Giriş

Nörojenik torasik çıkış sendromu, vasküler torasik çıkış sendromundan daha sık görülmesine rağmen, nispeten nadir bir durumdur. Yılda 100.000 kişide 2 ila 3 vaka görülme sıklığı ile nörojenik torasik çıkış sendromu olma ihtimali, örneğin servikal radiküler sendrom olma ihtimalinden çok daha düşüktür. Oldukça nadir görülmesine rağmen, servikal radiküler sendrom provokasyon testleri negatif olmasına rağmen bir hasta ağrı, duyusal ve motor anormalliklerle başvurduğunda bu durumu ayırıcı tanı olarak aklımızın bir köşesinde tutabilmeliyiz. 

Durum nadir olduğu için literatür de nadirdir. Rehabilitasyonun standart bakım olarak önerilmesine rağmen, bu tür müdahalelerin bileşenleri ve ayrıntıları yeterince tanımlanmamıştır ve 2014 Cochrane Derlemesinde sonuçlandırıldığı gibi düşük kaliteli bir kanıt tabanına yol açmaktadır. Bu nedenle, mevcut kapsam belirleme incelemesi alanı güncellemeyi amaçlamaktadır 

Yöntemler

Nörojenik torasik çıkış sendromunun değerlendirme ve rehabilitasyon bileşenlerini belirlemek ve tanımlamak ve belirlenen stratejilerin arkasındaki klinik gerekçeler hakkında fikir vermek amacıyla bir kapsam incelemesi yapılmıştır. 

Uygun çalışmalar literatür incelemeleri, sistematik incelemeler, Cochrane incelemeleri, birincil ampirik çalışmalar, tedavi kılavuzları ve klinik yorumlardır. Çalışmalara 16 yaş ve üzeri katılımcılar dahil edilmiştir. Çalışmalar yönetim stratejilerini araştırdığında, bunun konservatif veya ameliyat öncesi bakımın bir parçası olması gerekiyordu. Ameliyat sonrası bakım çalışmaları bu kapsam belirleme incelemesi için uygun değildi. Çalışmaların İngilizce olarak ve 2000 yılından itibaren yayınlanmış olması gerekmektedir. Arteriyel veya venöz torasik çıkış sendromu olan hastaları içeren çalışmalar kapsam dışı bırakılmıştır.

Sonuçlar

Bu kapsam belirleme incelemesine toplam 29 çalışma dahil edilmiştir. En yaygın çalışma türleri literatür/anlatı incelemeleri veya uzman görüşü yazıları (n=13) olup, bunları prospektif çalışmalar (n=4), randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), retrospektif analiz ve konsensüs çalışmaları (hepsi n=3), vaka raporları (n=2) ve bir kesitsel çalışma takip etmektedir.

Fiziksel değerlendirme

18 çalışmadan on altısı (%89) nörojenik torasik çıkış sendromu provokasyon testlerini tanımlamıştır: 

• Roos/DOĞU(%89)
• ULTT (%77) tanımlanmış, ancak hangisi olduğu belirtilmemiştir.
• Adson Testi (%56)

On bir çalışma (%61) pektoralis kaslarının ve skalen kaslarının palpasyonunu, supraklaviküler boşluğu ve subkorakoid boşluğu teşhis yöntemleri olarak tanımlamıştır. On çalışma (%56) duruş ve skapulotorasik değerlendirmeyi tanımlamıştır. 

Sadece üç çalışmada birinci kaburganın hareketliliği değerlendirilmiş ve bir çalışmada nefes alma değerlendirmesine bir bakış atılmıştır. 

Rehabilitasyon bileşenleri

Rehabilitasyon müdahalelerini tanımlayan dahil edilen çalışmaların çoğu (17/19) egzersizi temel bir unsur olarak içermektedir. Germe (n = 15), güçlendirme (n = 14), nöral hareketlilik (n = 7) ve diyafragmatik nefes alma (n = 6) en yaygın egzersiz bileşenleridir. Ek rehabilitasyon müdahaleleri şunlardı: 'Duruş İyileştirme' (n =13), 'Manuel Terapi' (n = 10), bantlama veya diş teli gibi 'Ekler' (n = 8) ve 'Aktivite Modifikasyonu' tavsiyesi (n = 7). Sadece bir çalışma 'Psikososyal bilinçli tedavi' kullanılmasını önermiştir. 

Müdahale sıklığı, süresi ve dozajına ilişkin bilgiler, dahil edilen çalışmalarda seyrek olarak açıklanmış ve 10 makalede dozajla ilgili bilgi verilmemiştir. NTOS için güçlendirme egzersizleri tanımlanırken, dört çalışmada 'yüksek tekrar, düşük ağırlık' yaklaşımı önerilmiştir. 

Skalen kas ve pektoral kaslar (n = 10), germe egzersizlerinin tanımlarında en sık bahsedilen kaslardır. Skapular Stabilizasyon (n =9) güçlendirme egzersizlerinin en yaygın özelliğidir, bunu orta-alt Trapezius ve Serratus Anterior (n = 5) takip etmektedir. 'Üst ekstremite nöral kaymaları' (n = 6) dışındaki nöral hareketlilik egzersizleri için minimum ayrıntı sağlanmış ve altı çalışmanın hiçbirinde diyafragmatik nefes alma egzersizleri ile ilgili daha fazla ayrıntı sağlanmamıştır.

Klinik muhakeme

Bazı çalışmalar klinik muhakeme konusunda fikir vermiştir. Düşünüldüğünde prognozAynı yazarın iki çalışmasında, sadece rehabilitasyonla iyileşen hastalar (%31) ile iyileşmeyenler (%69) arasında önemli farklar tespit edilmiştir. İyileşenlerde palpasyonda daha az hassasiyet, daha az pozitif klinik tanı kriterleri (CDC) bulguları, daha az şiddetli Servikal Brakiyal Semptom Anketi (CBSQ) ve Kısa Form 12 (SF-12) fiziksel bileşen skorları vardı ve başarısızlıktan önce daha uzun bir EAST testini tolere edebiliyorlardı. İki çalışma, kalıcı yaşam tarzı müdahaleleri ve duruş modifikasyonları ve sedanter bir işe sahip olmanın rehabilitasyona yanıt için pozitif prognostik faktörler olduğunu öne sürmüştür. Öte yandan, obezite, depresyon, önceki üst ekstremite travması ve semptomların kronikleşmesi olumsuz prognostik faktörlerdir.

İlgili yönetim kararlarıAvrupa Nöroşirürji Dernekleri Birliği (EANS) üyeleri tarafından yapılan bir konsensüs çalışmasıyla nörojenik torasik çıkış sendromunun bir alt sınıflandırması önerilmiştir. Bu alt sınıflandırma rehabilitasyon kararlarına rehberlik edebilir. Bu konsensüse göre, atrofi ve objektif güçsüzlük olan hastalar (NTOS 1) potansiyel ameliyat için acil değerlendirmeye sevk edilmelidir. Güçsüzlüğü veya atrofisi olmayan katılımcılar (NTOS 2 ve 3a) konservatif tedaviye yönlendirilebilir ve yalnızca konservatif tedaviye yanıt alınamaması durumunda cerrahi müdahale düşünülebilir. Servikoskapüler (NTOS 3b) veya yaygın (NTOS 3c) olanlar sadece nadir durumlarda ameliyata ilerlemelidir.

Uluslararası Nörojenik Torasik Outlet Sendromu (INTOS) El Cerrahisi çalışma grubu tarafından yapılan bir başka konsensüs çalışması, objektif güçsüzlük ve atrofi olanlar hariç tüm NTOS hastaları için 3 ila 6 aylık konservatif bakım önermektedir (NTOS 1).

Teşhis

İkincil bir amaç olarak inceleme, dahil edilen çalışmalarda nörojenik torasik çıkış sendromu teşhisinin nasıl konulduğunu öğrenmek istemiştir. 29 çalışmadan 16'sı (%55) teşhisi tartışmıştır. 16 çalışmadan dokuzu (%56) Vasküler Cerrahlar Derneği klinik tanı kriterlerinden veya Torasik Outlet Sendromu Araştırma ve Eğitim Konsorsiyumu (CORE-TOS) klinik tanı kriterlerinden ya da her ikisinden alıntı yapmıştır. Diğer çalışmalar daha az açık olmakla birlikte EAST, ULTT ve Adson testi kombinasyonlarından bahsetmiş ve diğer daha olası teşhisleri belirtmemiştir. 

Bir çalışma, kendi çalışmalarında (n = 150 hasta) bulunan CORE-TOS klinik tanı kriterlerinin en yaygın unsurlarını tanımlamıştır. Hastaların %90'ından fazlasında karşılaşılan unsurlar şunlardır: ağrı (%99), yükselmeyle şiddetlenen semptomlar (%97), skalen üçgen/subkorakoid boşlukta palpasyonla hassasiyet (%96), kol ve/veya elde uyuşukluk, parestezi veya güçsüzlük (%94) ve pozitif EAST testi (%94). En az yaygın olan pozitif unsurlar ise geçirilmiş klavikula/ilk kaburga kırığı öyküsü veya servikal kaburga varlığı (%8), geçirilmiş servikal veya periferik sinir cerrahisi (%20), ipsilateral TOS için geçirilmiş tedavi (%21) ve zayıf el kavrama/el intrinsik atrofisi (%23) olmuştur.

İki konsensüs çalışması, hasta öyküsü ve klinik muayenenin yanı sıra C8/T1 dağılımına işaret eden kol semptomlarının önemini vurgulamıştır. 

Ölçümler

Çalışmaların %67'si QuickDASH, %44'ü Servikal Brakiyal Semptom Anketi (CBSQ) kullanmış ve çalışmaların üçte biri Kısa Form 12'ye (SF-12) atıfta bulunmuştur. TOS Engellilik skoru, Ağrı Katastrofizan Ölçeği ve Zung Kendi Kendini Değerlendiren Depresyon skoru ikişer kez raporlanmıştır. 

Dört çalışmada kavrama kuvveti, izokinetik omuz rotator kuvveti, hareket açıklığındaki değişiklikler veya palpasyon hassasiyeti değerlendirilmiştir. 

Sorular ve düşünceler

Klinik Akıl Yürütme stratejileri, baş yazar tarafından "öznel olarak değerlendirilmiş" ve NTOS yönetimindeki kendi klinik deneyimlerine dayanarak ikinci hakemle tartışılmıştır. Bu, klinik muhakeme bulgularının sentezini ve tablolaştırılmasını etkileyen öznellik ve klinik önyargı içerebilir. 

Bununla birlikte, kapsam belirleme incelemeleriyle ilgili sorun da budur. Kapsam belirleme incelemesi, geniş bir konu veya soruya ilişkin mevcut kanıtların haritasını çıkarmayı amaçlayan bir araştırma sentezi türü olduğundan, genellikle daha odaklı bir sistematik incelemenin ön adımı olarak veya bir kavramı netleştirmek için kullanılır. NTOS'un mevcut tedavi yönetimini haritalamak ve mevcut literatür boşluklarını belirlemek için uygun olsa da, müdahale etkinliğini değerlendirmemektedir (sistematik bir inceleme gibi). PRISMA-SCR kılavuz ilkelerine bağlı kalınarak ve kapsam belirleme incelemeleri için Joanna Briggs Enstitüsü metodolojisi kullanılarak, arama stratejisinin titizliği ve şeffaflığı artırılmıştır. 

Mevcut literatür 2000 yılından bugüne kadar değerlendirilmiştir, ancak 2020'den bu yana 22 çalışma yayınlanmıştır. Literatürün çoğu değerlendirme üzerinde durmaktadır ve nörojenik torasik çıkış sendromunu etkili bir şekilde teşhis etmek için çok önemli olsa da, rehabilitasyon stratejilerine ilişkin kanıt temeli seyrek kalmaktadır. Ayrıca, sadece bir çalışmada "psikososyal bilinçli tedavi" tartışılırken, diğer tüm çalışmalarda "nörovasküler yapıların dekompresyonu" ve torasik çıkışın "açılması" gibi daha mekanistik görüşler tanımlanmaktadır.

Dahil edilen çalışmalarda tespit edilen klinik muhakeme genellikle tutarsızdır. Örneğin, çoğu rehabilitasyon tanımında öne çıkmasına rağmen, bazı çalışmalar semptomları şiddetlendirme korkusuyla nöral hareketlilik ve direnç egzersizlerinin kullanımına karşı uyarıda bulunmuştur. Bir başka örnek de, beş çalışmada teşvik edilen ancak bir RKÇ'de ağrıyı şiddetlendirebileceği düşüncesiyle rehabilitasyon paketinden çıkarılan birinci kaburgaya manuel terapi uygulamasıdır. Bunlar iki tutarsızlıktır, ancak burada örneklenenden daha fazlası vardır. Rehabilitasyonda tespit edilen güçsüzlükler, bu konuda, özellikle de durumun nasıl etkili bir şekilde rehabilite edileceği konusunda daha fazla araştırma yapılmasının önemini artırmaktadır.

İnekçe konuş benimle.

Kapsam belirleme incelemesinin bir sınırlaması da kalite veya yanlılık riski değerlendirmesinin olmamasıdır. Yine de, TIDieR kontrol listesinin (Müdahale Tanımı ve Çoğaltma Şablonu) kullanılması güçlü bir yöndür. Bu onaylanmış araç, farklı çalışmalarda rehabilitasyonun nasıl gerçekleştirildiğini anlamaya çalışırken çok önemli olan müdahale bileşenleri hakkında tutarlı ve ayrıntılı bilgi elde edilmesine yardımcı olur.

Bu kapsam incelemesinin bir diğer kısıtlaması da TIDieR kontrol listesinin, dozaj ve sıklık açısından rehabilitasyon bileşenlerinin genel olarak zayıf bir tanımını ortaya koymasıdır ki bu da zaten karmaşık olan rehabilitasyonu daha da karmaşık hale getirmektedir. Çalışmaların çoğu literatür/anlatı incelemeleri veya uzman görüşü parçaları (n=13) olduğundan, kanıtlar çoğunlukla düşük kalitededir ve yazarlar, rehabilitasyon parametreleri hakkında yetersiz ayrıntı nedeniyle çok sayıda çalışmayı hariç tuttuklarını zaten belirtmişlerdir. Bu durum, tekrarlanabilir terapi programlarının özetlenmesindeki zorluğu daha da vurgulamaktadır. 

Çarpıcı bir bulgu, pektoral ve skalen kasları "uzatmak" için terapi yaklaşımlarının kullanılmasıdır, ancak yeniden değerlendirme nadiren söz konusudur. Yazarlar ayrıca, kas uzunluğu değerlendirmesinin nadiren objektif veya tekrar üretilebilir bir şekilde yapıldığını ve bu değerlendirmelerin uygunluğunun daha da sorgulandığını belirtmektedir. 

Eve götüren mesajlar

Bu derleme, NTOS'un konservatif tedavisinin, öncelikle fi̇zi̇k tedavi̇ yoluyla, çekirdek bir dizi bileşen etrafında döndüğünü doğrulamaktadır, ancak literatür ayrıntılar konusunda çok belirsizdir. Bu kapsam belirleme derlemesinde tanımlanan tedavinin ana hedefi, torasik çıkıştaki sinirler ve kan damarları için daha fazla alan yaratmaktır. Terapistler, boyun ve göğüsün ön kısmındaki sıkı kasların gerilmesi ve kürek kemiğini stabilize eden kasların güçlendirilmesi gibi spesifik egzersizlerin bir kombinasyonunu yaygın olarak kullanmaktadır. Ayrıca uygulamalı terapi, duruş çalışması ve ağırlaştırıcı aktivitelerin değiştirilmesine yönelik tavsiyeler de içermektedir. Bu yaklaşımların teorik olarak makul olmasına rağmen, yeniden test ve yeniden değerlendirme eksikliği tespit edilmiştir. Sadece bir çalışma psikososyal olarak bilgilendirilmiş tedavinin önemini vurgulamakta ve sadece biyomedikal muhakeme stratejilerini desteklemek için daha fazla psikososyal temelli yaklaşım çağrısında bulunmaktadır.ategies. 

Referans

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Nörojenik torasik çıkış sendromu (NTOS) için fiziksel değerlendirme ve rehabilitasyon: Kapsam belirleme incelemesi. Hand Ther. 2026 Şubat 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub baskı öncesinde. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.