuş ve üçü yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir. Her alandaki yanlılığın ayrıntılı bir dökümü Şekil 2'de sunulmuştur.

Meta-analiz sonuçları - FAAM 

Altı çalışma aşağıdakilerin etkisini araştırmıştır Kronik ayak bileği dengesizliği için egzersiz Hem Günlük Yaşam Aktiviteleri (FAAM-ADL) hem de Spor (FAAM-Spor) alt ölçekleri için Ayak ve Ayak Bileği Yetenek Ölçümü (FAAM) kullanılarak kronik ayak bileği instabilitesi olan hastalarda kendi kendine bildirilen fonksiyonel değerlendirme üzerine.

Meta-analiz şunu göstermiştir Kronik ayak bileği dengesizlikleri için egzersiz terapi, her iki ölçümde de kendi bildirdiği ayak bileği fonksiyonunu önemli ölçüde iyileştirmiştir. İlk analizler yüksek heterojenlik (I2= %68)FAAM-ADL için çalışmalar arasında, ancak daha ileri alt gruplandırma araştırması, müdahale süresinin önemli bir faktör olduğunu göstermiştir - Dört haftadan uzun süren programlar, daha kısa süreli müdahalelere kıyasla daha tutarlı ve üstün iyileşmeler sağlamıştır. Ayrıntılı sonuçlar ve alt grup analizleri Şekil 3'te sunulmuştur.

Meta-analiz Sonuçları - Dinamik Denge (SEBT)

On bir çalışma aşağıdakilerin etkilerini değerlendirmiştir Kronik ayak bileği dengesizlikleri için egzersiz Kronik ayak bileği instabilitesi olan hastalarda sekiz yönde Yıldız Gezinti Denge Testi (SEBT) kullanılarak dinamik denge üzerine.

Genel olarak, egzersiz terapisi SEBT yönlerinin çoğunda önemli iyileşmelere yol açarak bu tür programların denge kontrolünü ve postüral stabiliteyi etkili bir şekilde geliştirdiğini göstermektedir. Ancak, anterolateral ve yanal yönlerde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. İlginç bir şekilde, hassasiyet analizi amacıyla iki çalışma çıkarıldıktan sonra, SEBT anteromedial yönü için sonuç anlamsız hale gelmiştir. 

Çalışmalar arasında yüksek heterojenlik olmasına rağmen, egzersiz tedavisinin faydaları özellikle anterior, posteromedial ve posterolateral yönlerde tutarlı kalmıştır. Hassasiyet analizleri, tek tek çalışmalar hariç tutulduğunda bile olumlu etkilerin kalıcı olduğunu doğrulamıştır.

Heterojenliğin kaynağını araştırmak için daha fazla alt grup ve meta-regresyon analizleri yapılmıştır. Üç alt grup tanımlanmıştır: müdahale süresi (< veya >4 hafta), egzersiz türü (propriyosepsiyon, güçlendirme, nöromüsküler aktivasyon veya eklem mobilizasyonu) ve ülke. Ayrıntılı sonuçlar ve alt grup karşılaştırmaları Şekil 4'te sunulmuştur.

Meta-regresyon ve Alt Grup Analizi Sonuçları

Çalışmalar arasındaki potansiyel varyasyon kaynaklarını keşfetmek için meta-regresyon analizi yapılmıştır. Önemli bir alt grup farklılığı tespit edilmemiştir (p > 0,05), bu da gözlenen heterojenliğin ülke, müdahale süresi veya egzersiz türü gibi çalışma düzeyindeki faktörlerle açıklanmadığını göstermektedir. Çalışmaların çoğu Amerika Birleşik Devletleri kaynaklı olduğu için ülke bazlı karşılaştırmalar daha az anlamlı kabul edilmiştir.

Alt grup analizleri şunlara odaklanmıştır müdahale süresi ve egzersiz türü. Bulgular şunu göstermiştir dört haftadan uzun süren programlar dinamik denge (SEBT A, PL ve PM) daha kısa müdahalelere kıyasla daha tutarlı ve daha büyük gelişmeler sağlamıştır. Daha kısa programlar (≤4 hafta) yalnızca SEBT PM ve PL yönleri için fayda sağlamıştır.

Genel olarak, bu sonuçlar şunu göstermektedir daha uzun süreli egzersiz müdahaleleri daha etkilidir Kronik ayak bileği instabilitesi olan hastalarda dengeyi iyileştirmek için, sonuçlar kalan heterojenlik nedeniyle dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır. 

Müdahale Dönemi Alt Gruplarının Hassasiyet Analizi

Alt grup analizleri hala yüksek heterojenlik gösterdiğinden, her bir çalışma teker teker çıkarılarak bir hassasiyet analizi yapılmıştır. Sonuçlar, belirli çalışmalar hariç tutulduktan sonra heterojenliğin önemli ölçüde azaldığını, hatta ortadan kalktığını göstermiştir. Özellikle, Cruz-Diaz ve ark. (2014) SEBT-PL'deki değişkenliği ortadan kaldırmıştır (≤4

hafta) ve Chang ve ark. (2021) aynı şeyi SEBT-A ve SEBT-PL (>4 hafta) için de yapmıştır. Lapanantasin ve ark. (2022) SEBT-PM ve SEBT-PL'deki (≤4 hafta) heterojenliği azaltırken, Reyes ve ark. çıkarıldığında SEBT-PM'deki (>4 hafta) heterojenlik ortadan kalkmıştır.

Egzersiz Türü Alt Grup Analizi

Kuvvet antrenmanı posteromedial ve posterolateral yönlerde SEBT performansını önemli ölçüde artırırken, proprioseptif antrenman benzer faydalar sağlamıştır. Eklem mobilizasyonu anterior, posteromedial ve posterolateral yönlerde dengeyi geliştirmiştir. 

Tüm vücut titreşim eğitimi gibi nöromüsküler aktivasyon egzersizleri, özellikle PL yönünde olmak üzere orta düzeyde iyileşmelere yol açmıştır, ancak sonuçlar çalışmalar arasında daha az tutarlıdır. Proprioseptif eğitim SEBT-PM ve SEBT-PL'de de kayda değer iyileşmelere yol açmıştır

Bir hassasiyet analizi, bazı çalışmaların (özellikle Chang ve ark. ve Lapanantasin ve ark. tarafından yapılanlar) çıkarılmasının genel bulguları değiştirmeden heterojenliği azalttığını göstermiştir. Bu durum, egzersiz türünün değişkenliğe katkıda bulunmasına rağmen genel sonuçların sağlamlığını koruduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, nöromüsküler aktivasyonun SEBT sonuçları üzerindeki etkileri, tutarsız kanıtlar nedeniyle dikkatle yorumlanmalıdır.

Egzersiz Terapisinin Etkinlik Geçerlilik Doğrulaması

Farklı egzersiz türlerinin göreceli etkinliğini karşılaştırmak için, ortak referans olarak kontrol grubu kullanılarak dolaylı karşılaştırmalar yapılmıştır. SEBT-A, SEBT-PM ve SEBT-PL'yi içeren çalışmalar için dolaylı karşılaştırmalar yapılmıştır. Kümülatif Sıralama Eğrisi Altındaki Yüzey ve ikili karşılaştırma orman grafiği Şekil 5'te gösterilmektedir ve Talk nerdy to me bölümünde daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır. 

Şekil 5'te gösterilen sonuçlar şunu göstermektedir:

• İçin SEBT-A (anterior yön), eklem mobilizasyonu en etkili olanıydı, ardından kuvvet antrenmanıHer ikisi de kontrol grubuna kıyasla önemli iyileşmeler göstermiştir.
• İçin SEBT-PM (posteromedial yön), kuvvet antrenmanı ve proprioseptif eğitim diğer egzersiz türlerinden önemli ölçüde daha iyi performans göstererek en büyük gelişmeleri sağlamıştır.
• İçin SEBT-PL (posterolateral yön), kuvvet antrenmanı yine en iyi sonuçları gösterirken, onu proprioseptif ve nöromüsküler Eğitim.

Genel olarak, bu bulgular kronik ayak bileği instabilitesi olan bireylerde eklem mobilizasyonunun anterior dengeyi iyileştirmede en etkili yöntem olduğunu, kuvvet ve proprioseptif eğitimin ise posterior denge stabilitesi için en büyük faydayı sağladığını göstermektedir.

Yayın Önyargısı ve Kanıt Kalitesi

SEBT sonuçları için bir huni grafiği analizi gerçekleştirilmiştir (bkz. Şekil 6). Grafik genel olarak simetrik bir dağılım göstererek yayın yanlılığının minimum düzeyde olduğunu düşündürmektedir.

GRADE yaklaşımı (bkz. Tablo 4) kullanıldığında, tüm sonuçlara ilişkin genel kanıt kalitesi, çalışmalar arasındaki yüksek heterojenlik ve küçük örneklem büyüklükleri nedeniyle düşük ila çok düşük olarak derecelendirilmiştir.

Sorular ve düşünceler 

Yazarlar, dahil edilen çalışmalarda kronik ayak bileği instabilitesinin (CAI) nasıl tanımlandığını belirtmemiştir. CAI teşhis için gerekli olan kroniklik veya klinik özellikler gibi kriterler tanımlanmamıştır, bu da katılımcı özelliklerinde heterojenliğe katkıda bulunmuş ve sonuçları etkilemiş olabilir.

FAAM ve SEBT, CAI'li hastalarda fonksiyonel iyileşmeyi değerlendirmek için değerli araçlar olsa da, tedavinin genel etkinliğini tam olarak yakalayamayabilir. Kronik ayak bileği dengesizliği için egzersiz. Güç veya ayak bileği burkulmalarının nüks oranı gibi sonuçların dahil edilmesi, uzun vadeli etkinliğin daha kapsamlı bir resmini sağlayabilirdi. Nüks için odds oranlarının bildirilmesi de egzersiz etkinliğinin yorumlanmasını güçlendirebilirdi. Genel olarak, kapsam rehabilitasyon başarısını değerlendirmek için biraz sınırlıdır.

Egzersiz yöntemlerinin karşılaştırılmasıyla ilgili olarak, kuvvet, nöromüsküler veya propriyoseptif eğitim gibi müdahalelerin izole edilmesinin gerçek dünyadaki klinik uygulamaları yansıtıp yansıtmadığı tartışmalıdır. Bu unsurlar genellikle bağımsız olarak uygulanmak yerine entegre edilmiştir. Gelecekteki çalışmalar, tek egzersiz türlerini genel protokollerle karşılaştırmak yerine, belirli eksiklikleri hedefleyen ve hedefe yönelik i̇lerlemeyi takip eden yapılandırılmış, bireyselleştirilmiş rehabilitasyon programlarına odaklanmalıdır.

Son olarak, bu meta-analizin bir metodolojik sınırlaması tasarımında yatmaktadır: kontrol gruplarına herhangi bir müdahale yapılmadığından, katılımcılar ve değerlendiriciler körleştirilememiştir, bu da potansiyel bir performans ve tespit yanlılığı ortaya çıkarmaktadır.

İnekçe konuş benimle. 

Şekil 3 ve 4'te, orman grafikleri ilk bakışta biraz yanıltıcı görünebilir, çünkü yeşil kutuların çoğu (her çalışmanın ortalama farkını temsil eder) "Müdahale yok" tarafına pozisyondadır. Ancak bu, FAAM-S veya SEBT sonuçları için hiçbir müdahalenin üstün olmadığını gösterge değildir. Görünürdeki tersine dönme muhtemelen ortalama farkın hesaplanma şeklinden (müdahale grubu ortalaması - kontrol grubu ortalaması) kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak, pozitif değerler, grafiğin "Müdahale yok" tarafında gösterilmelerine rağmen, egzersiz grubunda daha fazla iyileşmeyi temsil etmektedir.

Yazarlar, farklı egzersiz müdahalelerini birbirleriyle karşılaştırmak için Kümülatif Sıralama Eğrisi Altındaki Yüzey (SUCRA) analizini kullanmıştır. Bu yaklaşım, bireysel çalışmalarda hepsi doğrudan karşılaştırılmamış olsa bile, çeşitli müdahaleleri göreceli etkinliklerine göre sıralamak için ağ meta-analizlerinde yaygın olarak uygulanır. Şekil 5'te gösterilen SUCRA değeri, bir tedavinin en etkili seçenekler arasında olma olasılığını temsil eder ve daha büyük alanlar daha fazla etkililiğe işaret eder. Bu yöntem, SEBT-A, SEBT-PM ve SEBT-PL sonuçları için mevcut tüm kanıtlar arasında hangi egzersiz türünün en iyi performansı gösterdiğini görselleştirmeye yardımcı olur.

SEBT-A sonuçlarını gösteren Panel A'da, SUCRA grafiği (solda) ve ikili karşılaştırma orman grafiği (sağda) birlikte her egzersiz türünün göreceli performansını göstermektedir. SUCRA eğrileri, eklem mobilizasyonunun SEBT-A skorlarını iyileştirmede en etkili müdahale olma olasılığının en yüksek olduğunu, bunu kuvvet eğitiminin izlediğini, nöromüsküler aktivasyon, propriyoseptif eğitim ve kontrolün ise daha düşük sıralarda yer aldığını göstermektedir. Orman grafiğinde, pozitif ortalama fark (MD), ilk müdahalenin ikinciden daha yüksek SEBT-A değerleri elde ettiği anlamına gelirken, negatif MD ikinci müdahaleyi desteklemektedir. Sıfırı geçmeyen özgüven aralıkları (CI) istatistiksel olarak anlamlı farklılıklara işaret etmektedir. Örneğin, eklem mobilizasyonu ile propriyoseptif eğitim (MD = +8.58, %95 GA: 2.16-15.00) eklem mobilizasyonunu önemli ölçüde destekleyerek üstün etkinliğini teyit etmektedir. Buna karşılık, nöromüsküler aktivasyon ile kuvvet antrenmanı (MD = -1.02, %95 GA: -4.57-2.54) bu iki müdahale arasında anlamlı bir fark göstermemektedir.

Eve Götürülecek Mesajlar 

• Egzersiz tedavisi işe yarıyor. Yapılandırılmış egzersiz programları, kronik ayak bileği instabilitesi (CAI) olan hastalarda kendi kendine bildirilen fonksiyonu (FAAM) ve dinamik dengeyi (SEBT) önemli ölçüde iyileştirerek rehabilitasyondaki merkezi rolünü doğrulamaktadır.
• Program süresi önemlidir. Kalıcı müdahaleler dört haftadan fazla daha büyük ve daha tutarlı iyileştirmeler üretir, özellikle de posterior denge yönleri (posteromedial ve posterolateral).
• Egzersiz türü sonuçları etkiler.
  • Kuvvet ve proprioseptif eğitim posterior stabiliteyi arttırmak için en etkili yöntemlerdir.
  • Eklem mobilizasyonu üzerinde üstün etkiler gösterir. ön denge.
• Birleştirin, izole etmeyin. Klinik uygulamada, birden fazla egzersiz bileşenini (kuvvet, propriyosepsiyon, nöromüsküler kontrol ve eklem hareketliliği) entegre etmek en fazla fonksiyonel faydayı sağlayabilir.
• Kanıt kalitesi düşük ila çok düşükbüyük ölçüde küçük örneklemler ve metodolojik farklılıklar nedeniyle, ancak bulguların genel yönü güçlü bir şekilde desteklemektedir AKTIVASYON rehabilitasyon müdahalesizliğe göre.

Klinik çıkarım:Kronik Ayak Bileği Dengesizliğini yönetmek için çoklu modalite uygulayın Kronik ayak bileği dengesizlikleri için egzersiz 4 haftadan uzun süreli. Temel bileşenler, birincil hedeflere ulaşmak için güç, propriyosepsiyon ve mobilizasyonu içerir: dengeyi yeniden sağlamak, nüks oranlarını azaltmak ve uzun vadeli fonksiyonel sonuçları geliştirmek. Bununla gerekçenin derinliklerine dalın Physiotutors podcast ayak bileği burkulması yönetimi üzerine

Referans

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. ve ark. Kronik ayak bileği dengesizliğinde egzersiz tedavisinin etkinliği: bir meta-analiz. Bilim Dergisi 15, 11709 (2025).