Durum Lomber/SIJ 8 Mayıs 2023

Kauda Ekuina Sendromu | Tanı ve Tedavi

Kauda ekina sendromu

Kauda Ekuina Sendromu | Tanı ve Tedavi

 

Giriş ve Patomekanizma

Kauda ekina, omuriliğin sonlandığı yerdir. Tipik olarak omurilik, kordon benzeri sinirlerle sonlandığı L2 seviyesinde biter. At kuyruğuna benzer ve bu nedenle kauda equina olarak adlandırılır. Kauda ekina sendromu tipik olarak S2, S3, S4 ve S5 alt sinirlerinin sıkışmasının bir sonucudur. Yüksek sinir köklerinin sıkışması esas olarak bacak(lar)ı etkiler ve örneğin eyer anestezisi gibi tipik semptomlara yol açmaz. Kauda ekina sendromu, acil müdahale gerektiren ciddi bir patolojidir.

 

Patomekanizma

En yaygın neden, kauda ekina köklerini sıkıştıran büyük bir lomber disk herniasyonu veya prolapsusudur. Diğer olası nedenler, bir enfeksiyon veya hematomun neden olduğu bir kitle veya bir vertebral yetmezlik kırığından kaynaklanan bir kemik parçası olabilir. tarafından gerçekleştirilen prospektif çok merkezli gözlemsel kohort çalışmasında Woodfield ve diğerleri, The Lancet (2022)en çok etkilenen seviyeler L4-L5 ve L5-S1 olmuştur.

 

Epidemiyoloji

Woodfield ve ark. 2022 'de 30 ila 39 yaş arasındaki kadınların 7,2 ile en yüksek CES insidansına sahip olduğunu bulmuştur (%95 CI: 4,7-10,6) yılda nüfustaki her 100.000 kadın başına. Acil cerrahi dekompresyon için sevk edilen İskoç popülasyonunda, kaba insidans yılda 100.000 yetişkin başına 2,7 hastadır. Greenhalgh ve diğerlerine göre. (2018)'e göre, kauda ekina sendromu en sık 31-50 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Klinik Tablo

Belirtiler ve Semptomlar

Aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının mevcut olması gerekir.

  • Mesane ve/veya bağırsak fonksiyon bozukluğu
  • Eyer bölgesinde azalmış his
  • Alt ekstremitede olası nörolojik defisitle birlikte cinsel işlev bozukluğu (motor/duyusal kayıp, refleks değişikliği).

Kauda ekina sendromunun en yaygın nedeni lomber disk herniasyonu olduğundan, bu semptomlar bel ağrısı ile ilişkili olabilir.

Hastanın sunumuna bağlı olarak üç tip kauda ekuina sendromu başlangıcı gözlemlenebilir:

  1. Sırt problemi öyküsü olmayan kauda ekina semptomlarının hızlı başlangıcı
  2. Sırt problemleri ve siyatik öyküsü ile birlikte mesane disfonksiyonu ve/veya kauda ekina semptomlarının akut başlangıcı
  3. Uzun süredir devam eden sırt problemleri ile birlikte yavaş yavaş ilerleyen kauda ekina semptomlarının başlangıcı. Genellikle spinal stenoz mevcuttur.

İlk kauda ekina sendromu prezentasyon tipi nadirdir. Tip 2, kauda ekina sendromunun en yaygın görülen şeklidir. Yavaş ilerleyen son tip, yaşlı insanlarda daha sık görülür ve genellikle acil değildir. Bununla birlikte, özellikle bu yaş grubundaki kişiler mesane ve bağırsak fonksiyonlarındaki değişimin öneminin farkında olmayabileceğinden, semptomların dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Bunu genellikle ilerleyen yaşlarına bağlayabilirler. Ayrıca, cinsel olarak daha az aktif olabilirler, bu da cinsel işlev bozukluğu semptomlarını maskeleyebilir.

Yukarıdaki sınıflandırma semptomların ortaya çıkışına dayanmaktadır. Her ne kadar kullanışlı ve hatırlaması kolay olsa da, aşağıdaki sınıflandırma en yaygın kullanılanıdır.

CESI/CESR sınıflandırması

Bu sınıflandırma sistemi kauda ekina sendromunun 5 aşamasını tanımlamaktadır.

  1. Şüpheli kauda ekina sendromu (CESS), iki taraflı siyatik veya bacaklarda motor veya duyusal fonksiyon kaybı olduğunda ortaya çıkar. Bu semptomlar söz konusu olduğunda, bu durum klinik KESS olarak adlandırılır. Öte yandan radyolojik KESS, MRG'de kauda ekinaya baskı yapan büyük bir disk herniasyonunun mevcut olduğu durumdur. Bu aşamaya değişken nörolojik semptom ve bulgular ve sfinkter bozukluğu önerisi eşlik edebilir.
  2. Erken kauda ekuina sendromu (CESE) sadece semptomlara bağlı kauda ekuina sendromu olarak tanımlanır. Normal bir mesane, bağırsak ve cinsel işlev vardır. Miksiyon paterninde bir değişiklik olabilir, ancak perineal his normaldir. Veya normal mesane fonksiyonu ile perineal duyumda bir değişiklik olabilir.
  3. CESI, inkomplet kauda ekina sendromu olarak tanımlanır. Hastanın idrar yapma ile ilgili sorunları vardır ve bunlar nörojenik bir kökene bağlı olarak ortaya çıkar. Bu semptomlar arasında idrar yapma hissinin değişmesi, idrar yapma isteğinin kaybolması, zayıf idrar akışı, ıkınma ihtiyacı ve perineal hissin değişmesi yer alabilir. Ancak bu semptomlar mesane fonksiyonunun kaybına yol açmaz. Bu kişiler mesane üzerinde hala yönetici kontrole sahiptir ve daha zor olsa bile hala işeyebilirler.
  4. Retansiyonlu kauda ekina sendromu (CESR) ise ağrısız mesane retansiyonu ile birlikte görülen kauda ekina sendromunu ifade eder. Bu hastalar artık mesanelerini kontrol edememektedir. İdrar tutulur ve ağrısız olmasına rağmen taşma mevcuttur. Hastalar bu aşamaya geldiğinde, işleri tersine çevirmek imkansızdır.
  5. Komple kauda ekina sendromu (CESC), duyusal ve motor fonksiyonun tamamen kaybolması anlamına gelir
Cauda Equina Lavy ve ark. (2022)
Kimden? Lavy ve diğerleri. (2022)

 

 

Muayene

Hastaya sadece idrar kaçırıp kaçırmadığını sormak uygun değildir. İnkontinans, CES'in geç bir aşamasıdır ve çoğu vakada inkontinansa ulaşılmadan önce idrar hissi, akışı ve sıklığında sorgulanması gereken ince değişiklikler vardır. Benzer şekilde, perineal, perianal ve genital duyunun hem öznel hem de nesnel özelliklerinin değerlendirilmesi gerekir. - Lavy ve diğerleri, International Orthopaedics (2022)'den

 

Öznel muayene

Subjektif muayene, özellikle kauda ekina sendromunun erken dönemlerinde çok önemlidir. Kauda ekina sendromunun beş karakteristik özelliği kabul edilmiştir. Ancak semptomların ortaya çıkışında bir kronoloji yoktur.

  1. Bilateral nörojenik siyatik, bilateral güçsüzlük algısı Azalmış perineal duyu: "eyer bölgesinde" duyusal bozukluk
  2. Üriner disfonksiyon ve bağırsak disfonksiyonu
    1. Mesane disfonksiyonu en sık bildirilen semptomdur ve idrar sıklığında artış, işeme zorluğu, idrar akışında değişiklik, idrar kaçırma ve idrar retansiyonu arasında değişebilir.
    2. Bir hasta bağırsak fonksiyon bozukluğu bildirirse anal tonus kaybı veya azalması belirgin olabilir.
  3. Bağırsak fonksiyon bozukluğu dışkı kaçırma, bağırsak hareketlerini kontrol edememe ve/veya bağırsağın dolduğunu hissedememe ve bunun sonucunda taşmayı içerebilir.
  4. Cinsel işlev kaybı
  5. Sele uyuşması

Daha da önemlisi, opioidler gibi (sırt) ağrısı için düzenli olarak reçete edilen analjezik ilaçlar, CES gibi görünen semptomlara neden olabilir.

Ces masquerades uyuşturucu greenhalgh2018
Kimden? Greenhalgh ve diğerleri. (2018)

 

Klinik muayene

Sistematik inceleme Hoeritzauer ve ark. (2018) kauda ekuina sendromu için 7 tanısal doğruluk çalışması bulmuştur, ancak hiçbiri patolojinin varlığını belirlemede doğru değildir.

Tam bir nörolojik muayene, dermatom testi, kas zayıflığını bulmak için miyotom testi ve refleks testini içerir. Kalçalar, iç uyluklar ve perianal bölge dahil olmak üzere eyer bölgesinde hafif dokunma ve iğne batması hissi değerlendirilerek duyusal test yapılabilir.

Lezyonun daha yukarıda (merkezi sinir sistemi) olduğundan şüpheleniyorsanız, Babinski refleksi, klonus testi, kas tonusu testi, eklem pozisyonu hissi ve yürüme testi gibi üst motor nöron testleri yapılmalıdır.

Angus ve diğerleri. (2021) retrospektif olarak, kauda ekina sendromu olan kişilerde hem tek taraflı hem de iki taraflı olarak Aşil tendon refleksi kaybının daha sık olduğunu bulmuşlardır.

Kauda ekina sendromu klinik bir tanıdır ancak semptomların ortaya çıkmasının farklı nedenleri olabileceğinden görüntüleme (MR) ile desteklenmelidir.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Tedavi

Zamanında ve uygun yönlendirme

Kauda ekina sendromu (CES) olan bireyler tipik olarak nörolojik hasarın onarılamadığı bir noktada geç sevk edilirler. CES'in acil sevk, görüntüleme ve tedavi kılavuzlarında listelenen semptom ve/veya bulgular geç başlangıçlı, geri dönüşü olmayan CES'e aittir. Bu noktada hastayı sevk etmek için çok geç olabilir. Todd 2017 yılında bir dizi gerçek kırmızı bayrak ve beyaz bayrak önermiştir. Beyaz bayraklar "yenilgi ve teslimiyet" bayrakları anlamına gelir, yani bu belirti ve semptomları tespit ederseniz, hasar zaten geri döndürülemez olabilir ve bu nedenle o hasta için sevk çok geç olabilir. Bu nedenle, ileride önlenebilir daha fazla zarar için uyarıda bulundukları için kesin kırmızı bayrakları taramak çok önemlidir.

Todd2017 kırmızı beyaz bayraklar ces
Kimden? Todd ve diğerleri. (2017)

 

Acil sevk 

Bir hasta sırt ağrısı, bacak ağrısı veya her ikisinden birden şikayet ediyorsa, aşağıdaki semptomlardan herhangi birinin yakın zamanda (iki hafta içinde) başlaması durumunda, Acil MR hizmeti veren en yakın tesise acil sevk gereklidir.

  • İşemeyi başlatmada güçlük veya idrar akışı hissinde bozulma;
  • Değişmiş perianal, perineal veya genital duyu S2-S5 dermatomları - alan küçük veya bir atın eyeri kadar büyük olabilir (öznel olarak bildirilmiş veya nesnel olarak test edilmiş);
  • Diz ekstansiyonu, ayak bileği eversiyonu veya ayak dorsifleksiyonu ile majör motor güçsüzlük gibi her iki bacakta ciddi veya ilerleyici nörolojik defisit;
  • Rektal dolgunluk hissinin kaybı;
  • Cinsel işlev bozukluğu - ereksiyon olamama veya boşalamama ya da vajinal his kaybı.

 

Acil sevk = 2 hafta içinde sevk

Hastanızın ani başlayan iki taraflı bacak ağrısı veya CES belirti veya semptomları olmadan iki taraflı bacak ağrısına ilerleyen tek taraflı bacak ağrısı ile başvurması durumunda, acil bir sevk yapmalısınız, yani hastanın 2 hafta içinde görülmesi gerekir.

Güvenlik ağı

Kauda ekina sendromunun erken evrelerinde semptomlar belirsiz olabilir. Hastaların doğru zamanda nasıl ve ne zaman bakım isteyeceklerini bilmelerini sağlamak için, diğer semptomlarla birlikte sırt ağrısı yaşayan hastalar için güvenlik ağları çok önemlidir. Acil bir sevk yaptığınızda, hastayı olası uyarı işaretlerini tanıması konusunda eğitmek de önemlidir. Belirti ve semptomların ilerlemesi durumunda acil bir sevk yapmalısınız. Aşağıdaki hasta kartı, hastanızın güvenliğini sağlamak için değerli olabilir. Bu karta aşağıdaki bağlantıdan 30 farklı dilde ulaşabilirsiniz.

Referanslar

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Cauda equina sendromu - tanım ve sınıflandırma için pratik bir rehber. Int Orthop. 2022 Şubat; 46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 Aralık 4. PMID: 34862914; PMCID: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; UCES Study Collaborators; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Kauda Ekuina Sendromu Demografisi: Nüfus Tabanlı Bir İnsidans Çalışması. Nöroepidemiyoloji. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 Ekim 31. PMID: 36315989; PMCID: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; UCES Collaborators; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Kauda ekina sendromunun ameliyattan bir yıl sonrasına kadar sunumu, yönetimi ve sonuçları, klinisyen ve katılımcı raporlaması kullanılarak: Çok merkezli prospektif bir kohort çalışması. Lancet Reg Health Eur. 2022 Kasım 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. PMID: 36426378; PMCID: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Kauda ekina sendromunun erken teşhisi için bir araç setinin geliştirilmesi. Prim Health Care Res Dev. 2016 Kasım;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Nisan 21. PMID: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Assessment and management opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f cauda equina syndrome. Musculoskelet Sci Pract. 2018 Ekim; 37: 69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 Haziran 7. PMID: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Acil servise atravmatik sırt ağrısı ile başvuran hastalarda kauda ekina basısı için potansiyel risk özelliklerinin belirlenmesi: üçüncü basamak sevk nöroloji merkezinde 4 yıllık retrospektif kohort analizi. Emerg Med J. 2021 Ekim 12: emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub baskıdan önce. PMID: 34642235. 

Todd NV. Kauda ekina sendromu için kılavuzlar. Kırmızı bayraklar ve beyaz bayraklar. Sistematik inceleme ve triyaj için çıkarımlar. Br J Neurosurg. 2017 Jun;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28637110. 

Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J. Şüpheli kauda ekuina sendromunda tarama negatif ve tarama pozitif vakaların klinik özellikleri ve sonuçları: 276 hastanın retrospektif bir çalışması. J Neurol. 2018 Aralık; 265(12):2916-2926. doi: 10.1007/s00415-018-9078-2. Epub 2018 Ekim 8. PMID: 30298195; PMCID: PMC6244667.

 

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Çevrimiçi Kurs

En Yaygın Omurga Patolojileri Hakkında Daha Fazla Bilgi Edinin

BU KURSA KAYDOLUN
Çevrimiçi kurs banner arka planı (1)
Omurga kursu afiş tarafı
Yorumlar

Müşterilerin bu çevrimiçi kurs hakkında söyledikleri

ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin