Ergenlerde Aktif Lomber Spondiloliz için Erken veya Gecikmiş Fizyoterapi

Giriş

Genç bireylerde bel bölgesinde ağrı nadirdir ve buna göre tanımlanmalıdır. Aktif lomber spondilolizis, lomber omurga omurlarından birinde pars interartikülariste stres kırığının meydana geldiği bir durumdur ve spesifik bel ağrısının bir formu olarak sınıflandırılır. Sadece genç ve aktif ergen nüfusunu etkileyen bir durumdur. Geçmişte tipik olarak dinlenme ve aktivitenin durdurulması reçete edilmiştir. Detraining ve aktiviteden kaçınmanın olumsuz sonuçları nedeniyle, bu durumdan etkilenen gençlere yardım etmenin alternatif yollarını araştırmak için daha fazla çaba sarf edilmiştir. 2021 yılında, tek kollu prospektif bir çalışma hakkında bir video hazırladık Selhorst ve ark.Bu çalışma, ergenlerde aktif lomber spondiloliz için acil bir fonksiyonel ilerleme programının fizibilitesini ve güvenliğini incelemiştir. O zamanlar, kanıtlar hala ön aşamadaydı ancak umut vericiydi ve tam ölçekli bir randomize kontrollü çalışma (RCT) çağrısı yapıyordu. Artık tam ölçekli RKÇ mevcut olduğuna göre, bu araştırma derlemesinde bunu adım adım inceleyeceğiz.

Yöntemler

Bu çalışmaya, kırık olsun ya da olmasın, pars interartikülariste lomber vertebranın arka elemanlarında gözlemlenebilir ödem olarak tanımlanan, MRG ile doğrulanmış aktif lomber spondilolizisi olan 10 ila 19 yaş arasındaki ergen katılımcılar dahil edilmiştir. Teşhis konulduğu veya bel ağrısı başladığı sırada haftada en az iki kez organize spor yapıyor olmaları gerekiyordu. Tüm katılımcılar ABD'deki iki pediatri hastanesinin spor tıp bölümlerinden seçilmiştir. Dışlama kriterleri bel ağrısı, herhangi bir lomber dermatomda uyuşukluk veya karıncalanma, geçirilmiş lomber omurga ameliyatı veya fizyoterapi planını uygunsuz hale getirecek önceki bir yaralanma veya durum (örneğin, birlikte var olan bir diz yaralanması) nedeniyle 4 haftadan uzun süre aktiviteden uzak kalmaktı.

Uygun adaylar iki gruptan birine randomize edilmiştir: "erken fizyoterapi" veya "fizyoterapi öncesi dinlenme" grupları.

Katılımcıların hiçbirine korse verilmemiştir. Tüm katılımcılar çalışmaya katıldıkları sırada tüm spor aktivitelerine ara vermek zorunda kalmıştır. Grup atamasına bakılmaksızın her katılımcı, spora dönüş kriterlerini karşılayana kadar haftada iki kişiselleştirilmiş 1 saatlik fizyoterapi seansı almıştır.

Acil fizyoterapi

Acil fizyoterapi grubuna rastgele atanan aktif lomber spondilolizisli ergenler teşhis konulduktan sonraki yedi gün içinde rehabilitasyona başlamıştır. Bu program, fonksiyon ve ağrı için belirlenmiş kriterlere dayalı ilerlemelerle yapılandırılmış bir yaklaşım izlemiştir.

Fizyoterapi öncesi dinlenme

Bu gruptaki katılımcılar, bel ağrıları en az iki gün üst üste geçene kadar dinlenmiş ve bu durumda, ağrı geçtikten sonraki yedi gün içinde fizyoterapiye başlamışlardır. İlerleme kriterleri dışında aynı fizyoterapi programını takip etmişlerdir. Bu grupta, fizyoterapiye başlamadan önce ağrıları devam ettiği için ilerlemeler zamana dayalı bir şekilde yapıldı.

Spor dönüş kriterleri

Sporcular, randomize edildikleri gruptan bağımsız olarak, PT protokollerini tamamladıktan ve aşağıdaki kriterlerin üçünü de karşıladıktan sonra spora dönmeye ve bakımdan taburcu edilmeye uygun bulunmuştur:

Tüm kardinal lomber yönlerde uç aralığa ağrısız tekrarlayan hareket.
PT'de ağrı olmadan iki haftalık spora dönüş aktivitesinin tamamlanması.
Bildirilmiş ağrı veya engellilik yok (Micheli Fonksiyonel Ölçeğinde (MFS) %0 puan)

ergenlerde aktif lomber spondilolizis — Kimden? Selhorst ve diğerleri, Br J Sports Med. 2026

Birincil sonuç, ergenlerde ağrı ve fonksiyonu değerlendiren 0-100 arası bir anket olan Micheli Fonksiyonel Ölçeği (MFS) idi. Yazarlar minimal klinik olarak önemli farkı (MCID) 20 puan olarak belirlemiş ancak referans almamışlardır.

İkincil sonuçlar dahildir:

Spor dönme zamanı
Tıbbi tedavi arayışı olarak tanımlanan bel ağrısının bir sonraki yıl tekrarlama oranı.
MRG'de 3 ayda iyileşme.
Depresyon semptomları, hareket korkusu ve yaşam kali̇tesi̇si̇ne ilişkin hasta tarafından bildirilen sonuçlar
Lomber multifidus kaslarının atrofisi, L4-L5'te kesit alanı ölçülerek ölçülmüştür.

Sonuçlar

Çalışmaya aktif lomber spondilolizise bağlı bel ağrısı çeken 64 ergen dahil edilmiştir. Otuzu acil fizyoterapi grubuna ve 34'ü "fizyoterapi öncesi dinlenme" grubuna randomize edilmiştir. Gruplar başlangıçta dengeliydi ve gruplar arasında karşılaştırılabilir özellikler vardı.

Başlangıçta, birincil sonuç ölçütünde gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu. Acil gruptakiler fizyoterapiye medyan 6 günde başlamıştır (Çeyrekler arası aralık (IQR): 4-7 gün). "Fizyoterapi öncesi dinlenme" grubu yalnızca semptomları azaldığında başlamıştır ve bu süre medyan 28 gündür (IQR: 21-39 gün).

Bir ay içinde, hemen fizyoterapi grubundaki katılımcılar 32 puan iyileşirken, "önce dinlenme" grubundaki katılımcılar 15 puan iyileşmiştir. Bu da gruplar arasında -21 puanlık anlamlı bir fark yaratarak acil fizyoterapi grubunun lehine sonuçlanmıştır. 95 özgüven aralığı -30 ila -12 puan arasında değişmektedir.

Üçüncü ayda, hemen grubundaki ve "fizyoterapi öncesi dinlenme" grubundaki katılımcılar birincil sonuçta benzer sonuçlar elde etmiştir. Gruplar arası fark -5 (%95 GA:-11 ila 1) ile acil grup lehineydi, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Aynı durum 12. aydaki birincil sonuç için de gözlenmiştir.

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma, ergenlerde aktif lomber spondiloliz durumunda fizyoterapiye erken başlamanın korkulmaması gerektiğini göstermiştir. İkincil sonuçlar birincil analizin bulgularını desteklemiştir:

Spora dönüş süresi sonuçları, hemen fizyoterapi grubundaki katılımcıların "önce dinlenme" grubundakilere kıyasla 38 gün daha erken döndüğünü ortaya koymuştur. Acil gruptaki katılımcılar medyan 74 günde geri dönerken, "dinlenme öncesi" grubunda bu süre medyan 112 gündür. Kaplan-Meier grafiği, acil fizyoterapi grubu lehine olan farkı göstermektedir.

Bir sonraki yıl bel ağrısının tekrarlama oranı, daha az tekrarlama yaşayan acil grubun lehinedir. "Fizyoterapi öncesi dinlenme" grubundaki 10 ergene (%29) kıyasla, bu gruptan bir katılımcı (%3) bel ağrısı nedeniyle daha fazla tıbbi bakım aramıştır.
Üç ay sonra MRG'leri çekilen 64 ergenin 53'ünde iyileşme incelenmiştir. 53 katılımcının 41'inde (%77) anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Hemen fizyoterapi grubunda, "fizyoterapi öncesi dinlenme" grubundaki %71'e kıyasla %84'ü bu anlamlı iyileşmeyi elde etmiştir. MRG'de kemik iyileşmesinde bir fark görülmemiştir.
L4-L5'teki kesit alanı ölçülerek ölçülen lomber multifidus kasındaki atrofi, hemen fizyoterapi grubunda yüzde 7 (1,5 cm2) artarken, "fizyoterapi öncesi dinlenme" grubunda yüzde 1,4 (0,20 cm2) azaldığını ve gruplar arasında 1,7 cm2'lik bir farka yol açtığını göstermiştir (%95 GA: 0,2 ila 3,2 cm2).
Depresif semptomlar, hareket korkusu ve yaşam kali̇tesi̇ne ilişkin hasta tarafından bildirilen sonuçlar, çalışma boyunca gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur.

2022'de başka bir araştırma yayınladık araştırma incelemesiAktif lomber spondilolizi tanımlamada tanısal yeteneği için bir test bataryasının değerlendirilmesi.

İnekçe konuş benimle.

Çalışmada, MCID değeri belirtilmemiş olan iki sonuç kullanılmıştır. İkincil bir sonuç olarak, kesit alanı için MCID eksikliği bulguları gerçekten sınırlamayabilir, ancak birincil sonuç için, önemli farklılıkların böyle bir klinik yorumunu kaçırmak daha sorunludur. Yazarlar 0-100 MFS'de 20 puanlık bir fark önermiş ancak bunu destekleyecek herhangi bir referans sunmamıştır.

Çalışmayı incelerken karşılaştığımız bir diğer kısıtlama, yazarların MRG'deki kemik iyileşmesi sonuçları ile anlamlı iyileşme arasında yaptıkları belirgin alt bölümlemeydi. Makale tam anlamıyla şöyle demektedir: "3. ay itibariyle, görüntülenen tüm katılımcıların 41'i (%77) MRG'de belirgin iyileşme (hemen PT=%84, PT öncesi dinlenme=%71), beşi (%9) değişiklik göstermemiş (hemen PT=%8, PT öncesi dinlenme=%10) ve yedisi (%13) kötüleşmiştir (hemen PT=%8, PT öncesi dinlenme=%18). MRG'de kemik iyileşmesi anlamlı farklılık göstermedi gruplar arasında (p=0,30)."

Öyleyse neden iyileşme ve kemik iyileşmesi arasında ayrım yapılıyor?

Çalışma metni şu terimleri kullanmaktadır "önemli̇ iyileşme" ve "MRG'de kemik iyileşmesi" aynı genel sonucu (3 aylık MRG'de görüldüğü gibi spondiloliz stres yaralanmasının iyileşmesi) tanımlamak için kullanılır, ancak bağlamda küçük bir fark vardır:

"Önemli Iyileşme": Bu terim, aşağıdakileri sunmak için kullanılır gözlemlenen oranlar her bir grup için iyileşme oranı. Grup atamasına kör olan radyolog, lezyondaki ve ilişkili ödemdeki değişiklikler için 3 aylık MRG'yi başlangıç MRG'si ile karşılaştırdı. Bu karşılaştırmaya dayanarak, lezyonlar iyileşen, değişiklik göstermeyen veya kötüleşen olarak sınıflandırılmış ve her bir grup için gözlenen "önemli iyileşme" oranları elde edilmiştir. Gözlemlenen önemli iyileşme oranları hemen PT grubu için %84 ve PT öncesi dinlenme grubu için %71'dir.
MRG'de Kemik Iyileşmesi: Bu terim şu anlama gelir i̇stati̇sti̇ksel karşilaştirma iki grup arasındaki iyileşme sonuçlarının karşılaştırılması. Gözlenen anlamlı iyileşme oranları farklı olmasına rağmen (%84'e karşı %71). 71), istatistiksel test bu farkın şu şekilde olduğunu göstermiştir önemli değil (p=0.30).
Bu nedenle, "anlamlı iyileşme" ifadesini kullanmak yanıltıcı bir ifade ya da en azından dilsel bir tuzaktır. Özünde, ölçülen temel sonuçta bir ayrım yoktur; fark, sonuçların nasıl rapor edildiğindedir:

Ham tanımlayıcı yüzdeler "önemli iyileşme" olarak etiketlenmiştir.
Bu yüzdeleri gruplar arasında karşılaştıran çıkarımsal istatistiksel test "MRG'de kemik iyileşmesi" olarak etiketlenmiştir ve anlamlı değildir.
Açık olmak gerekirse: her iki grup da 3 ay içinde iyi bir iyileşme oranı yakalamıştır. Muhtemelen, MRG daha erken çekilmiş olsaydı, farklılıklar ortaya çıkabilirdi, ancak bu sadece bir spekülasyondur.

Eve götüren mesajlar

Ergenlerde MRG ile tespit edilen aktif lomber spondilolizis için göreceli dinlenmenin modası geçmiş gibi görünmektedir. Bu RKÇ, fizyoterapiye hemen başlamanın fonksiyonel iyileşmeyi ve spora dönüşü hızlandırabileceğini ve multifidus kaslarının kesit alanını artırabileceğini göstermiştir. Aynı zamanda, her iki gruptaki iyi sonuçlar göz önüne alındığında, pars interartikülaris stres kırığının iyileşme oranlarını etkilememiştir.