Durum Ayak Bileği/Ayak 30 Ocak 2023

Aşil Tendinopatisi / Aşil Tendiniti | Teşhis ve Tedavi

Aşil tendinopatisi

Aşil Tendinopatisi / Aşil Tendiniti | Teşhis ve Tedavi

Aşil tendinopatisi, lokalize Aşil tendonu yüküne bağlı ağrı ve işlev bozukluğu ile karakterize yaygın bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır. Hem atletik popülasyonlarda hem de sedanter kişilerde yaygındır ve birçoğu yürüme ve koşma gibi aktivitelerde derin ve uzun süreli bozukluklar yaşar (Turner ve diğerleri. 2020).

Aşil tendinopatisi rekreasyonel koşucuların yaklaşık %9'unu ve profesyonel atletlerin %5'ini etkiler ve bu durum kariyer sonlandırıcıdır(Lysholm ve ark., 1987). Genel uygulamada yetişkin popülasyonda orta bölüm Aşil tendinopatisinin görülme sıklığı 1000'de 2,35'tir ve vakaların %35'inde spor aktivitesi ile bir ilişki kaydedilmiştir (de Jonge ve diğerleri, 2011).

Aşil tendinopatisi, normal kollajen mimarisinin kaybıyla sonuçlanan, amorf, müsinöz materyal, hipersellülerite ve artmış glikozaminoglikanlar ve neovaskülarizasyon ile sonuçlanan bir durumdur (Cook ve diğerleri. 2009). Tendon, tipik olarak ekleme noktasından 2 cm ila 6 cm uzakta orta madde içinde veya ekleme noktasının kendisinde etkilenebilir.

Aşil tendinopatisi su tutma

Patomekanizma

Koşucular arasındaki yüksek prevalans, önemli bir etiyolojik faktör olarak mekanik aşırı yüklenmeye işaret etmektedir. Temel risk faktörleri arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, yüksek vücut kitle indeksi, hiperkolesterolemi ve kolajen mekanizmalarıyla ilgili genlerin genetik varyantlarının varlığı yer almaktadır. Varsayılan intrinsik etiyolojik faktörler arasında tendon damarlanması, zayıflık, gastroknemius-soleus kompleksinin esnekliğinin olmaması, pes kavus ve lateral ayak bileği instabilitesi yer almaktadır (Van Der Vlist ve ark. 2019).

Aşil tendinopatisi risk faktörleri

Mekanik aşırı yüklenme enflamasyonla sonuçlanır, ancak bu enflamasyon tipik bir tam gelişmiş enflamasyon değildir (Anderson ve diğerleri. 2010). Tenositler Substans P ve Prostaglandin E2 gibi enflamatuar mediatörler üretir. Peritendinöz bölge fibrinöz eksüda ile dolar (krepitus olarak algılanır) ve yapışıklıklar oluşturur. Matriks dejenerasyonu ve sentezi arasındaki dengesizlik tendon içi değişikliklere yol açar. Histopatolojinin dört temel taşı hücresel aktivasyon/hücre sayısında artış, zemin maddesinde artış, kolajen düzensizliği ve neovaskülarizasyondur (Alfredson ve diğerleri. 2007).

Substans P ve kalsitonin geniyle ilişkili peptitler gibi nöropeptitlerin varlığında da nörojenik enflamasyona dair kanıtlar vardır. Nöral yol neovaskülarizasyon ile ilişkili olabilir. Biyopsiler, sinirlerin tendinozis alanlarında neovaskülarizasyon ile yakın ilişki içinde olduğunu göstermiştir (Bjur ve diğerleri. 2005).

Tendinopatideki ağrı mekanizmaları net değildir ancak tenositlerdeki değişikliklerin aracılık ettiği lokal nosisepsiyonu içerdiği düşünülmektedir (Rio ve diğerleri. 2014).  Kronik tendinopati etiyolojisi karmaşık ve çok faktörlüdür. Mevcut anlayış, tendon üzerine binen yük talepleri ile tendonun yeniden şekillenme kapasitesi arasındaki dengesizliktir (Cook ve diğerleri. 2009).

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Klinik Sunum ve Muayene

İnsersiyonel olmayan Aşil tendinopatisi ile başvuran en yaygın grup, özellikle orta ve uzun mesafe koşucuları olmak üzere atletlerdir. Yaygın bir belirti sabah tutukluğu veya hareketsizlik dönemini takip eden tutukluktur. Durum ilerledikçe, küçük eforlarda bile ağrı oluşabilir ve günlük yaşam aktivitelerine müdahale edebilir. Şiddetli vakalarda ağrı istirahat halinde de devam eder. Akut fazda, tendon yaygın olarak şişmiş ve ödemlidir ve hassasiyet genellikle tendon insersiyonunun 2-6 cm proksimalinde en fazladır. Kronik vakalarda hassas bir nodüler şişlik mevcut olabilir.

Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi Aşil tendonu ağrısının birden fazla nedeni vardır:

Aşil tendinopatisi klinik tablosu

Aşil tendinopatisinin ayırıcı tanısı hakkında daha fazla bilgi için aşağıdaki videoyu izleyin:

Hasta, bacakları dizden aşağıya doğru açıkta olacak şekilde ayakta ve yüzüstü muayene edilir. Ayak ve topuk hizasızlık, deformite, belirgin asimetri, tendon boyutu, lokalize kalınlaşma ve önceki yara izleri açısından incelenmelidir. Tendonun sıkılığını belirlemek için tendon ekskürsiyonu incelenir. Saf tendinopatiye bağlı tendondaki bir şişlik, ayak bileği hareket ettiğinde tendonla birlikte hareket edecektir, tersine, paratenondaki şişlik hareket etmeyecektir(Arc testi).Midportion aşil tendinopatisi

Royal London Hospital testinde, ayak bileği maksimum dorsifleksiyonda iken en ağrılı olan şişlik tendinopatiye işaret eder. Maffulli ve ark. (2003 ), 2003 yılında palpasyon, ağrılı ark testi ve Royal London Hospital testinin duyarlılık ve özgüllüğünü incelemiş ve her üç testin de gözlemciler arası uyumunun iyi olduğunu bulmuştur.

Tarafından daha sonra yapılan bir çalışma Hutchinson ve diğerleri. (2013), on klinik test üzerinde çalışmış ve sadece iki testin, ağrının yeri ve palpasyonda ağrı, en güvenilir ve doğru olduğunu bulmuştur. Orta bölüm Aşil tendinopatisi için tanısal testlere genel bir bakış aşağıdaki bu videoda açıklanmaktadır:

Görüntüleme

Görüntüleme teknikleri arasında Ultrason ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) taramaları bulunmaktadır. Aşil tendinopatisi neovaskülarizasyon alanları ile ilişkili göründüğünden, ultrason, power Doppler sonografi ile faydalı olabilir. Birçok çalışma, tendinopatiyi saptamada MR taramaları ile karşılaştırıldığında ultrason ile eşit veya daha iyi doğruluk göstermiştir (Khan ve diğerleri. 2003). Ultrasonografinin diğer görüntüleme yöntemlerine göre avantajı, interaktif özelliği ve maliyet etkinliğidir.

 

KOŞUYA BAĞLI KALÇA AĞRISINDA AYIRICI TANINIZI YÜKSELTIN - ÜCRETSIZ!

Ücretsiz kalça ağrısı web semineri
Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu

Tedavi

Genel olarak, ameliyat düşünülmeden önce en az altı ay boyunca ameliyatsız bakım uygulanmalıdır.

 

Egzersiz Müdahaleleri

Tendonun yük kapasitesini eski haline getiren egzersiz temelli tedaviler, Aşil tendinopatisinin yönetimi için birincil yönetim aracı haline gelmiştir ve sistematik incelemelerde ve klinik uygulama kılavuzlarında önerilmektedir (Malliaras ve ark. 2013).

Eksantrik egzersizin insersiyonel olmayan Aşil tendinopatisi için en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir. Spesifik egzersiz şekli denemeden denemeye değişir, ancak temel amaç Aşil tendonuna güçlü, kontrollü, mekanik bir kuvvet sağlamaktır. Bu genellikle eksantrik kas aktivitesi ile elde edilir; örneğin, bir basamak üzerinde topuk düşmesi. Hastanın egzersize toleransı arttıkça, yük kademeli olarak artırılabilir. En sık uygulanan ameliyatsız tedavi yöntemi olan Alfredson protokolünde, egzersizler 12 hafta boyunca günde iki kez 15 tekrardan oluşan üç set halinde uygulanır (Scott ve diğerleri. 2011). Aşil Tendinopatisi için Alfredson Rehabilitasyon protokolü aşağıda açıklanmıştır

Eksantrik-konsantrik, eksantrik ve eksantrik-konsantriğe ilerleyen ve ağır-yavaş direnç antrenmanı gibi diğer egzersiz protokolleri de benzer başarı ile tanımlanmıştır (Beyer ve diğerleri. 2015).

Sağlıklı Aşil ve patellar tendonlarda egzersiz yanıtını (yani, tendon sertliği gibi adaptif sonuçlar) araştıran sistematik bir inceleme, yük yoğunluğunun tendon dokusunun yüke adaptasyonunun temel belirleyicisi olduğu ve kasılma türünün (örn. eksantrik ve konsantrik) adaptasyonu etkilemediği sonucuna varmıştır (Bohm ve diğerleri. 2015).

Aynı yoğunlukta daha uzun süreli kasılmaların daha fazla Aşil tendonu adaptasyonu ile sonuçlandığına dair kanıtlar da vardır, bunun nedeni büyük olasılıkla dış yükün tendon hücre iskeletine ve hücrelerine zamana bağlı olarak aktarılmasıdır (Bohm ve diğerleri. 2014).

Genel olarak, genel eğilim, bildirilen önemli bir yan etki olmaksızın aşamalı yüklemenin olumlu bir etkisine işaret etmektedir.

Pratik açıdan bakıldığında, bireysel ağrı ve doku irritabilitesi seviyesine göre egzersiz türünü ve ilerlemesini eşleştirmek önemlidir. Tendonda enerji depolayan ve serbest bırakan germe-kısaltma döngüsü egzersizleri hastalar için yüksek yük olarak kabul edildiğinden, bu aktivitelerin de eğitilmesi gerekir. Sancho ve diğerleri. (2019) aşağıdaki atlamalı programı önermiştir:

 

Egzersizlerin Sınırlamaları

İlk basamak tedavi olarak önerilmesine rağmen, egzersizden elde edilen fayda değişken ve tutarsızdır. Uzunlamasına bir çalışmada, egzersiz müdahalelerine rağmen 5 yıl sonra %60'ında ağrı ve sakatlığın devam ettiği ve %48'inin enjeksiyon ve cerrahi dahil olmak üzere ek tedaviye başvurduğu bulunmuştur (van der Plas ve ark. 2012).

Aşil tendinopatisi için farklı egzersiz sonuçlarının potansiyel bir nedeni, egzersiz parametrelerinin (yani, farklı egzersiz dozlarının) sonucu etkileyip etkilemediğine dair yetersiz bilgidir. Aşil tendinopatisinde egzersiz doz yanıtının araştırılması gereklidir. Belirli egzersiz parametrelerinin Aşil tendinopatisi tedavisinde sonuçları iyileştirip iyileştirmediğinin bilinmesi, daha etkili egzersiz yaklaşımlarının geliştirilmesine yardımcı olacaktır (Malliaras ve ark. 2016)

Yük yoğunluğu (örn. maksimum tekrar [RM], maksimal istemli kasılma), hacim (tekrarlar ve setler) ve kasılma başına gerilim altında geçen süre dahil olmak üzere egzersiz reçetesinde birçok parametre etkilenebilir.  Bununla birlikte, yük yoğunluğu ve kasılma süresi (veya gerilim altında geçen süre) gibi tendon adaptasyonu için önemli olan bu parametrelerin Aşil tendinopatisi olan hastalarda ağrı ve fonksiyon üzerinde olumlu bir etkisi olup olmadığının bugüne kadar araştırılmadığını kabul etmek önemlidir.

 

ESWT (Ekstra-korporeal Şok Dalgası Tedavisi)

Bu, kronik Aşil tendinopatisinde ikinci basamak tedaviyi oluşturur. ESWT'yi eksantrik egzersizle karşılaştıran RKÇ çalışması, hastaların %60'ının eksantrik egzersize benzer bir sonuçla iyileşme göstermesi ve her iki grubun da "bekle ve gör" alt kümesinden daha iyi olmasıyla olumlu sonuçlar göstermiştir (Rompe ve diğerleri. 2007).

Rompe ve diğerleri. (2007) eksantrik güçlendirme artı tekrarlayan düşük enerjili şok dalgası tedavisinin tek başına eksantrik güçlendirmeden daha iyi olduğunu göstermiştir. Kombine tedavide tek başına güçlendirme grubuna göre anlamlı bir iyileşme görülmüştür.EWST normalde bir hafta arayla üç kez, 2,5 bar basınçla 2000 atım ve çevresel bir düzende maksimal hassasiyet alanında saniyede sekiz atım frekansıyla gerçekleştirilir.Şok dalgasına klinik yanıt iki yönle bağlantılıdır; biri doku iyileştirici faktörlerin seviyesinin artmasıyla doku iyileşmesi, diğeri ise doğrudan veya nöropeptitler aracılığıyla duyusal miyelinsiz sinir liflerinin seçici işlev bozukluğu ile ağrı iletim modülasyonu (Chen ve diğerleri. 2004).

Gliseril trinitratın topikal uygulaması

Bir RCT'de, topikal Gliseril trinitratın etkili olduğu ve faydalarının üç yıldan uzun süre devam ettiği bulunmuştur (Paoloni ve ark. 2004Ancak, Kane ve diğerleri. (2008) yama uygulanan hastaların sonuçlarında, altı aylık dönemde ağrı ve sakatlık açısından kontrol grubuna kıyasla anlamlı bir üstünlük bulamamıştır. Ameliyat edilen iki grup arasında neovaskülarizasyon, kollajen sentezi veya uyarılmış fibroblastlar açısından histolojik bir fark bulunmamıştır (Kane ve diğerleri. 2008).

 

Sonuç

Kronik Aşil tendinopatisi, hem atletik popülasyonu hem de sedanter bireyleri etkileyen ağrılı, kronik ve zayıflatıcı bir durumdur. Aşil tendinopatisi olan hastaların çoğu ameliyatsız olarak tedavi edilebilir. Aşamalı yükleme programları, belirli bireylerde ESWT gibi eklerle birlikte en başarılı kanıta dayalı tedavi gibi görünmektedir.

 

Referanslar

Andersson, G. (2010). Tendinopatide paratendinöz innervasyon ve nöronal olmayan P maddesinin etkileri: insan tendon dokusu ve deneysel bir Aşil tendinopati modeli üzerinde çalışmalar (Doktora tezi, Umeå üniversitesi).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Aşil tendinopatisini yönetmek için bir tedavi algoritması: yeni tedavi seçenekleri. British journal of sports medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Aşil tendinopatisi tedavisi olarak ağır yavaş dirence karşı eksantrik antrenman: randomize kontrollü bir çalışma. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). İnsan Aşil tendonunun innervasyon paterni: genel ve duyusal innervasyon için belirteçlerle normal ve tendinoz tendon çalışmaları. Hücre ve doku araştırmaları, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Döngüsel gerilmeye yanıt olarak insan Aşil tendonu plastisitesi: hız ve sürenin etkisi. Deneysel Biyoloji Dergisi, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Mekanik yüklenmeye yanıt olarak insan tendon adaptasyonu: sağlıklı yetişkinler üzerinde yapılan egzersiz müdahale çalışmalarının sistematik bir incelemesi ve meta-analizi. Spor tıbbı-açık, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Ekstrakorporeal şok dalgaları, kollajenaz kaynaklı Aşil tendinitinin iyileşmesini destekler ve TGF-β1 ve IGF-I ekspresyonunu artırır. Journal of Orthopaedic Research, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Tendon patolojisi bir süreklilik midir? Yüke bağlı tendinopatinin klinik görünümünü açıklamak için bir patoloji modeli. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Aşil tendinopatisi için en iyi klinik test nedir? Ayak ve ayak bileği cerrahisi, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Genel popülasyonda midportion Aşil tendinopatisi insidansı. British Journal of Sports Medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., & Calder, J. D. (2008). Topikal gliseril trinitrat ve insersiyonel olmayan Aşil tendinopatisi: klinik ve hücresel bir araştırma. The American journal of sports medicine, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Aşil tendon bozukluklarının değerlendirilmesinde ultrason ve manyetik rezonans görüntülemenin değeri var mı? İki yıllık prospektif bir çalışma. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Koşucularda sakatlıklar. The American journal of sports medicine, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). Aşil tendinopatisinin tendinozis ile klinik tanısı. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Aşil ve patellar tendinopati yükleme programları: klinik sonuçları karşılaştıran ve etkinlik için potansiyel mekanizmaları belirleyen sistematik bir inceleme. Spor hekimliği, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Tendinopatide egzersiz müdahalelerini geliştirmek için mekanizmaları anlamak. Sporda fizik tedavi: Spor Hekimliğinde Yeminli Fizyoterapistler Derneği'nin resmi dergisi27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Kronik noninsersiyonel Aşil tendinopatisinde topikal gliseril trinitrat tedavisi: randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Kronik midportion Aşil tendinopatisinde Alfredson'un topuk düşürme egzersiz programının 5 yıllık takip çalışması. British journal of sports medicine, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). Tendinopati ağrısı: fizyolojik mi patofizyolojik mi? Spor hekimliği, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Tendo Achillis'in ana gövdesinin tendinopatisi için eksantrik yükleme, şok dalgası tedavisi veya bekle ve gör politikası: randomize kontrollü bir çalışma. The American journal of sports medicine, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Midportion Aşil tendinopatisi olan erkek rekreasyonel koşucular için ağrı rehberliğinde zıplama müdahalesi ile desteklenen eğitim ve egzersiz: tek kohortlu bir fizibilite çalışması. Sporda Fizik Tedavi, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Kronik Aşil tendinopatisinin konservatif tedavisi. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "Hayal kırıklığı yaratıyor ve oldukça sinir bozucu, çünkü asla ortadan kalkmayacak bir şeymiş gibi geliyor." Bireylerin Aşil tendinopatisine ilişkin inanç ve deneyimlerini araştıran nitel bir çalışma. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Aşil tendinopatisi için klinik risk faktörleri: sistematik bir inceleme. British journal of sports medicine, 53(21), 1352-1361.

Öğrendiklerini beğendin mi?

Bir kursu takip edin

  • İstediğiniz yerden, istediğiniz zaman ve istediğiniz hızda öğrenin
  • Ödüllü bir ekipten interaktif online kurslar
  • Hollanda, Belçika, ABD ve İngiltere'de CEU/CPD akreditasyonu
Çevrimiçi Kurs

Koşu Uzmanı, Koşu Rehabilitasyon Uzmanı Olmak İçin 5 Adımlık Formülünü Açıkladı!

Daha Fazla Bilgi
Fizyoterapi online kursu
Koşu Rehabilitasyonu
Yorumlar

Müşterilerin bu kurs hakkında söyledikleri

ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin