Giriş

Ağır yavaş direnç (HSR) eğitimi, tendinopatiler için bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Alt ekstremitede HSR eğitiminin etkinliğini inceleyen çok sayıda deneme olmasına rağmen, üst ekstremitede kanıtlar azdır. Bugün, yanal epikondilalji için HSR eğitimi ile ilgili bir pilot çalışmanın bulgularına bakacağız. İlk başta, bu pilot çalışma hakkında bir şeyler yazmak, bu pilot çalışmadan elde edilen ön bulgular hakkında bilgi edinmek ve yanal epikondilalji için HSR ile ilgili kanıtların hangi yöne doğru ilerleyebileceğini öğrenmek istedim. Ancak makaleyi okuduğumda, bazı kusurlar ve eksiklikler ortaya çıktı ve aynı durum için YHT'nin fizibilitesini inceleyen başka bir çalışmaya rastladım. Bu nedenle, bu araştırma incelemesini iki bölümlük bir serinin ilk bölümü olarak sunmaya odaklandım. Bu araştırma incelemesinin 1. bölümünde, üst ekstremitede bu eğitim ve rehabilitasyon yöntemi hakkında kanıt toplamak için bir başlangıç noktası olarak yanal epikondilalji veya tenisçi dirseği için HSR'nin etkinliğini inceleyen bir pilot çalışmayı inceleyeceğiz. Ancak, makaleye dayanarak, metodolojik eksikliklerini ve yaygın araştırma tuzaklarından nasıl kaçınılacağını da tartışacağız.

Yöntemler

Bugün, aşağıdaki pilot çalışmayı tartışacağız Divya Mary ve diğerleri. (2025)tek taraflı yanal epikondilaljisi olan kişilerde HSR eğitiminin etkilerini geleneksel egzersizle karşılaştırmaktadır. Pilot randomize kontrollü çalışma Ocak-Nisan 2022 tarihleri arasında Hindistan'ın Chennai kentinde gerçekleştirilmiştir. Ana hedef, yanal epikondilalji tedavisinde HSR eğitiminin geleneksel egzersize üstünlüğünü belirlemekti.

Çalışmaya, ayaktan fizyoterapi bölümünden tek taraflı yanal epikondilaljisi olan 24 kişi dahil edilmiştir. Katılımcılar 45 ila 65 yaş arasındaydı ve pozitif epikondilalji ile doğrulanan klinik yanal epikondilalji teşhisi vardı. Cozen's ve Mill's semptomları bir yıldan uzun süren testler.

Basit rastgele örnekleme kullanılarak, katılımcılar eşit olarak iki gruba ayrılmıştır: Ağır Yavaş Direnç Egzersizi Grubu (n=12) ve geleneksel egzersiz grubu. Müdahale 12 hafta sürmüş ve haftada üç adet 30 dakikalık egzersiz seansı uygulanmıştır.

Veri toplama, üç temel sonuç ölçütü kullanılarak 0. ve 12. haftalarda müdahale öncesi ve sonrası değerlendirmeleri içermektedir:

1. Hasta Tarafından Değerlendirilen Tenisçi Dirseği Değerlendirme (PRTEE) anketi: Önkol ağrısını (5 madde) ve fonksiyonel kısıtlamaları (10 madde, spesifik aktiviteler ve olağan aktiviteler olarak ayrılmıştır) değerlendiren 15 maddelik bir öz bildirim anketi, 0-10 ölçeğinde puanlanmıştır. Daha düşük bir skor daha az ağrı ve engelli gösterir.
2. Hastaya Özgü Fonksiyonel Ölçek (PSFS)
3. Ağrı-Free Grip Testi (PFGT): Testler arasında en fazla 1 dakika ara verildikten sonra kaydedilen üç denemenin en iyisi ile elde tutulan bir dinamometre kullanılarak ölçülmüştür. PFGT'nin yanal epikondilalji için maksimum kavrama testinden daha klinik olarak etkili olduğu düşünülmektedir, çünkü kavrama tipik bir ağrı üreten aktivitedir.

Sonuçlar

Çalışma, 12 hafta sonra her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler olduğunu ve HSR grubunun daha üstün etkinlik gösterdiğini ortaya koymuştur.

• PRTEE Puanları: Gruplar arasında ön test PRTEE puanlarında anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Son test sonuçlarında ise, istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmüş ve HSR grubunun semptomlarda daha fazla azalma gösterdiği tespit edilmiştir. Gruplar arasında PRTEE sonuçları için etki büyüklüğü (Cohen's d) -1.49'dur ve bu da büyük etki HSR egzersizleri lehine, semptomların önemli ölçüde daha etkili bir şekilde azaltıldığını göstermektedir.
• Hastaya Özel Etkinlik Puanlama Şeması (PSFS): Son test sonuçları, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğunu ortaya koymuştur. Etki büyüklüğü (Cohen's d) -0,11 idi ve bu da küçük etki HSR grubu lehine, CE'ye kıyasla hastaya özgü fonksiyonel aktivitelerde sadece biraz daha fazla iyileşme olduğunu göstermektedir.
• Kavrama gücü: HSR grubu, CE grubuna kıyasla test sonrası daha yüksek ortalama değerler göstermiş ve HSR grubunda anlamlı bir artış olmuştur. Kavrama gücü için etki büyüklüğü (Cohen's d) 0,33'tür ve bu da küçük-orta ölçekli iyileştirme HSR grubu için.
• Klinik Uygunluk (NNT): PRTEE skorundaki iyileşme temel alındığında, HSR için NNT 5'tir. Bu, HSR ile tedavi edilen her 5 hasta için, CE'ye kıyasla bir ek hastanın daha önemli klinik iyileşme yaşayacağı anlamına gelmektedir ve HSR'nin güçlü pratik etkisini vurgulamaktadır.

Sorular ve düşünceler

Bu makalenin yayınlandığı Sağlık Hizmetleri dergisi yenidir ve henüz bir Dergi Etki Faktörü sıralaması ile indekslenmemektedir. Bu makalenin nasıl yayınlandığını merak ediyorum, ancak bunun nispeten yeni bir derginin sık sık yayın yapmak istemesinden kaynaklanabileceğini varsayıyorum. Makalenin başlığı zaten bir yazım hatası içeriyor, bu küçük bir önem taşıyabilir, ancak "geleneksel" kelimesi "konveksiyonel" olarak yanlış yazılmış ve bu da tamamen farklı bir anlam veriyor. Makalenin ilerleyen kısımlarında yazar aynı metni defalarca tekrarlıyor ve aşağıdaki iki alıntıda görülebileceği gibi makale zor okunuyor. 

Makale boyunca hatalar yapılmış, %35,21 + %45,05 eşittir %80,26, %100 değil. Bu durum, deneklerin veri analizleri için kasıtlı olarak dışlanıp dışlanmadığını merak etmeme neden oluyor.

Yanal epikondilalji için HSR eğitimi, bir isimde ne olduğunu varsayar, ağır Direnç protokolü. Yazarlar ağır bir ağırlığı hedeflerken, katılımcıların 3×15 tekrar yapmasına izin vererek daha düşük bir ağırlığın kullanıldığını göstermişlerdir. Bu durum, bu araştırmanın amacı olan HSR eğitim protokolünü geçersiz kılmaktadır. 

Ayrıca metin, örneğin alıştırmalarla ilgili tuhaf açıklamalar içeriyor:

• Anatomik terminoloji ve yer işaretlerinin kullanılması okunabilirliği artıracaktır. Bunun yerine, yazarlar hareketleri ve pozisyonları tuhaf bir dille tanımlıyorlar:
  • "Dik açıda dirsek bükülüdür."
  • "Dirsek düz bir açıyla bükülmüş, el avuç içi yukarı bakacak şekilde dışa doğru gerilmiş ve bilek vücuda doğru içe bükülmüş olarak..."
• Ağır ve yavaş direnç antrenmanı kavramının yaşla ve daha yavaş egzersizler yapmak zorunda olmakla hiçbir ilgisi yoktur
  • "Yavaş antrenman yaklaşımını kullanmak, orta yaşlı ve yaşlı bireylerin kas güçlerini artırmaları için çok etkili bir stratejidir."

İnekçe konuş benimle.

Divya Mary ve diğerleri hakkında tartışılacak çok şey var. (2025) yayını. 

İlk olarak, çalışma herhangi bir deneme kaydından bahsetmemekte veya bir kayıt numarası vermemektedir. Deneme kaydı şeffaflık, seçici raporlamanın önlenmesi ve yayın yanlılığının azaltılması için çok önemli olduğundan, bu önemli bir eksikliktir.

İkinci olarak, özet ve tartışmada körleme prosedürlerinin uygulandığından bahsedilse de, çalışmada kimin kör olduğu (ör. katılımcılar, terapistler, sonuç değerlendiricileri) veya körlemenin nasıl uygulandığı belirtilmemiştir. 

Üçüncü olarak, çalışmada her aşamadaki katılımcı sayısını gösteren ayrıntılı bir akış diyagramı bulunmamaktadır. Temel bir diyagram n=24'ün 12'şer kişilik iki gruba randomize edildiğini gösterirken, kaç kişinin tarandığı, uygun olduğu ve belirli nedenlerle hariç tutulduğu da dahil olmak üzere katılımcı alımının ilk aşamalarını içermemektedir. Bu eksik bilgi, örneklemin temsil gücünün ve potansiyel seçim yanlılığının net bir şekilde anlaşılmasını önlemektedir. Tablo 1'de, HSR grubundaki 12 ve geleneksel gruptaki 12 katılımcıdan bahsedilmektedir ve toplam çalışma popülasyonu 36 katılımcıya ulaşmaktadır, bu da seçici işe alımda potansiyel bir yanlılığın gerçekleştiğini göstermektedir.

Dördüncü olarak, örneklem büyüklüğünün hesaplanması ve gerekçelendirilmesine ilişkin açıklama biraz çelişkili ve belirsizdir. 

• Çalışmada şu ifadeler yer almaktadır: "Yayınlanan ilk rapora göre, her grup için 15 hastanın, egzersizin etkisinde %40'lık bir farkı ve egzersiz öncesi ve sonrası gruplar arasındaki puan iyileşmesini %80 güçle p<0,05 düzeyinde tespit etmek için yeterli olduğu tahmin edilmiştir." Daha sonra, "Ancak 24 hasta örneklem büyüklüğü kullandık ve bu da fazlasıyla yeterliydi. Örneklem büyüklüğü de formül kullanılarak hesaplanmış ve 0.80'lik bir güç bulunmuştur."
• Her ne kadar 24 hasta ile 0.80'lik bir güç elde edildiğini belirtseler de, bu örneklem büyüklüğü ile tespit etmeyi amaçladıkları tam delta (fark) her biri sonuç ölçütü (PRTEE, PSFS, kavrama gücü) açıkça belirtilmemiştir. "%40 fark" ifadesi, 24 katılımcı için kendi özel hesaplamalarına değil, önceki bir çalışmaya atıfta bulunuyor gibi görünüyor.
• "24 hastanın fazlasıyla yeterli olduğu" belirtiliyor ki bu da sonuçta elde ettiklerinden daha farklı bir şey hedeflemiş olabileceklerini ima ediyor. Burada netlik eksik.

Beşinci olarak, başlangıç verileriyle ilgili olarak, Tablo 1 yaş açısından gruplar arasında anlamlı bir fark olduğunu göstermektedir. karşılaştırılabilir gruplar elde etmek için randomizasyonun başarısız olması başlangıçta. Tablo 2 demografik özellikleri her grup için ayrı ayrı değil, toplam örneklemin yüzdesi olarak listelemektedir, bu da diğer önemli başlangıç özelliklerinin karşılaştırılabilir olup olmadığını doğrulamayı imkansız hale getirmektedir. Gruplar arasındaki yaş farkı bulguları geçersiz kılmaktadır çünkü Bu dengesizlik, "HSR üstündür" sonucunun, HSR grubunun önemli ölçüde daha genç olmasından ve müdahaleden bağımsız olarak muhtemelen daha iyi iyileşme potansiyeline sahip olmasından büyük ölçüde etkilenebileceğini ima etmektedir.

Altıncı olarak, her iki grup için de egzersiz protokollerine bağlılığın nasıl izlendiğinden bahsedilmemektedir ki bu, 12 haftalık ev tabanlı bir bileşen için çok önemlidir ve müdahalenin amaçlandığı gibi uygulandığına güvenmeyi zorlaştırmaktadır. 12 haftalık ev tabanlı bir bileşen için ("profesyonel gözetim olmadan günün herhangi bir saatinde yapılabilir" ile ima edilen), bağlılık çok önemlidir ve bunun olmaması, müdahalenin amaçlandığı gibi uygulandığına güvenmeyi zorlaştırır.

Yedinci olarak, makalede her iki gruptaki katılımcıların yaşadığı herhangi bir advers olay veya zarar rapor edilmemiştir. Bu bir pilot çalışma olsa da, herhangi bir rahatsızlığın, ağrının şiddetlenmesinin veya diğer olumsuz sonuçların bildirilmesi güvenlik ve genellenebilirlik açısından önemlidir.

Son olarak, tartışma tek bir kurumda yürütülmesinin sınırlılığını kabul etmekle birlikte, iki grup arasındaki ciddi yaş dengesizliği genellenebilirlik açısından çok daha büyük bir tehdittir ve sonucun HSR grubunun önemli ölçüde daha genç olmasından büyük ölçüde etkilenebileceğini ima etmektedir. Ancak bu tehdit bir sınırlama olarak tartışılmamaktadır.

Eve götüren mesajlar

Sonuç olarak, Divya Mary ve diğerlerinin çalışması. (2025) iki egzersiz yaklaşımını karşılaştırmaya çalışmış ve Yanal Epikondilalji için Ağır Yavaş Direnç eğitimi için bazı olumlu sonuçlar sunmuştur, ancak CONSORT yönergelerine bağlılığı, özellikle randomizasyon başarısı, ayrıntılı körleme ve temel özelliklerin ve işe alım akışının kapsamlı bir şekilde raporlanması açısından zayıftır veya hiç yoktur. Bir sınırlama olarak ele alınmayan gruplar arasındaki önemli yaş farkı, bulguların geçerliliğini ve yorumlanabilirliğini tehlikeye atan önemli bir metodolojik kusurdur. Gelecek hafta, yanal epikondilaljinin HSR eğitiminin etkisi ve araştırmanın nasıl yapılacağı hakkında başka bir pilot çalışmayı tartışacağız!

Referans

Divya Mary SM, Paul J, Hema Suresh V, Senthil P. Ağır Yavaş Direncinin Etkisi vs. Yanal Epikondilitte Konveksiyonel Egzersiz-Pilot Çalışma. Sağlık Hizmetleri. 2025 Mar 30;4(2):71-81. doi: 10.1002/hcs2.70004. PMID: 40241983; PMCID: PMC11997458.

Daha fazla bilgi edinin

Lateral Dirsek Tendinopatisinin (diğer adıyla tenisçi dirseği) Yönetimi: Genel Bakış