Torasik Outlet Sendromu | Fizikçiler için Tanı ve Tedavi

"Torasik çıkış sendromu" (TOS) terimi ilk olarak 1956 yılında Peet tarafından ortaya atılmıştır ve kas-iskelet tıbbı ve rehabilitasyonunda en tartışmalı konulardan biri olarak ortaya çıkmıştır (Hooper ve ark. (2010). Torasik çıkış sendromu, boyun tabanına yakın sinirlerin veya kan damarlarının sıkışması olarak tanımlanır. Spesifik olarak, brakiyal nöral pleksus, subklavyen arter, subklavyen ven veya bu damarların herhangi bir kombinasyonunun sıkışması meydana gelebilir (Levine ve diğerleri. 2018). TOS'un ağrı ve rahatsızlığı genellikle subklavyen ven, subklavyen arter ve brakiyal pleksusun alt gövdesinin torasik çıkıştan geçerken sıkışmasına bağlanır (Watson ve diğerleri. 2009).
Aşağıdaki video size TOS'un farklı formlarının yanı sıra arkasındaki patofizyoloji hakkında genel bir bakış sunacaktır:

Geçmişte tnTOS ve sTOS arasındaki ayrım yaygındı, Illig ve diğerleri. (2016) Vasküler Cerrahi Derneği TOS için raporlama standartları yayınlamış ve "gerçek" ve "tartışmalı/spesifik olmayan" TOS arasındaki fark sadece sinir iletim anormallikleri veya el kas atrofisinde gözlenen objektif semptomlara dayandığından "gerçek, tartışmalı veya spesifik olmayan nTOS" terimlerinden kaçınılması gerektiğini belirtmiştir. Ayrıca, vasküler TOS teriminden de kaçınılmalıdır, çünkü bu terim venöz TOS (vTOS) veya arteriyel TOS (aTOS) hastalarını karakterize etmek için yeterli ayrıntı sunmamaktadır.

Epidemiyoloji

Torasik Outlet Sendromu tipik olarak erken yetişkinlik döneminde (20-40 yaş) teşhis edilir ve iş gününün çoğunda omzu bükülü olanlarda, omuz ekleminde tekrarlanan travma olanlarda ve yaylı çalgı çalmak için gereken pozisyonlar da dahil olmak üzere anormal duruş sergileyenlerde daha yaygındır (Levine ve ark. 2018).
TOS'un en yaygın nedeninin, atlantoaksiyal eklemde instabiliteye yol açabilen ve eklemdeki gevşekliği telafi etmek için çevredeki kas sisteminin (sternokleidomastoid ve skalenler gibi) kısalmasına neden olan kamçı hareketi olduğu düşünülmektedir.

TOS insidansının nüfusun yaklaşık %8'i olduğu ve kadın-erkek oranının 2:1 ila 4:1 arasında olduğu tahmin edilirken Urschel ve ark. (2008) vasküler TOS'un atletik olmayan erkekler ve kadınlar arasında daha eşit olduğunu, ancak rekabetçi atletik erkeklerde kadınlara göre daha da yüksek olduğunu bildirmiştir (Melby ve diğerleri. 2008). TOS'lu hastaların %98'i nörojenik TOS (nTOS) kategorisine girerken sadece %2'si vasküler TOS'a sahiptir. Nörolojik semptomlar daha belirgin olarak ortaya çıksa da, bunların çoğu sinir iletim anormallikleri veya atrofi ile objektif olarak değerlendirilemez ve bu nedenle eskiden "semptomatik veya tartışmalı" olarak adlandırılan TOS sınıflandırmasına girer (Davidovic ve ark. 2003).

Klinik Tablo ve Muayene

Klinisyenin nörovasküler kompleksin tam olarak hangi bileşeninin etkilendiğini ve tam olarak nerede sıkıştığını dikkatlice değerlendirmesi ve mümkünse en azından klinik olarak ayırt etmeye çalışması çok önemlidir. Bu, yalnızca hangi ileri tetkiklerin gerekli olduğunu belirlemekle kalmayacak, aynı zamanda en uygun tedavi stratejisinin ne olduğunu da etkileyebilecektir. Gerçekte, bunu söylemek çoğu zaman yapmaktan daha kolaydır (Watson ve diğerleri. 2009). Ne yazık ki, TOS tanısını tutarlı bir şekilde kanıtlayabilecek bir test veya araştırma yoktur.

Aşağıdaki tablo aşağıdakilerin modern bir uyarlamasıdır Hooper ve diğerleri. (2010) ve venöz, arteriyel ve nörolojik TOS'un sunumuna genel bir bakış sunmaktadır:

nTOS'un net bir tanımı konusundaki kafa karışıklığı nedeniyle, Illig ve diğerleri. (2016) Vasküler Cerrahi Derneği, birincil amacı nTOS tanısını neyin oluşturduğuna dair net ve tutarlı bir anlayış ve tanım sağlamak olan TOS için raporlama standartları yayınlamıştır. Uzlaşı kriterleri hakkında daha fazla bilgi edinmek için aşağıdaki videoyu izleyin:

Muayene
Aşağıda, hasta öyküsü alma sırasında bulmuş olabileceğiniz 3 kriteri doğrulamak veya reddetmek için fizik muayeneyi nasıl kullanacağınızı aşağıdaki önerileri izleyerek açıklayacağız Illig ve diğerleri. (2016). Dördüncü kriter - test enjeksiyonu - kapsam dışındadır ve bir fizyoterapist için uygulanabilir değildir. Kalan 3 maddenin de pozitif olması halinde nTOS tanısı doğrulanır:

1) Lokal bulgular, skalen üçgen ve pektoralis minör insersiyonunun palpasyonu üzerine hassasiyet ile doğrulanabilir.

2) Pozitif Periferik Bulgular

Üst ekstremite gerilim testi, servikal kökler, brakiyal pleksus ve periferik sinirler dahil olmak üzere nöral dokunun tahrişi ve kol ağrısı sendromu olan hastalar için hassastır. Nörojenik TOS tanısı için yüksek duyarlılık bildirilerek savunulmuştur. Test, servikal omurga, brakiyal pleksus ve üst ekstremitedeki nöral dokunun hassaslaşmasını taramak için mükemmel görünmektedir, ancak bir alan için spesifik değildir. Test, muayenenin bir parçası olarak ve nöral mobilizasyonu içeren tedavideki yararlılığı nedeniyle önerilmektedir (Hooper ve diğerleri. 2010).

TOS için, tuzaklanma için 3 olası aralıktan birini vurgulamak üzere tasarlanmış birkaç provokasyon testi vardır. Bunlar:

• Roos / Yükseltilmiş Kol Stres Testi (3 aralıkta da)
• Cyriax Salım Testi (3 aralıkta da)
• Adson Testi (Posterior Skalen Üçgen)
• Eden Testi (Kostoklaviküler Boşluk
• 180°'deWright Testi (Kostoklaviküler Boşluk)
• 90°'deWright Testi (Retropektoralis minör boşluğu)

 

3) Diğer olası tanıların bulunmaması
Klinisyenin tüm üst ekstremite ve servikal omurgayı muayene etmesi gerektiğinden, TOS'un fizik muayenesi sıklıkla uzun ve karmaşıktır. Sadece nörolojik muayene gerekmez, aynı zamanda sık sık periferik sinir sıkışması testlerinin de yapılması gerekir. Başlangıçta TOS tanısı konulan hastaların önemli bir kısmında nihai tanı radikülopati veya nöropatidir. TOS ameliyatı için vasküler cerrahlara yönlendirilen hastaların %60'ından fazlasında alternatif bir tanı konulmuştur (McGillicuddy ve ark. 2004). Bu nedenle, TOS tanısı ancak servikal radiküler sendrom ve periferik nöropati dışlandıktan sonra düşünülmelidir. Servikal radiküler sendromu nasıl teşhis edeceğinizden ve periferik sinir sıkışmasından nasıl ayırt edeceğinizden emin değilseniz, sizi servikal radiküler sendrom bölümüne yönlendirmek isteriz.

Rotator manşet yırtıkları, subakromiyal bursit, yapışkan kapsülit (donmuş omuz olarak adlandırılır), glenohumeral sıkışma sendromları ve lateral epikondilit (tenisçi dirseği) dahil olmak üzere benzer ağrı semptomlarının birçok nedeni vardır. Ancak bunların hiçbiri nörolojik anormallikler göstermeyecektir. Bu nedenle, nörolojik bir değerlendirme bu tanıyı radikülopati, nöropati veya TOS olarak daraltacaktır (McGillicuddy ve ark. 2004). Aşağıdaki videoda TOS'u C6-8 servikal radiküler sendromu ve median veya ulnar nöropati gibi benzer tanılardan ayıran özellikleri açıklayacağız:

BEL AĞRISI HAKKINDAKI BILGILERINIZI ÜCRETSIZ OLARAK BÜYÜK ÖLÇÜDE GELIŞTIRIN

• • İsim*
• • E-posta*

Tedavi

Bir kişiye arteriyel veya venöz TOS teşhisi konulursa, yaralanmanın ciddiyeti nedeniyle ameliyat tipik olarak tek seçenektir (Aligne ve ark. 1992). Sistematik bir inceleme ve meta-analiz Peek ve diğerleri. (2017) , TOS'un cerrahi tedavisinin çoğu hastada faydalı göründüğünü ve nispeten güvenli olduğunu göstermiştir.
TOS'un, özellikle de nörojenik TOS'un teşhisi en büyük zorluk olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, gerçek nörojenik ve semptomatik TOS tedavisinde egzersizin ilk seçenek olmasının nedenlerinden biri budur. Lo ve diğerleri. (2011) TOS için fiziksel tedavinin etkinliğine ilişkin sistematik bir inceleme gerçekleştirmiştir. Kontrollü çalışmalar şeklinde kesin kanıtlar olmamasına rağmen, incelenen makalelerin çoğu konservatif tedavinin TOS'ta ağrıyı azaltabildiğini göstermektedir. Yazarlar ayrıca yeterli etkiyi sağlamak için tedavinin en az 6 ay sürdürülmesini tavsiye etmektedir.

Tedavi, muayeneniz sırasındaki olumlu bulgulara odaklanmalıdır. TOS'lu bireyler tarafından sergilenen ortak bir özellik, bükülmüş bir baş pozisyonu, çökmüş ve öne doğru kaymış omuz ve çıkık skapuladır (Laulan ve ark. 2011). Bu anormal omuz pozisyonu, 90° abdüksiyon veya fleksiyon ile birleştiğinde (meslekleri özellikle baş üstü uzanmayı ve tekrarlanan yüklenmeyi gerektiren kişilerde yaygın olarak görüldüğü gibi) kostoklaviküler boşlukta azalmaya, subpektoral demetteki nörovasküler demetin sürtünmesinin artmasına ve sternokleidomastoidin kısalmasına neden olabilir. Direnç egzersizleri, direnç bantları veya dambıllarla ve kas dayanıklılığına ulaşma hedefiyle (yani, düşük ağırlık ve yüksek sayıda tekrar) gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, güçlendirme egzersizleri tek başına TOS'un patofizyolojisini değiştirmeyecektir; iyileşmelerin gözlenmesi için güçlendirme, germe ve postüral ayarlamaların bir kombinasyonu dahil edilmelidir Watson ve diğerleri. (2010).

Kısalmış sternokleidomastoid, skalen ve pektoralis kas gruplarının kısalmasına neden olarak baş ve boynun yanlış hizalanmasına ve postüral disfonksiyona yol açabilir (Vanti ve diğerleri. 2007). Posterior skalen üçgen, kostoklaviküler boşluk ve subkorakoid tünelde torasik çıkışın dekompresyonu için aşağıdaki germe egzersizleri uygulanabilir:

TOS'a katkıda bulunan faktörler çok faktörlü olduğundan, tüm tedavi seçeneklerini ele almak bu vikinin kapsamı dışındadır. Bu yazıyı beğendiyseniz ve TOS'un nasıl tedavi edileceğini ayrıntılı olarak öğrenmek istiyorsanız, Omurganın Ortopedik Fizyoterapisi kursumuza göz atın.

Referanslar

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Torasik çıkış sendromlu hastaların rehabilitasyonu. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Vasküler torasik çıkış sendromu. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Torasik çıkış sendromu: tartışmalı bir klinik durum. Bölüm 1: anatomi ve klinik muayene/teşhis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Vasküler Cerrahi Derneği'nin torasik çıkış sendromu için raporlama standartları: yönetici özeti. Journal of Vascular Surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Torasik çıkış sendromu: tanım, etiyolojik faktörler, tanı, yönetim ve mesleki etki. Mesleki rehabilitasyon dergisi, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, Haziran). Torasik çıkış sendromu: biyomekanik ve egzersizle ilgili hususlar. Sağlık Hizmetlerinde (Cilt 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Sistematik inceleme: Torasik çıkış sendromunda fiziksel tedavilerin klinik semptomları azaltmadaki etkinliği. Hong Kong Fizyoterapi Dergisi, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Servikal radikülopati, tuzak nöropatisi ve torasik çıkış sendromu: nasıl ayırt edilir? Omurga ve Periferik Sinir Hastalıkları Ortak Bölüm Toplantısı'ndan davetli bildiri, Mart 2004. Nöroşirürji Dergisi: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Subklavian venin efor trombozu (Paget-Schroetter sendromu) olan yarışmacı sporcunun kapsamlı cerrahi yönetimi. Journal of Vascular Surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Torasik çıkış sendromu için cerrahi tedavinin sonuçları: sistematik inceleme ve meta-analiz. Annals of Vascular Surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Cerrahi, Paget-Schroetter sendromu için en etkili tedavi olmaya devam etmektedir: 50 yıllık deneyim. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Torasik çıkış sendromunun konservatif tedavisi. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Torasik çıkış sendromu bölüm 1: klinik bulgular, farklılaşma ve tedavi yolları. Manuel terapi, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Torasik çıkış sendromu bölüm 2: torasik çıkışın konservatif tedavisi. Manuel terapi, 15(4), 305-314.