Giriş

Gluteus medius ve gluteus minimus kasları kalça abdüksiyon fonksiyonu ve yürüyüş verimliliği açısından önemlidir. Bu kasların tendonlarındaki yırtıklar, lateral kalça ağrısı ve Trendelenburg gibi Trendelenburg yürüyüşü de dahil olmak üzere fonksiyonel kısıtlılıkların giderek daha fazla bir nedeni olarak kabul edilmektedir. Fonksiyon ciddi şekilde etkilenebilir; bu durumda hasarlı tendonların onarımı için ameliyat gerekebilir. Ancak literatür, cerrahi işlemler öncesi ve sonrası kalça abdüktör kas gücüne dair objektif ve güvenilir veriler sunmada yetersiz kalmaktadır. Çoğu çalışma, MRC scale gibi öznel derecelendirme sistemlerine dayanmış ve bu da çalışmanın tekrarlanabilirliğini sınırlamıştır. Ayrıca cerrahi onarım, tendon bütünlüğünü yeniden sağlamayı hedeflese de, bunun anlamlı kas fonksiyon toparlanmasına karşılık gelip gelmediği ve yırtığın şiddetinin sonuçları etkileyip etkilemediği net değildir. Bu çalışma, bu boşlukları; cerrahi rekonstrüksiyon öncesi ve ameliyattan 1 yıl sonraki döneme ait, objektif dinamometreye dayalı güç verileri sağlayarak ele almaktadır. İkincil amaç olarak, fonksiyonel sonuçlar ve prognostik faktörler incelenmektedir.

Yöntemler

STROBE kılavuzlarına uygun şekilde, 2018 ile 2023 yılları arasında prospektif kohort çalışması yürütüldü. MRI ile gluteal tendon yırtığı doğrulanmış kadın katılımcılar, ameliyat öncesinden (bazal) ameliyat sonrası 12. aya kadar takip edildi. Gluteus medius tendonunda yırtık olanlar; gluteus minimus yırtığı olsun veya olmasın çalışmaya dahil edilebilirdi. Sadece izole gluteus minimus tendon yırtığı olan kadınlar çalışmadan dışlandı. Çalışmaya, tendonda açık cerrahi onarım yapılan katılımcılar alındı; dolayısıyla tendon onarımının dışında ek bir cerrahi işlem uygulanmadı. Kontrol grubu olarak yaşa eşleştirilmiş 24 sağlıklı kadın dahil edildi.

Cerrahi İşlem

Ameliyat, direkt lateral yaklaşımla açık onarım yöntemi kullanılarak gerçekleştirildi. Tendon yırtıkları, kemik ankrajlar ile anatomik olarak yeniden tespit edildi. Cerrahlar yırtıkları intraoperatif olarak Horsens sınıflamasına göre tam kat ve kısmi kat yırtıklar şeklinde sınıflandırdı.

Ameliyat Sonrası Rehabilitasyon

1. Aşama (0–6 hafta):

Hastaneden taburcu genellikle operasyon günü yapılıyordu. Hastalar, ilk 6 hafta boyunca kolluk (tentar) ile 20 kg parsiyel yük verme (kısmi yük taşıma) yaparak ambulasyona (yürüme/ayağa kalkma) izinle başlatıldı. Aktif abduksiyon veya adduksiyon yasaktı. Bu ilk 6 hafta boyunca hasta, ödem kontrolü ve hafif aktivasyon için yük vermeyen ev egzersizleri yaptı. 

Aşama 2 (6–12 hafta):

İkinci aşamada, yürüyüş paterni normale döndüğünde tam yük verme düzeyine geçiş kademeli olarak sağlandı. Rehabilitasyon, hastanın kendi yerel fizyoterapi kliniği tarafından üstlenildi; bunun protokolü ameliyat merkezi tarafından görevlendirilmiş bir uzman fizyoterapist tarafından belirlendi ve denetlendi. Bu aşamada, ilerlemeler daha kişiselleştirildi ve yerel bir fizyoterapist tarafından yakından takip edildi.

3. Aşama (+12 hafta):

12. haftadan itibaren rehabilitasyon büyük ölçüde kendi kendine yönetiliyordu; 1 yıllık takip değerlendirmesine kadar yapılandırılmış fizyoterapi süpervizyonu rapor edilmedi.

Sonuç Ölçütleri

1. Maksimum izometrik kalça abdüksiyon gücü, standart bir protokole (Kemp ve ark. 2013) uygun şekilde elde taşınır bir dinamometre ile ölçüldü. Üç deneme yapıldı ve kaydedilen en iyi değer kullanıldı. Standart işaretlemeler, dinamometre yerleşiminin ve moment kolu ölçümünün tutarlı olmasını sağladı. Moment kolu uzunluğu, her test için eklem rotasyon ekseninden kuvvet transdüserinin uygulandığı noktaya kadar ölçüldü. Kalça abdüksiyon gücü için, kuvvet transdüseri lateral alt bacakta, lateral malleolün 5 cm proksimaline gelecek şekilde distal tarafta uygulandı; moment kolü ise büyük trokanterden bu noktaya kadar ölçüldü. Her testte tork, kuvvetin (Newton (N) cinsinden) moment kolu uzunluğu ile (metre (m) cinsinden) çarpılmasıyla hesaplandı ve ardından değer, vücut ağırlığına (kilogram (kg) cinsinden) göre normalleştirilerek Nm/kg cinsinden ifade edildi. Tüm testler iki taraflı olarak yapıldı. Minimal klinik olarak önemli fark (MCID) spesifik olarak belirtilmedi. 
2. Uzuv Simetri İndeksi (LSI), izometrik test sırasında alınan mutlak kuvvet ölçümlerinden hesaplandı. Etkilenen uzvun kuvveti, karşı taraf bacağın kuvvetine bölündü ve 100 ile çarpıldı.
3. Trendelenburg işareti, kalça abdüktör fonksiyonunu değerlendirmek için uygulandı. Hasta 30 saniye tek ayak üzerinde durdu. Değerlendirici hastanın arkasında durup, ellerini iliak krestlerin üzerine koydu; her iki tarafta da pelvik düşmeyi gözlemlemek için. Pozitif test, iki iliak krest arasındaki yatay çizginin altında, karşı taraf tarafta pelvik düşme olmasıydı.
4. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar dahil edildi
   • Son 14 gün içinde, dinlenirken; günlük yaşam aktiviteleri sırasında; ve en kötü ağrı anında ortalama lateral kalça ağrısı (NRS).
   • HAGOS (Copenhagen Kalça ve Kasık Sonuç Skoru) ile ölçülen kalça fonksiyonu

Sonuçlar

Çalışmaya 36 hasta ve 24 sağlıklı kontrol dahil edildi. 

Kuvvet testlerinden elde edilen veriler, gluteal tendon rekonstrüksiyonundan 1 yıl sonra hastaların opere kalçalarının maksimum abdüksiyon (kalça dışa açma) kuvvetini artırdığını gösterdi.

Yazarlar, ameliyattan 1 yıl sonraki dönemde %61’inin maksimal abdüksiyon gücüne ait %95 referans aralığına ulaştığını belirtti. 

Ayrıca, 1 yıllık takipte hastaların %69’unun abdüksiyon gücü simetri açısında sağlıklı referans düzeyine ulaştığını belirttiler.

Kısmi ile tam katlı gluteal tendon yırtığı olan hastaları daha yakından incelerken, yazarlar “tam katlı yırtığı olan hastalarda gücün, kısmi yırtığı olanlara kıyasla daha düşük olma eğiliminde olduğunu” bildirmiş. Ancak bu, anlamlı olmayan bir bulgu. Yine de, kısmi yırtığı olanların %73’ünün kalça abdüksiyon gücü için sağlıklı referans düzeylerine ulaştığı; buna karşılık tam katlı yırtığı olanlarda bu oranın yalnızca %46 olduğu bildirilmiş.

Güç geri kazanımı ile işlev arasındaki ilişkiyi Trendelenburg işaretiyle değerlendirdiğinizde, 1 yıllık takipte Trendelenburg işareti pozitif olanların, testi negatif olanlara kıyasla anlamlı şekilde daha düşük maksimal kalça abdüksiyon gücüne sahip olduğu görüldü (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg’a karşın 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Sorular ve düşünceler

Bu prospektif kohort çalışmasından elde ettiğimiz veriler, ameliyat sonrası prognozumuzu şekillendirmeye yardımcı olabilir ve hangi kuvvet değerlerinin normal mi yoksa patolojik mi kabul edilebileceğine dair önemli bilgiler içerir. Ayrıca, hastamız bu kohort çalışmasındaki katılımcılarla benzer özelliklere sahipse, bu tür çalışmalardan beklenen kuvvet toparlanma zaman çizelgelerini de çıkarabiliriz. Rekonstrüksiyon sonrası parsiyel kalınlıkta (partial-thickness) gluteal tendon yırtığı olanlarla tam kalınlıkta (full-thickness) olan katılımcılar arasında kuvvet toparlanması açısından anlamlı bir fark olmamasına rağmen, bazı kişilerde kalça abdüksiyon (kalça kaçırma) fonksiyonunun geri kazanımı biraz daha yavaş olabilir. Yazarlar, cerrahi rekonstrüksiyon sonrası tam kalınlıkta gluteal tendon yırtıklarında kuvvet üretimi (force output) açısından iyileşmenin daha yavaş olduğuna dair bir “eğilim”den bahsediyor. Nitekim Şekil 3’ün incelenmesi, parsiyel yırtığı olanların yazarların “normal kuvvet” değerleri olarak tanımladığı %95 referans alanına daha hızlı ilerlediğini; tam kalınlıkta gluteal tendon yırtığı olanların ise bu referans alanına ancak ameliyat sonrası yaklaşık 1. yılda yaklaşır gibi göründüğünü ortaya koyuyor. Dolayısıyla bu bilgiler; hastaların beklentilerini doğru yönlendirmemize, prognoz hakkında bilgi vermemize ve gerçekçi uzun vadeli hedefler belirlememize yardımcı olur.

Yazarlar, izometrik kuvveti Nm/kg cinsinden ifade ederek sonuçları katılımcının moment kolu uzunluğu ile vücut ağırlığına göre standardize etti. Sonuçları, kişiler arasında doğru karşılaştırmalar yapmak için standardize etmek iyi bir şey olsa da; tüm kuvvet ölçüm ekipmanları kuvveti aynı şekilde ifade etmez. Peki hastalarımızın bu referans değerlerle karşılaştırılabilir olduğunu nasıl biliyoruz? 

Çalışma gücü, vücut kütlesine normalize edilmiş tork olarak ifade ettiği için; diğer dinamometrelerden elde edilen kuvvet değerlerinin önce Newton’a çevrilmesi, hastanın moment kolu ile çarpılması ve ardından vücut kütlesine bölünmesi gerekir. Bu nedenle, kilogram cinsinden ifade edilen ham kuvvet değerleri; aynı test pozisyonu, dinamometre yerleşimi ve moment kolu hesaplaması kullanılmadıkça doğrudan karşılaştırılamaz.

Aşağıda, güç (strength) sonuçlarını diğer birimlere dönüştürmenin bir yolu yer alıyor.

İnekçe konuş benimle.

Sağlıklı kontrol katılımcılarından elde edilen kuvvet verileri, maksimal kalça abdüksiyon gücü için bir referans eşik değeri belirlemekte kullanıldı. Yazarlar, sağlıklı referans aralığının alt sınırını sağlıklı kontrol grubundaki dağılımın 5. persentili olarak tanımladı. Bu değer; kontrol örnekleminde sağlıklı bireylerin yalnızca %5’inin düştüğü (altında kaldığı) eşiği temsil eder. Kalça abdüksiyon gücü için bu eşik değer 0,624 Nm/kg idi. Bu nedenle 0,624 Nm/kg’a ulaşan veya bu değeri aşan hastalar sağlıklı referans aralığı içinde olarak sınıflandırıldı; buna karşılık bu değerin altında kalanlar, sağlıklı referans değerlerinin alt sınırına ulaşamadı. Ancak bu eşik, tam iyileşme veya ortalama normal kuvvet olarak yorumlanmamalıdır; yalnızca sağlıklı referans değerlerinin en düşük sınırını ifade eder.

Neden özellikle bu 5. persentilin seçildiğine dair ilgili bir soru işareti konulabilir. Özellikle de yazarlar daha sonra bu eşiğin üzerindeki hasta yüzdelerini ve normal ekstremite simetrisine ulaşanların yüzdelerini hesapladılar. Öncelikle bu referans çerçevesi sadece 24 sağlıklı kadına dayanıyordu; yani popülasyona dayalı bir eşiği belirlemek için aslında oldukça küçük bir örnek. Ama en önemlisi, sadece 5. persentildeyseniz kendinizi toparlanmış (iyileşmiş) sayar mısınız? Sanmıyorum; o zaman neden hastalar için bu kadar düşük bir eşik belirliyoruz? 5. persentil, sağlıklı referans değerlerinin alt sınırını temsil eder; tipik ya da tam toparlanmayı değil. Bu seviyedekiler hâlâ sağlıklıdır, ancak açıkça ortalamanın altındadır.

Bu sadece semantik bir mesele değil; “normal değerler” için düşük bir eşik kullanmak, iyileşme başarısı algısını tamamen şişiriyor. “%61’i normal değerlere ulaştı” demek kulağa güven verici geliyor; ama aslında bu hastaların çoğu, ortalama sağlıklı bireylere kıyasla hâlâ zayıf olabilir. Bu nedenle daha doğru yorum, hastaların %61’inin sağlıklı kalça abdüksiyonu için en düşük kabul edilebilir sınırı aştığıdır; bu, ortalama, optimal ya da tam fonksiyonel güç anlamına gelmeyebilir. Bu ayrım klinik olarak önemlidir; özellikle sağlıklı kontrol grubunun medyan kalça abdüksiyon gücü 0.92 Nm/kg iken, 5. persentil eşik yalnızca 0.624 Nm/kg’dı.

Bu bulgular, birçok hastanın minimal sağlıklı referans eşiğini aşacak kadar iyileştiğini, ancak bunun her zaman tipik sağlıklı kuvvete geri dönmeye yetecek kadar olmadığını düşündürüyor. Bu durum, rehabilitasyon hedefleri belirlerken özellikle önemlidir; çünkü bir hasta 5. persentili geçtiğinde rehabilitasyonu durdurmak, ele alınmamış anlamlı düzeyde kalıcı kuvvet kayıpları bırakabilir.

Eve götüren mesajlar

Bu prospektif, uzunlamasına kohort çalışması; kalça abdüktör fonksiyonunun, gluteal tendon rekonstrüksiyonundan sonra başlangıçtan ameliyat sonrası 1. yıla kadar toparlanma paternlerine dair içgörü sunuyor. Yırtılmış gluteus medius için kısmi ya da tam kat onarım planlanan hastalardan elde edilen veriler (gluteus minimus tendon yırtığı eşlik etsin ya da etmesin), kuvvet toparlanma zaman çizelgelerini aydınlatmak amacıyla sağlıklı, yaşa eşleştirilmiş kontrol grubu verileriyle karşılaştırıldı. Önemli bir kısıtlılık, “normal” güce geri dönme için belirlenen asgari eşik değerdir. Yazarlar bu eşiği, sağlıklı kontrollerden elde edilen kuvvet verilerinin 5. persentili olarak belirlemiştir. Bu eşik bir hedef koymak için iyi bir yöntem olsa da, 5. persentil “normal” olarak kabul edilemez. Bunun yerine, normalin en düşük kabul edilebilir sınırı olarak görülmeli ve bunu tam toparlanma şeklinde yorumlamak, hastaların sonuçlarının olduğundan daha iyi tahmin edilmesine yol açabilir.

Referans

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Gluteal tendon insersiyona yönelik açık cerrahi rekonstrüksiyondan 1 yıl sonra kalça abdüktör fonksiyonu. JOSPT Open, 3(3), 302–309.