Patellar İnstabilite | Tanı ve Tedavi

Giriş ve Patomekanizma

Patellar instabilite çoğunlukla aktif ergen hastaları etkiler ve 10 ila 20 yaş arasında zirve yapar. Akut diz yaralanmalarının %3'ünü oluşturur ve nüks oranları kaynağa göre değişmekle birlikte sıklıkla görülür.

Patomekanizma

Kuadriseps tendonu patella üzerinde orta hattın hafifçe lateraline doğru bir kuvvet uygular ve buna vastus medialis ve medial patellofemoral ligament karşı koyar. Troklear displazi, artmış Q açısı, patella alta, artmış tibial tüberozite-troklear oluk mesafesi ve torsiyonel anormallikler gibi anatomik özellikler mevcut olduğunda, patellar instabilite veya dislokasyon riskini daha da artırabilir. Patellar subluksasyon veya dislokasyon(lar) nedeniyle, retropatellar kıkırdak lateral femoral kondil ile çarpışır. Bu nedenle kıkırdak defektleri yaygındır ve vakaların yaklaşık %90'ında medial patellofemoral ligament yırtılmış veya uzamıştır. Travmatik çıkıklar, yüksek enerjili mekanizma nedeniyle daha fazla kıkırdak hasarı ile ilişkilidir.

Klinik Tablo

Patella çıkıkları en sık spor sırasında meydana gelir, ancak bazı durumlarda atravmatik olarak da ortaya çıkabilir. Travmatik bir olayda diz çoğunlukla bükülür ve valgus kuvvetine maruz kalır veya dize anterior veya medial bir darbe alır. Hasta size büyük olasılıkla dizinin yol verdiğini ve "patlama" hissi veya sesi duyduğunu, bunu şişlik ve muhtemelen hemartrozun takip edebileceğini söyleyecektir. Bu yaralanmaların çoğu kendiliğinden azalır ve bazen hemartroz varlığı bir lüksasyonun meydana geldiğini gösteren tek işaret olabilir.

Patellar instabilite yaşayan iki hasta "tipi" şu şekilde önerilmektedir Hiemstra ve ark. (2014)

1. WARPS: "Zayıf, Atravmatik, Riskli anatomi, Ağrı ve Subluksasyon" anlamına gelir. Bu grup, kuadriseps gücü ve nöromüsküler kontrolü (özellikle vastus medialis) azalmış ve çekirdek stabilitesi azalmış genç hastaları içerir. Bu grupta ayrıca troklear displazi, sığ ve kısa troklear oluk, pes planus, geniş tibial tüberozite-troklear oluk mesafesi, artmış ligamentöz gevşeklik, güçlendirilmiş patellar eğim, valgus ekstremite hizalaması ve tibia ve femurun rotasyonel anormallikleri gibi patellar instabilite ve rekürrenslerine katkıda bulunan anatomik sorunlar bulunmaktadır. Açık çıkık ataklarından ziyade patellofemoral ağrı ve tekrarlayan subluksasyon semptomları ile daha sık başvururlar. İnstabilite semptomlarının temelinde genellikle minimal kuvvet gerektiren hareketler yatar ve subluksasyonlar veya dislokasyonlar genellikle travma olmaksızın meydana gelir.

1. STAID: "STrong, Anatomi normal, İnstabilite ve Dislokasyon". Bu grup, daha geç yaşta ve daha fazla tek taraflı patellar çıkık geçiren hasta içermektedir. Daha güçlü kuadriseps gücüne ve çekirdek stabilitesine sahip olma eğilimindedirler ve net bir predispozan anatomik faktörleri yoktur. Çıkık olayı doğası gereği travmatiktir ve sıklıkla çıkıktan önce patellofemoral ağrı şikayetleri yoktur.

Muayene

Teftiş

Patellanın hala çıkık olması durumunda, büyük olasılıkla yanal olarak yer değiştirecektir. Tekrarlayan subluksasyonlara sahip daha ince patellar instabilite vakalarında, kuadriseps zayıflığı ve israf belirtileri sıklıkla görülebilir. Ekstremite hizalamasını ve artmış Q-açısının varlığını değerlendirin. Birçok hastanın uzuvları valgus pozisyonunda olacaktır; bu durum femoral anteversiyon, ayağın hiperpronasyonu veya dış tibial torsiyondan kaynaklanabileceği gibi zayıf kalça kas sisteminden de kaynaklanabilir

İşlevsel değerlendirme

Hareket açıklığı ve alt ekstremite gücü iki taraflı olarak değerlendirilmelidir, ancak iki taraflı güç eksikliklerinin mevcut olması durumunda normatif değerlerle karşılaştırma ilginç olabilir.

Provokasyon

• -Patellar Anlama Testi
• Hareketli Patellar Yakalama Testi

Aktif muayene

J işareti patellar maltracking'in göstergesi olabilir. Ayrıca, diz eklemini hareket ettirme ve yükleme (becerisi) ve hareket sırasında endişe belirtileri kaydedilebilir.

• Pasif muayene

Ağrı ve şişlik genellikle pasif bir değerlendirmeyi engeller. Mümkün olduğunda, muayenede sıklıkla femur ve patellanın medial epikondilinde hassasiyet ve patellanın laterale yer değiştirmesi sırasında endişe görülür. Lateral femoral epikondil, çıkık ve/veya redüksiyon sırasında patella ile çarpışma nedeniyle hassas olabilir. Medial patellofemoral ligamentin orijini üzerindeki hassasiyet (Bassett işareti) ligamentöz bir bozulmanın göstergesi olabilir. Endişe ile birlikte patellanın lateral kaymasında artış (patellar genişliğin 2 veya 3 kadranı) ligamentöz laksite veya rüptür hakkında fikir verebilir.

Genel ligamentöz gevşeklik Beighton skoru ile değerlendirilebilir. Bazı yazarlar medial retinakulum veya medial patellofemoral ligament boyunca palpe edilebilir bir defekt tanımlamaktadır.

Pozitif patellar öğütme testi kondral yaralanmayı düşündürebilir.

Patellanın laterale eğilmesi sıkı bir lateral retinakuluma işaret edebilir.

Tedavi

Tolere edildiği şekilde tam ağırlık taşımaya başlayın ve propriyosepsiyon ve kuvvet rehabilitasyonu ile birlikte hareket açıklığını kademeli olarak ilerletin. Hipermobilite diz kapağı çıkığı riskini artırabilir, bu nedenle tüm hareket aralığı boyunca iyi bir güç ve nöromüsküler kontrol önemlidir.

• Patellofemoral eklemin stabilitesi statik stabilizatörler (eklem anatomisi), aktif stabilizatörler (M. Kuadriseps femoris) ve pasif stabilizatörler (retinaküler bağlar). Konservatif tedavi ile yalnızca aktif stabilizatörler eğitilebildiğinden, etkili güçlendirme başlangıçta patellanın aşırı lateral yer değiştirmesine ve diz valgus pozisyonuna karşı koymaya odaklanmalıdır. Bu nedenle vastus medialis ve gluteal kaslar rehabilitasyonun erken dönemlerinde hedeflenebilir. Hasta, örneğin rugby'de mücadele sırasında valgus kuvvetlerinin neden olduğu dış rotasyon momentlerine dayanabilecek kadar güçlü olmalıdır. Burada da hamstring kas sistemi önemli bir rol oynar.

• Destek veya McConnell bantlama, hastanın spor aktivitelerine geri dönmesine veya rehabilitasyonun ilk aşamasında dize yüklenme korkusunun üstesinden gelmesine yardımcı olabilir. Menteşeli dizlikler veya lateral stabilizasyon destekleri hastanın stabilite hissini ve dizine olan güvenini artırabilir.

Referanslar

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Patellar Dislokasyon için Güncel Konseptler. Arch Trauma Res. 2015 Eylül 1; 4(3): e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Patellofemoral instabilitesi olan hastalar için bir sınıflandırma sisteminin tanıtılması (WARPS ve STAID). Diz Cerrahi Spor Travmatol Artroskopi. 2014 Kasım; 22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. İlk kez görülen lateral patella çıkığının yönetimi. Diz. 2019 Aralık; 26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Kasım 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patella çıkığı: genel bir bakış. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Ağustos 2; 82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Ağustos 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Patellar dislokasyon veya patellofemoral instabilite cerrahisi sonrası spora dönüş. Diz Cerrahi Spor Travmatol Artroskopi. 2014 Ekim; 22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Tekrarlayan Lateral Patellar Dislokasyon Tedavisine Algoritmik Bir Yaklaşım. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum içinde: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. İlk Defa Patellar Dislokasyonların Tedavisi ve Tekrarlayan Patellar İnstabilite İçin Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Tekrarlayan Lateral Patellar Dislokasyon için Bireysel Risk Faktörlerine Dayalı Çok Değişkenli Bir Model Geliştirilmesi. J Bone Joint Surg Am. 2021 Nisan 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.