Giriş

Rotator Manşet Ağrısı (RMIOA) fizyoterapi uygulamalarında son derece yaygındır. Geçmişte, makaleler büyük ölçüde "subakromiyal sıkışma sendromu" gibi terimlere dayanıyor ve sorunu saptamak için belirli ortopedik testlere odaklanıyordu. Ancak, son zamanlarda yapılan araştırmalar bu geleneksel fikirlerin geçerliliğine meydan okumaktadır, çünkü birçok asemptomatik bireyin rotator manşetlerinde de yapısal anormallikler vardır ve sıkışma "düzeltmeyi" amaçlayan ameliyatlar, egzersiz veya hatta plasebo prosedürlerinden daha iyi sonuçlar göstermemektedir. Bu da bizi çok önemli bir soruyla karşı karşıya bırakıyor: nasıl gerekir RMİOA'yı değerlendiriyor ve anlıyor muyuz? İki önemli Delphi çalışması, omuz hareket açıklığına (ROM) ve dirençli hareketlere bakmaya doğru bir kayma olduğunu öne sürmüştür (Littlewood et al. 2019 ve Requejo-Salinas vd. 2022). RMİOA'da sınırlı ROM ve güçsüzlüğün sıklıkla mevcut olduğunu biliyoruz, ancak tam olarak nasıl Bunların ne olduğu ve ne anlama geldiği hala tartışılmaktadır. Ayrıca, deltoid bölgedeki ağrı modellerinin önemli bir gösterge olabileceğine ve miyofasiyal tetik noktalarının (TrP'ler) katkıda bulunan faktörler olabileceğine dair yeni kanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte, Rmi̇oa'da ağrıyı spesifik olarak haritalayan sağlam veriler eksiktir ve ROM, güç ve ağrıyı nasıl etkilediği hala bilinmemektedir. Bu nedenle, bu çalışma RMİOA'nın daha iyi anlaşılmasını sağlamak amacıyla Rmi̇oa'lı ve Rmi̇oa'lı olmayan kişiler arasında ROM, kuvvet, ağrı paternleri ve TrP'leri karşılaştırmak için çok önemliydi.

Yöntemler

Bu çalışmada kesitsel, tek kör bir tasarım kullanılmış ve bir İspanyol hastanesindeki RMİOA bekleme listesinden hastalar dahil edilmiştir. Rmi̇oa hastaları, klinik muayene ve görüntüleme bulguları kullanılarak bir ortopedi cerrahı veya rehabilitasyon hekimi tarafından tanı konulan ve en az 3 aydır etkilenen yetişkinlerdir. RMİ̇OA hastaları yaş, cinsiyet ve baskın kol değişkenleri açısından sağlıklı ve ağrısız kontrollerle eşleştirilmiştir. 

İspanyolca versiyonu Omuz Ağrısı ve Engellilik İndeksi (SPADI) değerlendirme gününde RMİOA grubunun ağrı özelliklerini tanımlamak için doldurulmuştur. VAS ölçeği, son bir hafta içinde istirahatte ve hareketle ağrı yoğunluğunu tanımlamak için kullanılmıştır.

Fizik muayne gerçekleştirilmeden önce, omuzu klinik teste hazırlamak için standart bir ısınma sağlanmıştır. Klinik testler aşağıdakileri içermektedir:

Hareket açıklığı (ROM) dijital bir eğim ölçer kullanılarak değerlendirilmiştir:

• Aktif omuz fleksiyonu ve skaption için oturma pozisyonunda 
• Sırtüstü yatarken 0°, 45° ve 90° abdüksiyonda pasif iç ve dış rotasyon ROM'u ölçüldü
• Pasif horizontal addüksiyon ROM'u aşağıdaki parametrelere göre değerlendirildi Tyler ve diğerleri. (1999). Denekler bir kaide üzerinde yan yatar, humerus uzunluğu kenardan uzakta, dizler ve kalçalar 90° bükülmüş, masaya tam temas eder, akromiyonlar dik ve test edilmeyen kol başlarının altında, nötr bir omurga tutarlar. Medial epikondil işaretlenmiştir. Test cihazı pasif olarak humerusu 90° abdüksiyona, sıfır rotasyona hareket ettirir ve skapulayı retraksiyonda stabilize eder. Daha sonra humerus, hareket durana veya humerus rotasyonu oluşana kadar hafifçe yatay olarak adduksiyona getirilir, bu da posterior doku esnekliğinin sona erdiğini gösterir. İşaretli epikondilin yanına masaya dik olarak 60 cm'lik bir marangoz karesi yerleştirilir ve kayıt cihazı epikondilin alt sınır seviyesini işaretler. Karenin altından işarete kadar olan mesafe santimetre cinsinden ölçülür ve daha büyük mesafe daha az esnekliği, daha kısa mesafe ise daha fazla esnekliği gösterir.

• Aktif el arkada (HBB) pozisyonu aşağıdakilere göre ölçülmüştür Satpute ve ark. (2016). Ayakta duran katılımcılar, ellerinin arkasını gövdelerinde tutarak ve omuz veya omurga hareketinden kaçınarak ellerini sırtlarının arkasına omurgaları boyunca mümkün olduğunca yükseğe uzattılar. Başparmaklarının en yüksek noktası ölçüldü. Yarıçap üzerindeki bir kabarcıklı eğim ölçer, hareketin ağrıda veya maksimum erişimde sona ermesiyle ROM'u belirledi. Sıfır derece dirsek fleksiyonu hiç hareket olmaması anlamına gelirken, daha fazla fleksiyon daha fazla ROM olduğunu göstermiştir.

Güç el tipi bir dinamometre kullanılarak izometrik olarak ölçülmüştür. Ölçümler, ilgili ROM değerlendirmeleriyle aynı pozisyonda yapılmıştır. Ancak, iç ve dış rotasyon gücü yalnızca 0° ve 90°'de ölçülmüştür. 3 adet 5 saniyelik tekrarın ortalaması, ağrı veya güçsüzlük nedeniyle sınırlanana kadar "yap" testi kullanılarak ölçülmüştür. Üç tekrar arasında on saniye dinlenmeye izin verilmiş ve pozisyonlar arasında 3 dakika dinlenilmiştir. 

Ağrı çizimleri RMİOA hastaları tarafından 4 farklı görünüme sahip elektronik bir 3D grafik üzerinde renklendirilmiştir. Tüm ağrı bölgeleri vurgulanmış ve renklendirilmişti.

Tetik Noktaları (1) bir iskelet kasında palpe edilebilen gergin bir bandın varlığı; (2) gergin bandın içinde hiperirritabl hassasiyetli bir noktanın varlığı; (3) gergin bandın palpasyonuyla ortaya çıkan lokal seğirme yanıtı ve (4) TrP kompresyonuna yanıt olarak sevk edilen ağrının varlığına göre değerlendirilmiştir. Tetik Noktaları şu şekilde sınıflandırılmıştır Aktivasyonbasınç uygulamasının deneğin ağrı semptomlarını (lokalize ve sevk edilen) tekrarlayıp tekrarlamadığına ve deneğin ağrıyı tanıyıp tanımadığına bağlı olarak veya gizli kompresyon lokalize ve yönlendirilmiş ağrıya neden olmuşsa ancak denek tarafından tanınan semptomları ortaya çıkarmamışsa. Aşağıdaki kaslar değerlendirilmiştir: 

• Üst trapezius
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minör
• Anterior deltoid
• Yanal deltoid

Tüm değişkenler bağımsız t-testleri kullanılarak ve etki büyüklükleri Cohen's d ile değerlendirilerek gruplar arasında karşılaştırılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişkileri analiz etmek için Pearson korelasyon testleri yapılmış ve omuz gücünün ROM değişkenliği üzerindeki öngörü kapasitesini belirlemek için omuz fleksiyonu, skaption ve HBB ROM'una odaklanan çoklu geriye dönük doğrusal regresyon modelleri kullanılmıştır. 

Sonuçlar

Her iki grupta da eşit sayıda olmak üzere toplam 72 katılımcı dahil edilmiştir. Rmi̇oa semptomlarının ortanca başlangıcı 42 aydı (IQR: 24-60 ay). Başlangıçta gruplar arasında VKİ̇ açısından anlamlı bir fark vardı. 

Diğer gruplarla karşılaştırıldığında, RMİOA grubu aktif fleksiyon, skaption ve HBB; 90° abdüksiyonda pasif dış ve iç rotasyon ve pasif yatay addüksiyon dahil olmak üzere çeşitli aktif ve pasif hareketlerde anlamlı derecede daha küçük omuz ROM'u göstermiştir ve bunların tümü büyük etki boyutlarına sahiptir. 45° abdüksyon, pasif dış ve iç rotasyon da RMİOA grubunda orta etki büyüklüğü ile anlamlı derecede daha küçüktü. 0° abdüksyonunda pasif dış rotasyon için küçük bir etki büyüklüğüne sahip anlamlı bir fark bulunmuştur."

Omuz abdüksyonunun 0° ve 90°'sinde ve omuz fleksiyonunda iç ve dış rotasyon kuvveti için büyük etki boyutuna sahip anlamlı farklılıklar gösterilmiştir.

RMİ̇OA hastalarında ortalama 2,56 tetik noktası vardı. Ortalama 1,69 kaslarında aktif tetik noktaları ve 0,86 kaslarında gizli tetik noktaları vardı. Kontrol grubunda sadece gizli tetik noktaları vardı. Ayrıca, tetik noktaları olan toplam kas sayısı RMİ̇OA hasta grubunda önemli ölçüde daha yüksekti, ancak gizli tetik noktalarının sayısında gruplar arasında bir fark yoktu.

En yaygın aktif tetik noktaları infraspinatus, anterior deltoid ve orta deltoid kaslarında yer alıyordu.

RMİOA grubunun ağrı sıklığı haritaları aşağıdaki ağrı dağılımlarını göstermektedir.

Regresyon analizi, 90°'deki dış rotasyon gücünün aktif omuz fleksiyon ROM'u ve aktif HBB ROM'unun anlamlı bir belirleyicisi olduğunu, 90°'deki iç rotasyon gücünün ise omuz abdüksiyon ROM'unun anlamlı bir belirleyicisi olduğunu göstermiştir (metinde abdüksiyon yerine omuz skapksiyonundan bahsedilmiştir). 

Sorular ve düşünceler

İlk başta önemsiz bir şey gibi görünebilir, ancak Rmi̇oa hastaları, muayeneden sonraki 48 saat içinde herhangi bir analjezik ilaç veya NSAİİ'ler almamış olmaları durumunda dahil edilmiştir. Klinik uygulamada, size danışmadan önce ağrı kesici ilaç kullanmış olan veya semptom başlangıcında analjezik ilaç denemesi almış ancak örneğin aktivite modifikasyonu konusunda danışmanlık veya tavsiye almamış olan hastalarla sık sık karşılaşacaksınız. Ayrıca, bu popülasyonun nispeten uzun bir süredir ağrı çektiğini de belirtmeliyiz; semptom başlangıcının ortancası 42 ay olup, 24 ila 60 ay arasında değişmektedir. Bu 2 ila 5 yıl demek! Ağrı ilaçları genellikle ağrının kronik veya akut olmasına göre adaptasyonlanır. Bu faktörler dikkate alınmamıştır ve bu nedenle, değerlendirme önerilerini uygulamanıza genellemek için, konsültasyonunuzdan önce hastalarla iletişime geçerek sizi görmeden 48 saat önce ağrı kesici ilaç kullanmama olasılığını tartışmayı düşünebilirsiniz.

Çalışmada, 90 derece abdüksiyonda kuvvet testi sırasında ağrı ile başa çıkmak için belirli bir dizi adım yoktu. Ancak, hareket açıklığı testleri sırasında ağrıyı ele alış biçimleri, ağrının birinin tam olarak hareket etmesini engelleyebileceğini bildiklerini göstermektedir. Dolayısıyla, RMİOA'lı bir kişi güç testi için 90 derece abdüksyon pozisyonuna giremeyecek veya bu pozisyonda kalamayacak kadar ağrı çekiyorsa, ölçümün bu zorluğu göstereceğini tahmin edebiliriz.

Bu sonuçları çalışma alanınıza aktarabilmek için diğer omuz durumları (glenohumeral instabilite/çıkık, tıbbi geçmişinde omuz cerrahisi, donmuş omuz, şiddetli artrit, AC eklem disfonksiyonu), servikal radikülopati, sistemik (örn. Şeker Hastalığı) ve nörolojik rahatsızlıkları olan hastaların hariç tutulduğunu bilmek önemlidir. Donmuş omuzun nasıl dışlandığı özellikle belirtilmemiştir; bu durum, bu hastaların yaşadığı semptomların uzun sürmesi nedeniyle önemli görünmektedir. Buna rağmen, tabloları incelediğimizde, ROM sınırlamalarının donmuş omuz hastalarında görülenlerle doğrudan uyuşmadığını görüyoruz, ancak donmuş omuzlar da zamanla iyileşmektedir. 

İnekçe konuş benimle.

RMİOA teşhisinin konulmasında gerekli olan görüntüleme bulgularından hiç bahsedilmemiştir. Farklı RMİOA oluşumları var mıydı (örn. daha fazla bursal ilişkili veya daha fazla yırtık ilişkili) ve güç değerlendirmeleri ve ROM bulguları potansiyel farklı oluşumlar arasında farklılık gösteriyor muydu? Dolayısıyla bu farklı klinik oluşumlar analizde dikkate alınmamıştır. Görüntüleme gerekli olmasa da, durumu teşhis etmek için kullanılan görüntüleme özelliklerini daha fazla anlamak bilgilendirici olurdu. 

Katılımcılar bir hastanenin bekleme listesinden seçilmiştir, bu da pratikte gördüğünüz hastalara genellenebilirliği sınırlayabilir. Ancak ameliyat için bekleme listesine alınmadılar. Geniş bir yelpazedeki diğer durumlar hariç tutulmuştur, ancak yazarlar, nöropatik ağrı bileşenleri olan kişilerin, bu durumun taranmadığı için dahil edilmiş olabileceğini kabul etmektedir. 

Kesitsel tasarım, verilerin zaman içinde belirli bir andan toplanmış olması nedeniyle nedensel ilişkilerin kurulmasını sınırlandırmaktadır. Bununla birlikte, bize hangi değişkenlerin birbiriyle bağlantılı olduğunu söyleyebilir, bu durumda ROM ve kuvvet, ancak bu değişkenler arasındaki ilişkinin yönünü türetemeyiz. Ayrıca, çok sayıda karıştırıcı değişken ilişkileri etkileyebilir. Örneğin, belirli bir hareket sırasında ağrı ROM ve gücü etkileyebilir, ancak bundan daha fazlası da olabilir, özellikle de sadece 3 tahmin değişkeninin değerlendirildiğini bildiğimiz için. Konuyla ilgili bir diğer bulgu da gruplar arasında başlangıçtaki VKİ farkıdır ve bu da etkileri karıştırıyor olabilir. 

Ağrı, hatırlama yanlılığına tabi olabilen son bir haftanın ortalaması için ölçülmüştür. Ayrıca, izometrik güç, endikasyon niteliğinde olsa da, gerçek işlevselliği tam olarak temsil eden bir ölçü değildir. Gözlenen güçsüzlükler ağrı, korku, artrojenik kas inhibisyonu vb. nedenlerden kaynaklanabilir. Tetik noktaları deneyimli bir değerlendirici tarafından değerlendirilmiştir, ancak yine de bu sübjektif kalmaktadır. Bunlar gerçek tetik noktaları mı, yoksa bu kaslarda ağrı basınç eşiklerinin düşmesi nedeniyle ağrıya neden olan bazı korumalar mı var? 

Eve götüren mesajlar

Omuz abdüksyonunun 90°'sinde dış rotasyon gücü bir kişinin kolunu ne kadar ileri kaldırabileceğinin önemli bir belirleyicisiydi. Bu belirli açıda daha güçlü dış rotasyona sahip kişiler daha iyi omuz fleksiyon ROM'una sahip olma eğilimindeydi. Aynı şekilde, Omuzun 90 derece abdüksyonunda iç rotasyon gücü bir kişinin kolunu yana doğru ne kadar kaldırabileceğinin önemli bir belirleyicisiydi. Bu açıda daha güçlü iç rotasyon, daha iyi skaption ROM anlamına geliyordu. Omuz abdüksyonunun 90 derecesinde dış rotasyon gücü HBB ROM'daki varyasyonun büyük bir kısmını açıklamıştır. Başka bir deyişle, bir kişinin arkasından ne kadar uzanabileceğinin büyük bir kısmı, o açıda dış rotasyon gücüne bağlıydı. Bu bulgular, Rmi̇oa'nın daha iyi anlaşılmasına ve tedavilerin belirlenen bozukluklara göre etkili bir şekilde uyarlanmasına yardımcı olabilir.

Referans

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Rotator manşete bağlı omuz ağrısında ağrı lokalizasyonu ve güç ve hareket açıklığı defisitleri ile asemptomatik durum arasındaki ilişkiler: Kesitsel bir vaka kontrol çalışması. Kas-iskelet Sistemi 2025 Mayıs 16; 78: 103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub baskıdan önce. PMID: 40398072.