Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Giderek daha fazla kanıt, yırtılmış bir ÖÇB'nin konservatif tedavisinin erken ÖÇB rekonstrüksiyonu kadar etkili olduğunu göstermektedir. Uzun yıllar boyunca, ACL rekonstrüksiyonu sporcuların iyileşmesinde önemli bir adım olarak görülmüştür. Günümüzde giderek daha fazla sayıda çalışma, yırtılmış ACL'nin doğal iyileşme kapasitesine işaret etmektedir. KANON çalışmasının son ikincil analizi, iyileşmiş ÖÇB'lerde konservatif tedaviden sonra daha iyi klinik sonuçlara işaret etmektedir. Diğerleri, yırtılmış bir ACL'nin dizde devam eden instabiliteye neden olduğunu ve bunun da menisküsün yırtılmasına zemin hazırlayabileceğini öne sürmektedir. Menisküs yırtılması, ileri yaşlarda diz osteoartriti riski arttığı için istenmeyen bir durumdur. Bu nedenle, çalışmasında erken ACL rekonstrüksiyonunun menisküsü yeni yırtıklardan koruyup korumadığına yanıt aradı.
COMPARE çalışması verileri, erken ACL rekonstrüksiyonunun menisküsü yeni yırtıklardan koruyup korumadığını belirlemek için kullanılmıştır. Bu büyük COMPARE çalışmasına 18 ila 65 yaşları arasında akut ACL rüptürü olan hastalar dahil edilmiştir. Bu hastalar ya erken ÖÇB rekonstrüksiyonu ya da üç aylık bir primer ameliyatsız tedavi döneminden sonra isteğe bağlı gecikmiş ÖÇB rekonstrüksiyonu ile rehabilitasyona randomize edilmiştir. Bu RKÇ'nin sonuçları, erken cerrahi rekonstrüksiyon uygulananların iki yıllık takipte semptom algılarında, diz fonksiyonlarında ve spora katılma becerilerinde iyileşme olduğunu ortaya koymuştur. Ancak yazarlar, rehabilitasyon grubuna randomize edilen hastaların yarısının cerrahi rekonstrüksiyona ihtiyaç duymaması nedeniyle bu bulgunun klinik öneminin oldukça belirsiz olduğunu vurgulamışlardır.
Bu ikincil analiz, erken ACL rekonstrüksiyonu yapılan kişilerin daha sonra menisküs rekonstrüksiyonu için daha düşük riske sahip olup olmadıklarıyla ilgilenmiştir. Bu, yeni menisküs yaralanmaları riskini belirlemek için bir vekil olarak kullanılmıştır.
Şimdi hangi sonuçların bulunduğunu karşılaştıralım.
ACL yırtığı olan toplam 167 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların 85'ine erken ÖÇB rekonstrüksiyonu uygulanırken, 82'si konservatif olarak tedavi edildi ve gecikmiş rekonstrüksiyonu tercih edebildi. Temel özellikler karşılaştırılabilir gruplar göstermektedir.
Bazı hastaların başlangıçta yırtılmış ÖÇB'lerinin yanında menisküs yırtığı da vardı. Bu da yine 2 gruba eşit olarak dağıtılmıştır.
İki yıllık takip sırasında menisküs cerrahisi ihtiyacına bakıldığında, erken ÖÇB rekonstrüksiyonu grubundaki ve rehabilitasyon grubundaki hastaların sırasıyla %29 ve %21'i menisküs cerrahisine ihtiyaç duymuştur. Bu da 0,67'lik (%95 CI 0,40 ila 1,12) anlamlı olmayan bir risk oranına yol açmaktadır, yani erken ÖÇB rekonstrüksiyonu menisküsü isteğe bağlı gecikmiş ÖÇB rekonstrüksiyonu ile rehabilitasyondan daha fazla korumamaktadır. Ayrıca, ACL rekonstrüksiyonundan sonra, her iki tedavi grubunda da, ACL rekonstrüksiyonu sırasında görüldüğü gibi zaten hasar görmüş olan alan dışındaki menisküs bölgelerinde yeni menisküs prosedürleri uygulanmamıştır. Bu da yeni menisküs lezyonu oluşmadığı anlamına gelmektedir.
Ama dahası da var. Yazarların raporuna baktığınızda, erken ACL rekonstrüksiyonu sırasında 23 menisküs prosedürü uygulanmıştır, bu da %28'e (23/82) eşittir. Rehabilitasyondan sonra, gecikmiş ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 41 kişiden 13'ü menisküslerine bir prosedür uygulandı. Bu da 13/41=%32 eder. Yırtık ACL ameliyatı olmayan 41 kişiden 4'ü menisküs ameliyatı olmuştur, yani 4/41= %10. Bunu hızlıca okuduğunuzda, rehabilitasyon grubundaki kişilerin menisküs ameliyatı olma ihtimalinin %32+%10= %42 olduğunu düşünebilirsiniz. Ancak, menisküs ameliyatı geçiren kişilerin yüzdesini hesaplarsanız bu başka bir sonuç verir. Rehabilitasyon grubunda ise 82 kişiden 17'si (4+13) menisküs ameliyatına ihtiyaç duyan kişilerin %20'sini oluşturmaktadır. Burada mutlak sayılara bakmanın önemini görebilirsiniz. İlk bakışta rehabilitasyon grubunda daha fazla menisküs ameliyatı yapıldığını düşünebilirsiniz, ancak toplam rakamlar bunun aksini ortaya koymaktadır.
Muhafazakâr müdahale nelerden oluşuyordu?
Bu çalışmanın konservatif kolu, Hollanda ACL kılavuzuna uygun olarak 3 aylık denetimli fizyoterapiden oluşmuştur. Egzersizler denge ve propriyosepsiyon üzerine odaklanmıştır. Ancak bu kılavuz 2012 yılından beri uygulanmaktadır. O zamandan bu yana, ACL'nin rehabilitasyonu ilerleme kaydetmiştir. ACL yaralanmalarının güncel rehabilitasyonu hakkında daha fazla bilgi edinmek için Bart Dingenen'in web seminerine göz atın.
Yırtık ACL'min kendiliğinden iyileşeceğini nasıl bilebilirim?
Filbay ve arkadaşlarının çalışmasında yırtılmış ÖÇB'lerin yaklaşık %50'sinin doğal yollarla iyileştiği görülmüştür. (2023). Ancak bu aynı zamanda hastaların diğer yarısının kendiliğinden iyileşmeyen ÖÇB yırtıklarına sahip olduğu anlamına gelmektedir. Bu çalışmada, isteğe bağlı geciktirilmiş ÖÇB rekonstrüksiyonu grubundaki hastaların yarısında ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Bu sadece yırtık ÖÇB'nin iyileşmemesine mi dayanıyordu, yoksa hasta sonuçlarına ve tercihine mi dayanıyordu? Yazarlar, en az 3 aylık gözetimli fizyoterapi sonrasında instabilitenin devam etmesi veya bu süre sonunda istenen aktivite düzeyine ulaşılamaması durumunda bunun mümkün olduğunu belirtmektedir. Ancak ACL'lerinin MR'da nasıl göründüğünü bilmiyoruz.
ACL rekonstrüksiyonundan fayda görmeme ihtimalim ne zaman daha yüksektir?
Kaarre ve arkadaşları tarafından yapılan son çalışma. (2023), çalışmaya dahil edilen 16.000'den fazla kişinin %44'ünün KOOS Spor/Rekreasyon ve Yaşam Kalitesi alt ölçeklerinde minimum önemli değişikliğe ulaşamadığını tespit etmiştir. Daha genç hastaların, kadınların ve bu 2 KOOS alt ölçeğinde daha yüksek başlangıç skorlarına sahip olanların, ÖÇB rekonstrüksiyonlarından 1 yıl sonra Minimal Önemli Değişikliğe ulaşamama oranlarının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, kıkırdak yaralanmaları da Minimal Önemli Değişikliğe ulaşamama olasılığının daha yüksek olmasıyla ilişkiliydi.
Kadınlarda veya erkeklerde sonuçlarda bir fark var mı? Peki ya yaş?
Evet, Kaarre ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmaya göre. (2023). Ancak bu durum, kullanılan rehabilitasyon stratejilerindeki farklılıklar ile öz yeterlilik ve psikososyal engellerdeki farklılıklardan da etkilenebilir. Daha genç hastalarda Asgari Önemli Değişikliğe ulaşamama olasılığı daha yüksektir. Bunun nedeni, ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası diz işlevselliği konusunda daha düşük beklentilere sahip olabilecek yaşlı hastalara göre daha yüksek diz taleplerine sahip olabilmeleri olabilir.
Bu bulgular KANON çalışması gibi diğer büyük çalışmalardan farklıdır. Bu çalışma, rehabilitasyon artı isteğe bağlı ÖÇB rekonstrüksiyonuna randomize edilen hastalarda 5 yıl sonra (ancak 2 yıl sonra değil) artmış medial menisküs yırtığı riski bulmuştur. Bu durum, KANON çalışmasında ameliyatların bir kısmının her bir menisküs için ayrı ayrı sayılması, dolayısıyla hem medial hem de lateral menisküs üzerindeki bir menisküs ameliyatının iki kez sayılmasıyla açıklanabilir. Ama aynı zamanda daha uzun süreli takip nedeniyle. Zamanla dizde daha travmatik olaylar meydana gelebilir ve bu da menisküs yırtıklarının zaman içinde semptomatik hale gelmesine neden olabilir.
Erken ÖÇB rekonstrüksiyonu, menisküsü rehabilitasyon artı gecikmiş isteğe bağlı ÖÇB rekonstrüksiyonundan daha fazla korumaz. Rehabilitasyon ile tedavi edilen ÖÇB yırtığı olan hastalarda menisküs prosedürlerinin sayısı, erken ÖÇB rekonstrüksiyonu geçirenlerden farklı değildir. Bu nedenle hastanız konservatif rehabilitasyon uygulayarak menisküsüne daha fazla zarar vermekten korkmamalıdır
Bu ÜCRETSİZ web seminerine kaydolun ve ACL rehabilitasyonunda önde gelen uzman Bart Dingenen size ACL rehabilitasyonunda ve spora dönüş kararlarında nasıl daha iyi olabileceğinizi tam olarak gösterecektir