Kas-iskelet Sistemi Ağrılarında Tanısal Görüntüleme: Kılavuzlara Uyum ve Klinik Gerçekler

Birinci basamakta ve kas-iskelet sistemi ortamlarında çalışan fizyoterapistler için tanısal görüntülemenin kullanımı karmaşık ve çoğu zaman tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir. Klinik kılavuzlar nispeten birleşik bir duruş sunarken, günlük uygulamaların gerçekleri, görüntüleme kararlarını etkileyen baskılar, belirsizlikler ve sistem düzeyinde gerginlik ortaya çıkarmaktadır.

Bu makale, uygun görüntüleme kullanımının çekirdek ilkelerini, en iyi uygulama önerilerinden sapmaları ve bu kararları etkili bir şekilde yönlendirmek için gereken klinik muhakemeyi araştırmaktadır.

Bu yazının içeriği büyük ölçüde Andrew Cuff'ın çalışmasına dayanmaktadır.

Klinik Kılavuzlar: Görüntüleme Ne Zaman Kullanılmalıdır?

Sistematik kanıt incelemelerine dayanan yüksek kaliteli klinik kılavuzlar, travmatik olmayan MSK durumlarına yönelik önerilerinde nettir. Görüntüleme yalnızca şu durumlarda kullanılmalıdır:

1. Var Ciddi veya özgül patoloji şüphesi.
   
2. Bir hasta yeterli bir konservatif tedavi denemesine yanıt vermemiştir.
   
3. Sonucun klinik yönetimi değiştirmesi beklenmektedir.
   

Bu kriterler, gereksiz incelemeleri ve sonuçları iyileştirmeyen sonraki etkileri önlemeyi amaçlamaktadır. Bu önerilerin açıklığına rağmen, uygulama oldukça tutarsız kalmaktadır.

Görüntüleme Oranları Yükseliyor: Küresel Bir Eğilim

Sağlık sistemleri genelinde, MSK ağrısı için tanısal görüntüleme artmaya devam etmektedir. Örneğin Birleşik Krallık'ta görüntüleme oranları yaklaşık olarak artmıştır 20% 2013 ve COVID-19 pandemisinin başlangıcı arasında. Başta Avustralya ve Amerika Birleşik Devletleri olmak üzere uluslararası alanda da benzer eğilimler gözlenmektedir.

Pandemi sonrası kilit bir itici güç, sağlık sisteminin "iyileşme" gündemine odaklanmak olmuştur. Artan görüntüleme oranlarının daha iyi bir sağlık hizmeti anlamına geldiği varsayımına dayanarak COVID öncesi görüntüleme hacimlerini (%120'ye kadar) aşma hedefleri getirilmiştir. Bu fikir, bir performans ölçütü olarak uygunluktan ziyade hacmi istemeden güçlendirmekte ve politika ile kanıta dayalı bakım arasında bir gerginlik yaratmaktadır.

Temel soru devam etmektedir: Artan görüntüleme sonuçları iyileştiriyor mu? Şu anda kanıtlar bunun böyle olmadığını göstermektedir. Daha yüksek görüntüleme kullanımına rağmen, ağrıyla ilişkili sakatlık, kronikleşme ve karmaşıklık değişmeden kalmaktadır.

Anahtar Soru: Görüntüleme Bundan Sonra Ne Olacağını Değiştirecek mi?

Klinik olarak en önemli ama sıklıkla gözden kaçan sorulardan biri de şudur:
Bu görüntüleme sonuçları yaptığım işi değiştirecek mi?

Birçok vakada görüntüleme, hastalarda iyileşme görülmediğinde, ancak bulgulara dayanarak ne yapılacağına dair net bir plan olmadan gerçekleştirilir. Bu tür senaryolarda görüntüleme, kanıta dayalı karar vermeyi desteklemekten çok klinisyen belirsizliğini veya hasta beklentilerini yönetmeye hizmet eder.

Önemli olarak, görüntüleme yalnızca anlamlı bir tedavi kararı (genellikle enjeksiyon veya ameliyat gibi invaziv bir müdahaleyi içeren) hem değerlendiriliyor hem de hasta tarafından kabul ediliyorsa yapılmalıdır. ve Hasta için kabul edilebilir. Değilse, görüntüleme için gerekçe güçsüzlük gösterir.

Kılavuzlar ve Uygulama Arasında Neden Uçurum Var?

Kılavuzların önerdikleri ile klinisyenlerin yaptıkları arasındaki kalıcı uçuruma birbirine kenetlenen çeşitli faktörler katkıda bulunmaktadır:

• Zaman baskısı ve klinik yorgunluk: Kısa konsültasyon süreleri ve uzun hasta listeleri, incelikli klinik muhakeme veya ortak karar verme için mevcut bant genişliğini azaltır.
  
• Hasta beklentileri: Hastalar görüntüleme beklediğinde, klinisyenler, özellikle aynı klinik gün içinde tekrarlanan, enerji tüketen tartışmalardan sonra, genellikle buna uyarlar.
  
• Hasta karmaşıklığı: Hastalar giderek daha karmaşık profillerle (kroniklik, multimorbidite ve daha düşük sağlık okuryazarlığı seviyeleri) başvurmaktadır. Bu faktörler tanısal muhakemeyi daha da zorlaştırmakta ve klinisyenlerin görüntülemeye yönelme olasılığını artırmaktadır.
  
• Tanısal belirsizlik: Görüntüleme, özellikle klinik tablo net olmadığında, ciddi patolojiyi ekarte etmek için sıklıkla kullanılır. Bu kullanım her zaman kılavuzlar tarafından gerekçelendirilmez, ancak klinisyenin güvence ihtiyacından etkilenir. Özellikle fizyoterapistler, pratisyen hekimlere veya diğer tıp meslektaşlarına kıyasla klinik belirsizlik ve riske karşı daha düşük bir tolerans göstermektedir. Pratisyen hekimler belirsizliği düzenli olarak hemen tetkiklere başvurmadan yönetirken, fizyoterapistler hem patolojiyi gözden kaçırmadıklarından emin olmak hem de algılanan mediko-yasal riski azaltmak için bir koruma olarak görüntüleme talep etmekte daha hızlı davranabilirler. Gerçek hayattaki hastaların tipik olarak klinik kılavuzlarda tanımlanan hasta profillerinden çok daha karmaşık olduğu gerçeği de buna ekleniyor. Bu uyumsuzluk, kılavuz önerilerinin doğrudan klinik uygulamaların gerçekleriyle eşleştirilmesini zorlaştırmaktadır.
  

Klinik belirsizlikle ilgili profesyonel rahatlık, fizyoterapi pratiğinde özellikle sınırlıdır. Fizyoterapistler MSK bakımında giderek daha fazla ilk temas ve ileri düzey roller üstlendikçe bu toleransın geliştirilmesi şarttır.

Klinik Bir Araç Olarak Görüntüleme: Uygun Kullanım Örnekleri

Görüntüleme değerli olabilir - ancak yalnızca doğru bağlamda ve sınırlamaları göz önünde bulundurularak. Öneri kullanım şunları içerir:

• Şüpheli kırmızı bayrak koşulları ( örn. malignite, enfeksiyon, kırık).
  
• Aksiyel spondiloartrit veya gut gibinet tıbbi tedavileri olan özgüllük teşhisleri.
  
• Bir sonraki adım müdahalenin (örn. kortikosteroid enjeksiyonu veya cerrahi sevk) aktif olarak düşünüldüğü ve hastanın buna açık olduğukonservatif tedaviden sonra i̇lerleme olmaması .
  

Yılda yaklaşık yarım milyon hasta gören Birleşik Krallık merkezli büyük bir toplum MSK servisinde, görüntüleme yalnızca yaklaşık 4% Bu da konservatif tedavinin genellikle onsuz da yapılabileceğini göstermektedir.

Siyatik ve Erken Görüntüleme: Klinik Bir İkilem

Şiddetli akut siyatik, fizyoterapide iyi tanınan gri bir alan sunar. Bu vakalarda erken görüntüleme, epidural enjeksiyon veya cerrahi müdahale ile ilgili zamana duyarlı kararların verilmesine yardımcı olabilir. Ancak erken tarama da biyomedikal bir anlatıyı güçlendirme ve erken müdahaleleri başlatma riski taşır . Hasta invaziv seçeneklere açıksa, görüntüleme gerekebilir. Değilse, konservatif yönetim onsuz da devam edebilir.

Hasta Beklentileri: Taramayı Gerçekten Kim İstiyor?

Genellikle görüntüleme için en çok hastaların zorladığı varsayılır. Bununla birlikte, nitel araştırma, görüntülemenin hasta tarafından talep edilmediğini, en yaygın olarak klinisyen tarafından başlatıldığını göstermektedir. Hastalar gerçekten değer verdikleri şeyin durumlarının net bir şekilde anlaşılması olduğunu bildirmektedir. Bu sağlandığında, çoğu kişi görüntüleme olmadan ilerlemekten memnun oluyor - bu da araştırmadan ziyade iletişimin değerini vurguluyor.

Görüntülemenin klinisyen tarafından sunulma şekli, hastanın düşüncesini güçlü bir şekilde etkileyebilir. Bir klinisyen geçici olarak bile olsa bir tarama önerdiğinde, hastalar genellikle bunu daha ciddi bir şeyin yanlış olabileceğine dair bir işaret olarak yorumlar. Daha önce var olmayan bir düşünce aniden kök salmaya başlar: "Klinisyen bir taramanın yardımcı olabileceğini düşünüyorsa, bu endişeli oldukları anlamına mı gelir?" Bu değişim, daha önce nötr olan bir duruşu beklentiye ve hatta görüntüleme konusunda ısrara dönüştürebilir. Aslında, klinisyenin önerisi hastanın kendi sorununa ilişkin algısını yeniden şekillendirir ve görüntüleme dışı yaklaşımların önemli bir şeyi gözden kaçırabileceğine dair şüphe uyandırır.

Bu dinamik, klinisyenlerin görüntülemeden nasıl ve ne zaman bahsedileceği konusunda dikkatli olmaları gerektiğinin altını çizmektedir. Gelişigüzel veya sonradan akla gelen bir fikir olarak sunulması, daha önce hiç olmayan bir talep yaratabilir ve ortak karar vermeyi daha zor hale getirebilir. Görüntülemenin sınırları ve uygun rolü hakkında net, özgüvenli açıklamalar bu kademelenmeyi önleme için esastır.

Omurganın Ortopedik Fizyoterapisi

Spinal ve sakroiliak eklem şikayetleri olan hastaları yönetme yeteneğinizi geliştirin!

Kurs Detayları

Görüntülemenin Yapabilecekleri ve Yapamayacakları

Görüntülemenin en önemli sınırlaması basittir: Ağrıyı tanımlayamaz.

Patoloji dışlamak için yararlı olsa da, görüntüleme spesifik olmayan MSK semptomlarının çoğunu açıklamakta zorlanır. Bulgular genellikle ağrı şiddeti veya fonksiyonel kısıtlama ile korelasyon göstermez. Yine de hastalar ve bazen klinisyenler taramalar yoluyla kesin bir teşhis aramaya devam etmektedir.

Görüntüleme tedaviyi değiştirmediğinde bile, hastalar genellikle kendilerini güvende hissederler. Semptomların doğrulanması ve ciddi patolojinin dışlanması psikolojik rahatlama sağlayabilir. Bu küçümsenmemelidir, ancak sevk için tek neden de olmamalıdır.

Görüntülemenin Klinik Riskleri

Uygunsuz görüntülemenin potansiyel zararları şunları içerir:

• Özellikle röntgen ışınlarından kaynaklananradyasyon maruziyeti. Doz genellikle yüksek olmasa da, özellikle görüntüleme klinik olarak gerekçelendirilmemişse, dikkate alınmayı gerektirecek kadar önemlidir. Hastalar genellikle rutin röntgenlerin bile radyasyon içerdiğinin farkında değildir ve klinisyenlerin bunu açıklama sorumluluğu vardır. Hastaların açık bir amaç olmaksızın radyasyona maruz bırakılması önlenebilir bir risktir...
  
• Tıbbi etiketleme ve nocebo etkileri, özellikle yapısal değişikliklerle ilgili dil duyarsızca kullanıldığında.
  
• Sonuçları iyileştirmesi gerekmeyeninvaziv prosedürlerin olasılığının artması.
  
• Klinik fayda kanıtı olmaksızındaha fazla sağlık hizmeti kullanımı. Görüntüleme yapılan hastalar genellikle daha fazla randevuya gitmekte, daha fazla ilaç kullanımı yapmakta ve normal günlük aktiviteleri, işleri veya boş zamanları yerine sağlık hizmeti ortamlarında daha fazla zaman geçirmektedir.
  

Örneğin bel ağrısı için görüntüleme alan hastalar daha hızlı iyileşmezler, ancak daha fazla randevuya giderler, daha fazla ilaç kullanırlar ve sisteme daha pahalıya mal olurlar.

Bakım Noktası Ultrasonunun Lehinde ve Aleyhinde Olan Durum

Bakım noktası ultrasonu (POCUS), özellikle klinik bir karar sürecine entegre edildiğinde (örneğin, enjeksiyonlara rehberlik etmek veya efüzyonları tanımlamak) uygun maliyetli bir araç olma potansiyeline sahiptir. Mantıklı bir şekilde kullanıldığında, bakımı kolaylaştırabilir ve hassasiyeti artırabilir.

Bununla birlikte, ultrason kullanıldığında endişeler ortaya çıkar ruti̇n olarakSadece mevcut olduğu için. Aşırı kullanım, iyi huylu durumlar için taramanın aşırı teşhis ve aşırı tedaviyle sonuçlandığı spinal MRG'de görülen hataları tekrarlama riski taşır.

Aşağıdaki vakayı düşünün: hafif obez genç bir kadın, yeni yıl kararı olarak yoğun bir egzersiz rutinine başladıktan sonra belirgin patellofemoral ağrı belirtileri ile başvurur. Hastanın öyküsü ve klinik muayenesi doğrudan patellofemoral ağrı teşhisine işaret etmektedir. Bununla birlikte, patella altında küçük dejeneratif değişiklikler ve küçük bir kıkırdak yırtığı ortaya çıkaran bir ultrason gerçekleştirilir. Bu bulgular, hala yük yönetimi ve rehabilitasyona odaklanan yönetim planını değiştirmemektedir. Bununla birlikte, ortaya çıkardıkları şey, klinik olarak ilgili olmayan yapısal hasar hakkında kafa karışıklığı ve endişe potansiyelidir Klinisyenler, elde edilen bilgilerin yönetimi anlamlı bir şekilde etkileyip etkilemeyeceğini eleştirel bir şekilde değerlendirmelidir. yönetimi anlamlı bir şekilde etkilemek. Değilse, "hızlı bir tarama" bile yarardan çok zarar getirebilir.

Fizyoterapistler Görüntüleme Yorumlamayı Öğrenmeli mi?

Bu, ortama göre değişir. Hastane tabanlı veya triyaj ortamlarında, görüntüleme sonuçlarına hızlı erişim yorumlama becerisi gerektirebilir. Toplum ortamlarında, radyolog raporlarına güvenmek genellikle yeterlidir.

Önemli olarak, görüntüleri yorumlamak çekirdek bir beceri değil MSK fizyoterapistlerinin çoğu için. Bunun yerine, öncelik mükemmellik olmalıdır:

• İletişim
  
• Klinik muhakeme
  
• Ortak karar alma
  
• Kanıt değerlendirmesi
  
• Terapötik ilişki kurma
  
• Bireyselleştirilmiş bakım
  

Bu temel yetkinlikler oluşturulduktan sonra yorumlama becerileri eklenebilir.

Görüntüleme Bulgularının Hastalara Açıklanması

Görüntüleme bulgularının iletilmesi MSK bakımında sık karşılaşılan bir zorluktur. Klinisyenler genellikle sonuçları net bir şekilde çerçevelendirdiklerine inanırlar, ancak birçok hasta daha sonra kendilerine sadece "taramaya gideceklerinin" söylendiğini ve sonuçların gerçekte ne anlama geldiğini hatırlayamadıklarını bildirir. Bu durum, klinisyenlerin ilettiklerini düşündükleri ile hastaların anladıkları veya hatırladıkları arasında bir uyumsuzluk olduğunu vurgulamaktadır.

Yaklaşımlar çeşitlilik gösterir. Bazı klinisyenler yalnızca klinik soruyla ilgili sonuca odaklanır, örneğin rotator manşet yırtığı olmadığını doğrulamak gibi. Diğerleri raporu satır satır gözden geçirerek her ayrıntıyı açıklar. İkincisi şeffaflık sağlayabilirken, hastaları gereksiz endişeye neden olabilecek teknik dille bunaltma riski taşır. Bununla birlikte, hastaların elektronik kayıtlar aracılığıyla tam raporlara erişiminin artmasıyla birlikte, konsültasyon sırasında net bir açıklama yapılmaması, açıklanmayan klinik terimler daha sonra bağlam olmadan ortaya çıktığında kafa karışıklığı yaratabilir: "Her şeyi ayrıntılı olarak açıklamamı ister misiniz, yoksa sadece semptomlarınızla en alakalı olanları mı?" Bu, hastaların konuşmayı yönlendirmesine olanak tanır. İster kısa ister ayrıntılı olsun, açıklamalar yalnızca yapısal değişiklikleri vurgulamak yerine bulguları prognoz, işlev ve yönetim seçenekleriyle ilişkilendirmelidir. Bunu yaparken, görüntüleme sonuçları anksiyete kaynağı olmak yerine ortak karar verme için bir araç haline gelir.

Son Akışlar

Görüntüleme değerli bir araçtır; ancak yalnızca bilinçli kullanıldığında. MSK bakımında tanısal görüntülemenin aşırı kullanımı sadece sistemik baskıları değil, aynı zamanda sürekli inceleme gerektiren mesleki alışkanlıkları ve kültürel beklentileri de yansıtmaktadır.

Temel ilkeler şunları içerir:

• Kılavuz kriterleri doğrultusunda seçici olarak görüntüleme kullanın.
  
• Özellikle invaziv tedaviler mümkün olduğunda hastayı kararlara dahil edin.
  
• Görüntülemeyi klinik belirsizlik veya zaman baskısı için bir çözüm olarak kullanmaktan kaçının.
  
• Güven ve terapötik netliği korumak için hem görüntülemeden önce hem de sonra açık bir şekilde iletişim kurun.
  

Referanslar

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Bel, diz ve omuzu etkileyen kas-iskelet sistemi ağrı durumlarında tanısal görüntüleme kullanımı için kılavuzlar: kapsam belirleme incelemesi. Kas-iskelet Sistemi Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). (2022). Bel, diz ve omuz ağrısı için tanısal görüntülemeye ilişkin hastaya yönelik web siteleri hakkında öneri: Kapsam belirleme incelemesi. PEC İnovasyon, 100040.