Giriş

İnme genellikle kalıcı üst ekstremite (UL) sensorimotor bozukluklarına yol açar ve geleneksel rehabilitasyon, kısmen altta yatan motor kontrol eksikliklerinin yetersiz hedeflenmesi nedeniyle sınırlı etkinlik gösterir. Mevcut klinik ölçümler genellikle bozukluktaki ince değişiklikleri yakalamakta başarısız olmakta ve inme sonrası daha objektif spastisite biyobelirteçlerine olan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Nörofizyolojik teoride klinik uygulamayı temellendirmek için, bu derlemede iki rakip motor kontrol çerçevesini ve bunların inme iyileşmesi üzerindeki etkilerini analiz edeceğiz.

Hesaplamalı Yaklaşım - Bu teori, hareket kontrolünü, beynin iç modelleri kullanarak hassas motor komutlarını (örn. eklem açıları, kas kuvvetleri) önceden hesapladığı robotik bir sistemle karşılaştırır. Sinir sisteminin, istenen bir hareketi üretmek için gereken tam sinirsel girdileri tersine hesaplayabileceğini varsayar. Ancak bu yaklaşım temel biyolojik gerçeklerle mücadele etmektedir. Motonöronlar eşik prensiplerine göre çalışır - ya ateşlenirler ya da ateşlenmezler - bu da izometrik kasılmalar (örneğin, taşınmaz bir nesneye karşı itme) veya EMG aktivitesini tetiklemeyebilecek hareketler gibi eylemler için komutları tam olarak tersine mühendislik yapmayı imkansız hale getirir. Ayrıca model, hareketlerin düşen bir nesneyi yakalamak gibi gerçek dünyadaki öngörülemezliklere nasıl sorunsuz bir şekilde adaptasyon sağladığını açıklayamamaktadır.

Referent Kontrol Teorisi (RCT) - RCT, temelde farklı bir strateji önererek hesaplama sınırlamalarını ele alır: belirli komutları hesaplamak yerine, sinir sistemi kaslar için aktivasyon eşiklerini (λ) ayarlayarak hareketi kontrol eder. λ'yı kaslar için bir termostat ayar noktası olarak düşünün - tıpkı bir ısıtıcının oda sıcaklığı eşiğinin altına düştüğünde açılması gibi, kaslar da yalnızca λ'larının ötesinde gerildiklerinde harekete geçerler (örneğin, 90° dirsek fleksiyonunda harekete geçen bir Biceps). Bu eşikler, kasların çevresel etkileşimlere nasıl tepki vereceğini dinamik olarak belirler; Tonik Germe

Refleks Eşiği (TSRT) -klinik olarak eklem açılarında ölçülebilir- bu kontrol sisteminin doğrudan bir belirteci olarak hizmet eder. İnme sonrası, bozukluk eşik düzenlemesi spastisite (λ uzun kas uzunluklarında "takılıp" kaldığında spastisiteye neden olur) veya güçsüzlük (λ kısa uzunluklara geçemediğinde) olarak kendini gösterir. RCT, hastanın sağlam "aktif kontrol bölgesi" içinde (spastisite eşiklerinden kaçınarak) yapılan eğitimin neden kinematik iyileşmesini sağladığını açıklamaktadır (Levin, 2023) : Terapiyi Sinir Sisteminin doğuştan gelen eşik temelli mantığıyla uyumlu hale getirir.

TSRT'nin eşik temelli mekanizmasının şematik bir gösterimi ve spastisite değerlendirmesine yönelik klinik çıkarımları için Şekil 1'e bakınız.

Çalışma Hedefi: Akut/kronik inmede TSRT/μ ve klinik UL spastisite/motor fonksiyon skorları arasındaki ilişkileri araştırmak, bu ölçümlerin sensorimotor defisitleri daha iyi yansıtıp yansıtmadığını test etmek ve inme sonrası spastisite biyobelirteçleri sağlamak.

Yöntemler

Çalışma, sekiz çalışmadan toplanan fizyolojik ve klinik ölçümleri analiz etmiştir. Fizyolojik ölçümler arasında tonik gerilme refleksi eşik açısı (TSRT) ve μ (hız hassasiyeti) yer alırken, klinik değerlendirmeler spastisite için Modifiye Ashworth Ölçeği (MAS) ve motor bozukluk için Üst Ekstremite için Fugl-Meyer Değerlendirmesi'nden (FMA-UE) oluşuyordu.

Üç çalışmada katılımcı başına birden fazla değerlendirme yapılmıştır (≥3 ön/son değerlendirme). İki ek çalışmada katılımcı başına iki değerlendirme (ön/son), diğer üç çalışmada ise tek değerlendirme yapılmıştır.

Konu

Çalışmaya, her iki hemisferde iskemik veya hemorajik inme geçiren ve kol parezisi ile sonuçlanan (Chedoke-McMaster Kol Skalası skoru 2- 6/7) 18 ila 80 yaş arası bireyler dahil edilmiştir. Uygun katılımcılar dirseklerini gönüllü olarak en az 30° esnetebilmekte veya uzatabilmekte ve dirsek fleksörlerinde pasif esnemeye karşı artmış direnç sergilemektedir (Modifiye Ashworth Ölçeği > 1). Katılımcıların çoğu (altı çalışma) inmenin kronik evresindeydi (inme sonrası >6 ay). Demografik veriler (örn. yaş, cinsiyet, inme kronikliği, tipi ve lezyon yeri/tarafı) her çalışmadan toplanmış ve Tablo 1'de sunulmuştur.

Ölçümler yaklaşımı

Çalışmalar, dirsek hareketlerini izlemek için biceps ve triseps üzerindeki EMG sensörlerini bir elektrogonyometre ile birleştiren Montreal Spastisite Ölçümü'nü (MSM) kullanarak spastisiteyi ölçmüştür. Kas tepkileri kaydedilirken katılımcıların kolları pasif olarak değişen hızlarda gerilmiştir. Bu yöntem, inme sonrası iki kritik spastisite biyobelirtecinin hesaplanmasını sağlamıştır: tonik germe refleksi eşiği (TSRT) ve hız hassasiyeti (μ).

Açıklanan Temel Metrikler

TSRT (Tonik Germe Refleks Eşiği)

Derece cinsinden ölçülen TSRT, bir kasın herhangi bir hareket hızı uygulanmadan gerilmeye direnç göstermeye başladığı eklem açısını (dirsekte) temsil eder. İnme geçiren bireylerde, anormal TSRT değerleri bozuk motor kontrol akışını yansıtır. Daha yüksek TSRT değerleri artmış spastisiteye (aşırı aktif refleksler) işaret ederken, daha düşük değerler anormal kas aktivasyonunun meydana geldiği azalmış eklem aralığını gösterir.

μ (Hassasiyet)

μ değeri saniye cinsinden ölçülür. Bu metrik, artan germe hızlarının kasların refleks olarak aktive olduğu eşiği nasıl etkilediğini, yani daha hızlı germenin daha erken refleks tepkilerine (daha küçük eklem açılarında) nasıl yol açtığını gösterir. Daha düşük bir μ değeri, germe refleks uyarılabilirliğinin azaldığını, yani sinir sisteminin değişen hareket hızlarına daha iyi uyum sağlayabildiğini gösterir. Bu, spastisitenin azaldığının bir işaretidir.

DSRT (Dinamik Germe Refleks Eşiği)

Bunlar, belirli germe hızlarında ölçülen gerçek refleks eşikleridir. Araştırmacılar birden fazla hızı test ederek ve DSRT'leri çizerek hem TSRT'yi (eğilim çizgisinin sıfır hızı kestiği yer) hem de μ'yü (çizginin eğimi) belirleyebilirler.

Güvenilirlik ve Klinik Önem

MSM sistemi TSRT ölçümleri için güçlü bir güvenilirlik sergilemekte, test uzmanları ve oturumlar arasında tutarlılık göstermektedir. Klinik olarak anlamlı iyileşme, 6,8°-11,2°'lik TSRT değişikliklerine karşılık gelmektedir. Daha yüksek TSRT açıları ve daha düşük μ değerleri genellikle rehabilitasyon sonrası spastisitenin azaldığını ve motor fonksiyonun iyileştiğini gösterirken, μ için kapsamlı güvenilirlik verileri mevcut değildir.

Klinik ölçümler

Motor fonksiyon ve spastisiteyi değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan iki araç kullanılmıştır. Modifiye Ashworth Ölçeği (MAS), hızdan bağımsız olarak bir kasın gerilmeye ne kadar direnç gösterdiğini derecelendirir. Daha yüksek puanların daha fazla direnç anlamına geldiği 0 ila 4 arasında 6 puanlık bir ölçek kullanır. Hızlı ve kullanımı kolay olmasına rağmen MAS, özellikle test edilen kasa bağlı olarak sınırlı doğruluk ve güvenilirliğe sahiptir.

Üst Ekstremite için Fugl-Meyer Değerlendirmesi (FMA-UE) daha güvenilir ve ayrıntılı bir araçtır. Kol ve el hareketlerini, refleksleri ve koordinasyonu ölçer. Toplam skor 0 ile 66 arasında değişmekte olup 66 normal hareketi temsil etmektedir. Araştırmacılar ayrıca testin özellikle omuz ve dirsek hareketleri ile reflekslere odaklanan Bölüm A puanlarını (36 puan üzerinden) topladı.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada, TSRT ve μ'nün (bağımsız değişkenler) üst ekstremite fonksiyonundaki (FMA-UE skorları) varyansı ne kadar açıkladığını belirlemek için regresyon analizi kullanılmıştır. DSRT'ler yalnızca TSRT'yi hesaplamak için kullanıldığından hariç tutulmuştur. Analizler SPSS v29 kullanılarak çoklu doğrusallık (r≥0,7), değişen varyans ve aykırı değerler açısından kontrollüdür (p<0,05). Bu, bu spastisite ölçümlerinin motor bozukluğu için öngörücü değerini belirlemiştir.

Kullanılan istatistiksel analiz, Talk nerdy to me bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Sonuçlar

Analiz, hemipleji/pareziye neden olan iskemik/hemorajik kortikal veya subkortikal lezyonları olan 120 inme hastasından (ortalama yaş 60,3±13,7 yıl) elde edilen verileri içermektedir. Katılımcılar akut, subakut ve kronik iyileşme aşamalarını kapsamaktadır. Temel bulgular:

• Kronik fazda anlamlı derecede daha fazla erkek vardı
• Aşamalar arasında üst ekstremite bozukluk şiddetinde farklılık yok
• Yaş dağılımı gruplar arasında benzerdi

İnme Evreleri Arasında TSRT Farklılıkları

Analiz, akut/erken subakut (1-90 gün), geç subakut ve kronik inme grupları arasında Tonik Germe Refleksi Eşiği (TSRT) açısından anlamlı farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. Hoc sonrası karşılaştırmalar, akut/erken subakut grubun kronik gruptan 16,64° daha yüksek TSRT'ye sahip olduğunu göstermiştir, bu da inme sonrası erken dönemde daha fazla spastisiteye işaret etmektedir.

Hassasiyet (μ) Sonuçları

İnme aşamaları boyunca hız hassasiyeti (μ) için anlamlı bir grup farklılığı bulunmamıştır. Bu durum, hareket hızına yönelik esneme refleksi zamanlama adaptasyonlarının iyileşme boyunca tutarlı kaldığını göstermektedir.

Klinik Ölçümlere Genel Bakış

Genel üst ekstremite fonksiyonu (FMA-UE toplam) iyileşme aşamaları boyunca benzer şekilde bozulmuş olarak kalırken, akut/subakut hastalar kronik hastalara göre önemli ölçüde daha kötü istemli hareket (FMA-UE_A) göstermiş, kronik vakalar ise daha şiddetli spastisite (MAS) sergilemiştir.

TSRT/μ ve Klinik Ölçümler Arasındaki İlişki

Isı haritası analizi, inme iyileşmesi boyunca farklı spastisite-motor fonksiyon ilişkilerini ortaya koymuştur. Tüm hastalarda, daha yüksek TSRT (refleks eşiği) artmış μ hız hassasiyeti ile korelasyon gösterirken, her iki ölçüm de inme sonrası zaman ve spastisite şiddeti ile azalmıştır. Özellikle μ'nün istemli hareketle olan güçlü pozitif bağlantısı, erken motor kontrol eksikliklerini en iyi şekilde yakaladığını göstermektedir.

• Akut/subakut: TSRT ve μ, her ikisi de MAS ve kronikliğe güçlü bir şekilde bağlı olarak en yakın bağlantıyı göstermiş ve erken değerlendirmedeki klinik önemlerinin altını çizmiştir.
• Geç-subakut: Sadece MAS ve toplam motor fonksiyon negatif korelasyon göstererek spastisitenin artan fonksiyonel etkisini vurgulamıştır.
• Kronik: TSRT hem μ hem de genel işlev (FMA-UE_total) ile korelasyon gösterirken, μ'nün gönüllü kontrol ile bağlantısı pozitif ancak anlamsız bir eğilim göstermiştir.

Çoklu Regresyon Analizi Sonuçları

Araştırmacılar, inme sonrası spastisite biyobelirteçlerinin (TSRT ve μ değerleri) FMA-UE alt ölçekleri ile ölçülen üst ekstremite motor bozukluğundaki varyansı nasıl öngördüğünü analiz etmek için çoklu regresyon kullandılar.

FMA-UE_A (Omuz ve dirsek motor kontrolü)

Regresyon modeli, FMA-UE_A skorlarındaki varyansın %72,0'sini anlamlı bir şekilde tahmin etmiştir. Hem TSRT hem de μ anlamlı öngörücülerdi; bu da daha yüksek refleks eşiklerinin (TSRT) ve daha düşük hız hassasiyetinin (μ) daha iyi istemli hareket kontrolü ile ilişkili olduğunu gösteriyordu.

FMA-UE_Total (Genel Üst Ekstremite Fonksiyonu)

Model, toplam üst ekstremite motor fonksiyonundaki varyansın %68,7'sini açıklamıştır. TSRT güçlü ve anlamlı bir öngörücü iken μ modele anlamlı bir katkıda bulunmamıştır. Bu durum, TSRT'nin genel motor iyileşme ile güçlü bir şekilde bağlantılı olmasına rağmen, hız hassasiyetinin (μ) global üst ekstremite fonksiyonunu bağımsız olarak etkilemediğini göstermektedir.

Sorular ve düşünceler

Bu neden önemli?

Araştırma için:

Bu çalışma, Referans Kontrol Teorisinin (RCT) hesaplamalı modellerin temel sınırlamalarını nasıl çözdüğünü göstererek motor kontrol teorisini geliştirmektedir. RCT, hareketin sinir sistemi, kas-iskelet sistemi özellikleri ve çevresel kısıtlamalar arasındaki etkileşimler yoluyla ortaya çıktığı fizyolojik olarak temellendirilmiş bir çerçeve sunar. RCT özünde, MSS'nin açık motor komutları hesaplamak yerine eklem pozisyonuna göre kas aktivasyon eşiklerini (örn. TSRT) düzenleyerek hareketi kontrol ettiğini öne sürer. Bu araştırma, TSRT ve μ'yü inme sonrası spastisite biyobelirteçleri olarak doğrulayarak, bozukluk eşik düzenlemesinin spesifik hareket anormalliklerine nasıl yol açtığını ortaya koymaktadır: spastisite, eşikler aşırı kas uzunluklarında sabitlendiğinde ortaya çıkar. Bu anlayışlar sadece klinik gözlemleri açıklamakla kalmamış, aynı zamanda teorik ilkeler ile pratik rehabilitasyon stratejileri arasında köprü kuran objektif değerlendirme araçlarının geliştirilmesini de sağlamıştır.

Klinisyenler için:

FMA ve MAS gibi mevcut araçlar, değerli olsalar da, öncelikle motor bozukluğa ilişkin nitel değerlendirmeler sağlamaktadır. Fizyoterapinin ayrıntılı görüşmeler ve formlar aracılığıyla psikososyal değerlendirmeleri giderek daha fazla içermesi gibi, biyolojik değerlendirme yeteneklerimizi de geliştirmeliyiz. TSRT ve μ klinik olarak

inme sonrası spastisite biyobelirteçlerini doğrulayarak yönetimde devrim yaratma potansiyeli sunuyor:

• Objektif, ölçülebilir veriler sunmak
• Daha kesin teşhislere olanak sağlama
• Kişiselleştirilmiş Tedavi Planlarına Rehberlik Etme
• Potansiyel olarak fonksiyonel sonuçların iyileştirilmesi

İnekçe konuş benimle.

Açıklamalı İstatistiksel Analiz

Çalışmada, spastisitenin (TSRT ve μ ile ölçülen) inme sonrası motor iyileşme ile nasıl ilişkili olduğunu anlamak için dikkatle tasarlanmış bir istatistiksel yaklaşım kullanılmıştır. Her bir yöntemin neden seçildiğini ve sonuçların gerçekte ne anlama geldiğini inceleyelim.

Hastaların İyileşme Evresine Göre Gruplandırılması

Araştırmacılar katılımcıları inme iyileşmesinin üç temel aşamasına ayırmıştır: akut/erken subakut (1-90 gün), geç subakut (91-180 gün) ve kronik (>180 gün). Bu ayrım çok önemlidir çünkü beynin değişim kapasitesi ve hareket sorunlarının doğası bu aşamalar boyunca dramatik bir şekilde gelişir. Erken evreler hızlı nöral değişiklikler ancak kararsız motor kontrolü gösterirken, kronik evreler daha yerleşik (ve genellikle değiştirilmesi daha zor) hareket kalıplarını ortaya çıkarır.

Motor Bozukluğunun Kategorize Edilmesi

Üst ekstremite fonksiyonu FMA-UE skorları kullanılarak şiddetli (0-20), orta (21-48) ve hafif (≥49) bozukluk kategorilerine göre sınıflandırılmıştır.

Doğru Tanımlayıcı İstatistiklerin Seçilmesi

Araştırmacılar, verilerini doğru bir şekilde temsil etmek için birden fazla istatistiksel ölçüt kullanmıştır. Normal dağılım gösteren değişkenler için, standart sapmalarla birlikte ortalamaları rapor etmişlerdir. Çarpık dağılımlar veya aykırı değer eğilimli verilerle uğraşırken - hastaların genellikle oldukça değişken ilerleme gösterdiği inme iyileşme çalışmalarında yaygın bir durum - çeyrekler arası aralıklara sahip medyanları kullandılar. Ayrıca, tahminlerinin kesinliğini belirtmek için %95 özgüven aralıklarını da dahil etmişlerdir. Medyan ve çeyrekler arası aralık, atipik vakalardan gereksiz yere etkilenmeyen daha sağlam bir merkezi eğilim ölçüsü sağladıkları için bu senaryolarda özellikle yararlıdır.

Grupların İstatistiksel Olarak Karşılaştırılması

TSRT değerleri ve iyileşme aşamaları boyunca FMA-UE skorları gibi sürekli değişkenler için varyans analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Bu test, üç iyileşme grubu arasında önemli farklılıklar olup olmadığını belirler. Cinsiyet dağılımı veya MAS şiddet kategorileri gibi kategorik veriler için ki-kare testleri daha uygun olmuştur. Post-hoc testlerine uygulanan Bonferroni düzeltmesi - gruplar arasındaki farkın daha kesin bir şekilde belirlenmesini sağlar - bir kalite kontrol önlemi olarak işlev görür ve gruplar arasında çoklu karşılaştırmalar yapılırken yanlış pozitif bulguların ortaya çıkma olasılığını azaltır.

Korelasyon ve Regresyon Yoluyla İlişkileri Anlamak

Pearson korelasyon analizi, farklı değişkenlerin birlikte ne kadar güçlü hareket ettiğini ortaya koymuştur - örneğin, daha yüksek TSRT'nin sürekli olarak daha düşük FMA-UE puanlarıyla ilişkili olup olmadığı. Ancak, korelasyon nedensellik anlamına gelmez. İşte bu noktada çoklu regresyon çok değerli hale geldi - diğer faktörleri hesaba katarken motor fonksiyonlardaki varyasyonun ne kadarının spastisite ölçümleri tarafından tahmin edilebileceğini ölçtü. TSRT'nin istemli hareket varyansının (FMA-UE_A) %72'sini ve genel işlevin (FMA-UE_Total) %68,7'sini öngördüğü bulgusu özellikle çarpıcıdır ve TSRT'nin inme sonrası motor kontrolü hakkında temel bir şeyi yakaladığını düşündürmektedir.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, TSRT (tonik germe refleksi eşiği) ve μ'nün (hız hassasiyeti) inme sonrası klinik olarak yararlı spastisite biyobelirteçleri olduğunu ve Referans Kontrol Teorisine (RCT) dayandığını doğrulamaktadır. MAS gibi geleneksel ölçeklerin aksine, bu ölçümler inmenin sinir sisteminin kas aktivasyon eşikleri üzerindeki kontrolünü nasıl bozduğunu objektif olarak ölçer.

Muayenehaneniz için:

RCT'nin eşik temelli mantığı, hareket yeniden eğitiminin terapistler için neden başarılı olduğunu göstermektedir:

1. TSRT ölçümü çoğu ortamda klinik olarak mümkün olmadığından, dikkatli gözlem yoluyla işlevsel hareket sınırlarını belirleyin.
2. Spastisiteyi tetikleyen pozisyonlardan kaçınarak (TSRT'nin patolojik olarak yüksek olduğu) başlangıçta bu sağlam bölge içinde egzersizler tasarlayın
3. Eşik düzenlemesi geliştikçe aktif aralığı kademeli olarak genişletin

İnme rehabilitasyonu hakkında daha fazla bilgi için Physiotutor'un şu konudaki inceleme makalelerini keşfedin: (1) el fonksiyonlarının iyileşmesi için sanal gerçeklik eğitimi ve (2 ) geri bildirim yöntemlerinin inme sonrası motorun yeniden öğrenilmesi üzerindeki etkisi.

Referans

Piscitelli D, Khayat J, Feldman AG, Levin MF. İnme Sonrası Üst Ekstremite Spastisitesi ve Motor Bozukluk Ölçütleri Olarak Tonik Germe Refleksi Eşiği ve μ'nun Klinik Önemi. Nörorehabil Nöral Onarım. 2025 Mayıs; 39(5):386-399. doi: 10.1177/15459683251318689. Epub 2025 Şubat 13. PMID: 39945415; PMCID: PMC12065951.