Giriş

Fibromiyalji etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır ve güvenilir tanısal belirteçler hala eksiktir. Merkezi duyarlılaşmanın, hem yükselen nosiseptif yolların artmış kolaylaştırılmasını hem de bozulmuş inen inhibitör mekanizmaları içeren ağrı amplifikasyonunda önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bu yolların değerlendirilmesi, hem araştırma hem de klinik ortamlarda değerli objektif belirteçler sağlayarak altta yatan disfonksiyonların daha iyi karakterize edilmesine ve hedeflenen tedavi stratejilerine rehberlik edilmesine yardımcı olabilir.

Yavaş tekrarlanan uyarılmış ağrı (SREP) protokolü, tekrarlanan düşük frekanslı uyarıcılara yanıt olarak ağrı derecelendirmelerindeki artışları ölçerek ağrı amplifikasyonunu değerlendiren yakın zamanda geliştirilmiş bir yöntemdir. Ağrının zamansal toplamı (TSP) en yaygın kullanılan klinik test olmakla birlikte, daha yüksek stimülasyon frekansı öncelikle merkezi duyarlılaşma süreçlerini yansıtıyor olabilir. Buna karşılık, SREP'te kullanılan daha düşük frekansın hem artan kolaylaştırma hem de azalan inhibisyonun birleşik katkısını daha iyi yakaladığı düşünülmektedir.

Şartlı ağrı modülasyonu (CPM), endojen ağrı inhibisyonunun iyi bilinen bir ölçüsüdür ve asemptomatik bireylere kıyasla tipik olarak daha düşük CPM yanıtları gösteren fibromiyaljili bireylerde sürekli olarak bozukluk olduğu bulunmuştur. Bu çalışma endojen ağrıyı araştırmayı amaçlamıştır fibromiyaljide inhibisyon disfonksiyonufibromiyaljili bireyler ile ağrısız kontroller arasında CPM ile değerlendirilmiş ve fibromiyalji grubunda SREP duyarlılaşması ile CPM yanıtları arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. SREP, inhibitör yollardaki açıkların dolaylı bir akışını sağlayabilir.

Yöntemler

Çalışmaya fibromiyaljisi (FM) olan 55 kadın ve 45 yaş uyumlu ağrısız kadın dahil edilmiştir. FM katılımcılarına romatologlar tarafından 2010 ACR kriterleri kullanılarak tanı konulmuştur. Kadınlarda FM yaygınlığının daha yüksek olması nedeniyle sadece kadınlar dahil edilmiştir. 

Dışlama kriterleri (her iki grup)

• Metabolik, dejeneratif veya serebrovasküler hastalıklar
• Ciddi fiziksel veya ruhsal bozukluklar (örn. kanser, psikoz, madde bağımlılığı)
• Obezi̇te ≥ sınıf II
• Hamilelik

Sekiz katılımcı hariç tutulmuştur. FM grubunda ortalama semptom süresi 22,15 ± 10,76 yıldı ve %40'ı komorbid ağrı durumları (başlıca osteoartrit, fıtık ve artrit) bildirmişti.

Öz-rapor Anketleri

Klinik ağrı Kısa Ağrı Envanteri (BPI) kullanılarak değerlendirilmiştir. Yorgunluk, Yorgunluk Şiddeti Ölçeği (FSS) ile ölçülmüştür. Anksiyete ve depresyon Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) ile, durumluk anksiyete ise Durumluk-Sürekli Anksiyete Envanteri (STAI) ile değerlendirilmiştir. Fibromiyalji şiddeti Revize Fibromiyalji Etki Anketi (FIQ-R) kullanılarak ölçülmüştür ve ortalama skor 64,82 ± 17,43'tür.

Deneysel Ağrı Ölçümleri

Basınç Ağrısı Eşiği ve Toleransı

Baskın olmayan elin üçüncü tırnağına uygulanan bilgisayar kontrollü bir algometre kullanılarak ölçülmüştür (hız: 1 kg/s). Ağrı eşiği ("ilk ağrı") ve tolerans ("tolere edilebilen maksimum ağrı") her biri iki kez değerlendirilmiş ve ortalama değerler kullanılmıştır.

Yavaş Tekrarlanan Uyarılmış Ağrı (SREP)

Dokuz özdeş basınç uyarıcısı (5 sn, her 30 sn'de bir) eşik ve toleransa göre ayrı ayrı kalibre edilmiş bir yoğunlukta uygulanmıştır. Ağrı uyarıcıdan sonra (0-10) olarak derecelendirilmiştir. Duyarlılaşma, son ve ilk derecelendirmeler (T9-T1) arasındaki fark olarak hesaplanmış ve yüksek değerler ağrı duyarlılaşmasının arttığını göstermiştir.

Şartlı Ağrı Modülasyonu (CPM)

CPM, "ağrı ağrıyı engeller" paradigması aracılığıyla endojen ağrı engelleme kapasitesini değerlendirmek için kullanılmıştır. Bir koşullandırma uyarıcısı, bir algometre kullanılarak parmaklar arası ağ çimdikleme (baskın elin üçüncü ve dördüncü parmakları arasında) yoluyla uygulanmıştır. Basınç, katılımcılar sayısal bir ölçekte 6/10'luk bir ağrı yoğunluğu bildirene kadar kademeli olarak artırılmış, ardından 30 saniye boyunca sürdürülmüştür.

Bu koşullandırma uyaranı sırasında, başlangıçtaki aynı prosedür kullanılarak dominant olmayan elin üçüncü tırnağına bir test uyarıcı (basınç ağrısı eşiği) uygulanmıştır. Ağrı eşikleri koşullandırma uyarısından önce (Tnc) ve koşullandırma uyarısı sırasında (Tc) ölçülmüştür. CPM yanıtı, pozitif değerlerin etkili endojen ağrı inhibisyonunu gösterdiği eşikler (Tc - Tnc) arasındaki fark olarak hesaplanmıştır.

Prosedür

Katılımcılar önce klinik anketleri doldurmuş, ardından ağrı eşiği, tolerans ve ağrı derecelendirme ölçeğinin (VNS) anlaşılmasını sağlamak için bir alıştırma aşaması gerçekleştirilmiştir. Ağrı eşiği değerlendirmeleri (koşullu ağrı ile ve koşulsuz ağrı ile) 5 dakikalık bir dinlenme süresi ile ayrılarak dengeli bir sırada gerçekleştirilmiştir. SREP protokolü CPM değerlendirmesinden 5 dakika sonra gerçekleştirilmiştir.

Katılımcılara testten önce 24 saat boyunca analjeziklerden ve 6 saat boyunca kafeinden kaçınmaları talimatı verilmiştir. Tümü bilgilendirilmiş onam vermiştir.

İstatistiksel Analizler

Örneklem büyüklüğü, yeterli istatistiksel gücü sağlamak için önceki çalışmalara dayandırılmıştır. Veriler parametrik testlerin kullanımına izin verecek şekilde normal dağılmıştır.

• CPM analizi: İki yönlü ANOVA, koşullandırma öncesi ve sırasındaki ağrı eşiklerini karşılaştırmıştır (Tnc vs. Tc) gruplar arasında (FM vs. kontroller). Ek t-testleri CPM yanıtı (Tc - Tnc > 0) gösteren FM hastalarını göstermeyenlerle karşılaştırmıştır.
• SREP analizi: İki yönlü ANOVA, ağrı duyarlılığını değerlendirmek için gruplar arasında 9 uyarıcı (T1-T9) boyunca ağrı derecelendirmelerini incelemiştir.
• İlişkiler: SREP duyarlılaşması, CPM yanıtı ve klinik değişkenler (ağrı, yorgunluk, vb.) arasındaki ilişkileri incelemek için korelasyonlar kullanılmış ve güven aralıkları bootstrapping ile tahmin edilmiştir.
• Tahmin modeli: Çoklu regresyon analizi CPM yanıtı, ağrı yoğunluğu (BPI) ve yorgunluk (FSS)의 SREP duyarlılaşmasını öngörüp öngörmediğini test etmiştir.

Sonuçlar

Fibromiyaljisi (FM) olan kadınlar, ağrısız kontrollere kıyasla daha şiddetli bir klinik profil göstermiştir. Daha düşük ağrı eşiği ve toleransı, daha fazla SREP duyarlılaşması ve daha düşük CPM yanıtı (daha zayıf ağrı inhibisyonu) ile birlikte daha yüksek düzeyde ağrı, yorgunluk ve anksiyete bildirmişlerdir.

Ağrı duyarlılaşması ile ilgili olarak, ağrı derecelendirmeleri tüm örneklemde tekrarlanan uyarıcılar boyunca artmıştır. Ancak, bu etki gruplar arasında farklılık göstermiştir:

• FM grubu: zaman içinde ağrıda belirgin artış, açık duyarlılaşmayı gösterir
• Kontrol grubu: anlamlı artış yok

Bu, artmış temporal ağrı duyarlılaşmasının FM'ye özgü olduğunu gösterir.

İçin fibromiyaljide ağrı inhibisyon disfonksiyonuCPM paradigmasından elde edilen sonuçlar net bir grup farkı göstermiştir. Sağlıklı katılımcılar etkili endojen ağrı inhibisyonu gösterirken, bu mekanizma FM'de bozukluktur:

• FM hastalarının %40'ı CPM yanıtı gösterdi
• Kontrollerin %80'i CPM yanıtı gösterdi

FM grubunda, değişkenler arasındaki ilişkiler şunu ortaya koymuştur:

• Daha yüksek yorgunluk ile bağlantılıydı:
  • Daha fazla SREP duyarlılaşması
  • Azaltılmış CPM yanıtı
• Daha yüksek ağrı yoğunluğu, artan SREP duyarlılığı ile ilişkilendirilmiştir
• Daha yüksek anksiyete daha zayıf CPM yanıtı ile ilişkiliydi

Regresyon analizi ayrıca CPM yanıtının SREP duyarlılaşmasının tek önemli belirleyicisi olduğunu göstermiştir. fibromiyaljide ağrı inhibisyon disfonksiyonu ağrı duyarlılığının artmasına doğrudan katkıda bulunur.

FM hastalarını CPM yanıtına göre karşılaştırırken:

• CPM yanıtı olmayanlar:
  • Daha yüksek semptom şiddeti (yorgunluk, anksiyete, genel etki)
  • Daha düşük ağrı toleransı

Son olarak, ağrı ile ilişkili ek komorbiditelerin varlığı ağrı ölçümlerini veya klinik semptomları önemli ölçüde etkilememiştir.

Genel olarak, bulgular fibromiyaljinin artmış ağrı duyarlılaşması ve ağrı duyarlılığının bir kombinasyonu ile karakterize olduğunu göstermektedir. fibromiyaljide ağrı inhibisyon disfonksiyonu, Bu mekanizmalar birbirleriyle yakından ilişkili görünmektedir.

Sorular ve düşünceler

Fibromiyaljinin altında yatan patofizyolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Sonuç olarak, birçok kadın semptomları için net bir tıbbi açıklama olmaksızın fibromiyalji teşhisi alabilmektedir. Bu bağlamda fibromiyalji, hem hastalar için bir etiket hem de uygulayıcılar için klinik bir başlangıç noktası sağlayan bir "uygun teşhis" haline gelebilir. Bununla birlikte, miyofasiyal ağrı sendromu veya küçük lif nöropatisi gibi diğer bazı durumlar -Benzer semptomlarla ortaya çıkabilir ve özellikle kadınlarda sıklıkla yetersiz teşhis edilir.

Bu durum, kadınların semptomlarının genellikle yeterince tanınmadığı ya da yanlış yorumlandığı, dolayısıyla teşhislerin geciktiği ya da daha az kesin olduğu sağlık hizmetlerinde cinsiyet eşitsizliklerine ilişkin daha geniş endişeleri gündeme getirmektedir. Kadınların baskın olduğu durumlara yönelik araştırmaların görece azlığı da bu soruna katkıda bulunmaktadır.

Fibromiyaljinin geniş ve özgüllük açısından yetersiz tanımı, bu çalışmada kullanılan dahil etme kriterlerinin de sorgulanmasına neden olmaktadır. Katılımcılara, semptom temelli ölçümlere (WPI ve SS skorları) ve başka bir açıklayıcı durumun yokluğuna dayanan 2010 Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) kriterlerine göre tanı konmuştur. Pratik olmakla birlikte, bu kriterler heterojen bir hasta popülasyonunu kapsamakta ve fibromiyalji ile diğer kronik ağrı durumları arasındaki ayrımları bulanıklaştırabilmektedir.

Ayrıca, teşhis için bir altın standardın olmaması, bu kriterlerin psikometrik geçerliliğinin değerlendirilmesini sınırlamaktadır. Bu kriterler, potansiyel olarak dışlama teşhisini güçlendiren ve ayırıcı tanıyı zorlaştıran özgüllük eksiklikleri nedeniyle yaygın olarak eleştirilmektedir.

Bu çalışmada kullanılan deneysel ağrı ölçümleri (örn. SREP, CPM) tanı araçları olmamakla birlikte, aşağıdaki konularda değerli bilgiler sağlamaktadır fibromiyaljide ağrı inhibisyon disfonksiyonu, özellikle duyarlılaşma ve ağrı modülasyonu ile ilgili. Bu değerlendirmeler, klinisyenlerin, özellikle de fizyoterapistlerin müdahaleleri daha iyi uyarlamalarına yardımcı olabilir. Bununla birlikte, diğer kronik ağrı durumlarında da benzer değişiklikler olabileceğinden, fibromiyaljiye özgü olmadıkları kabul edilmelidir.

İnekçe konuş benimle.

Fibromiyaljinin altında yatan patofizyolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılamadığından, son araştırmalar, durumu daha iyi karakterize etmek için moleküler ve nörofizyolojik seviyelerdeki ilerlemelere giderek daha fazla odaklanmaktadır.

Daha önce tartışıldığı gibi, Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) kriterlerinin geniş doğası, güvenilirlikleri, özgüllükleri ve hassasiyetleri ile ilgili endişeleri artırmaktadır. Bu durum, fibromiyaljinin altında yatan mekanizmaların daha kesin bir şekilde anlaşılması ihtiyacını vurgulamaktadır. Bu bağlamda, merkezi duyarlılaşma, özellikle azalan ağrı inhibitör yollarındaki değişiklikleri keşfetmek için fonksiyonel MRG (fMRI) ve uyarılmış EEG potansiyelleri gibi araçlar kullanılarak daha objektif bir şekilde değerlendirilebilir.

Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) da potansiyel bir terapötik yaklaşım olarak araştırılmıştır. Bazı çalışmalar, TENS'in azalan inhibitör mekanizmaları güçlendirerek merkezi sinir sistemi uyarılabilirliğini azaltabileceğini öne sürmektedir. Örneğin, plasebo kontrollü bir çalışma, tek bir TENS seansının şartlı ağrı modülasyonunu (CPM) artırdığını ve fibromiyaljili hastalarda hem ağrıyı hem de yorgunluğu azalttığını bildirmiştir. Bununla birlikte, son sistematik incelemeler, ağrının azaltılması üzerindeki genel etkinliğine ilişkin karışık bulgular bildirmektedir. TENS'in ağrı üzerindeki etkisine ilişkin hafifletilmiş sonuçlar, güvenilir tanı kriterlerinin eksikliği ve katkıda bulunan diğer faktörlerle daha da açıklanabilir. 

TENS'in altında yatan mekanizmalar geleneksel olarak, nosiseptif olmayan Aβ afferent liflerinin stimülasyonunun spinal seviyede artan nosiseptif girdiyi inhibe ettiği Kapı Kontrol Teorisi ile açıklanmaktadır. Ek olarak, TENS'in inen inhibitör yolları aktive ettiği düşünülmektedir, bu da CPM ve ağrı modülasyonu üzerindeki potansiyel etkilerini açıklayabilir.

Yakın zamanda, fibromiyaljide bağışıklık sisteminin rolü, özellikle de nötrofillerin katılımı dikkat çekmiştir. Bu birinci basamak bağışıklık hücrelerinin fibromiyaljili bireylerde daha aktif olduğu ve düşük dereceli sistemik iltihaplanma durumuna katkıda bulunduğu görülmektedir. Nötrofiller, nociception yollarına duyarlılaşma sağladığı bilinen IL-6, IL-8 ve TNF-α gibi iltihaplı sitokinleri salgılar. Bu bulgular, fibromiyalji patofizyolojisinin daha bütüncül bir şekilde anlaşılmasına katkıda bulunur ve hedefe yönelik farmakolojik ve farmakolojik olmayan müdahalelerin geliştirilmesine yardımcı olabilir.

Eve götüren mesajlar

Fibromiyalji yalnızca periferik bir ağrı durumu olarak görülmemeli, daha ziyade artmış ağrı duyarlılaşması ve ağrı işleme bozukluğunun bir kombinasyonu ile karakterize edilen bir ağrı işleme bozukluğu olarak görülmelidir. fibromiyaljide ağrı inhibisyon disfonksiyonu.

• Ağrı yoğunluğunun ötesinde değerlendirin. Fibromiyalji hastalarında ağrı modülasyonu değişmiştir:
  • ↑ Duyarlılaşma (SREP)
  • ↓ İnhibitör kapasite (CPM)

Ağrı modülasyonunun basit klinik ölçütlerini entegre etmeyi düşünün (örn. tekrarlanan uyarıcılara yanıt, alevlenmeler, iyileşme süresi).

• Tedaviyi sadece dokulara değil sinir sistemine göre uyarlayın. Müdahaleler şunları amaçlamalıdır:
  • Merkezi uyarılmayı azaltın
  • Azalan inhibisyonu geliştirin

Tamamen yapısal yaklaşımlar yerine kademeli maruziyet, kademeli egzersiz, ağrı eğitimi, hızlandırma düşünün.

• Hasta alt gruplarını tanımlayın. Ağrı inhibisyonu bozukluklu hastalar (düşük CPM):
  • Daha kötü semptomlara sahip olma eğilimi (yorgunluk, anksiyete, şiddet)
  • Tedaviye farklı yanıt verebilir → Bakımın kişiselleştirilmesi çok önemlidir.
• Ağrı modülasyonunu hedefleyen kaldıraç tedavileri. Modaliteler gibi:
  • Egzersiz
  • TENS
  • Bilişsel ve davranışsal yaklaşımlar kısmen geliştirerek çalışabilir azalan inhibitör yollar.
• Psikososyal etkenleri göz önünde bulundurun. Yorgunluk ve anksiyete aşağıdakilerle güçlü bir şekilde bağlantılıdır:
  • ↑ Duyarlılaşma
  • ↓ İnhibisyon → Aşağıdakilere olan ihtiyacı güçlendirir biyopsikososyal yaklaşım
• Teşhis konusunda dikkatli olun. Fibromiyalji bir heterojen ve özgül olmayan etiket:
  • Her zaman ayırıcı teşhisler için tarama yapın
  • Hastayı sadece etikete indirgemekten kaçının

Referans

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. Fibromiyaljide Ağrı Duyarlılaşması ve Azalan Ağrı İnhibisyonu. Clin J Ağrı. 2025 Aralık 1;41(12):e1327. doi: 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID: 40977392.