Giriş

Rotator manşetle ilişkili omuz ağrısı (RMIOA) insanların tedavi arayışına girdiği en yaygın kas-iskelet sistemi durumlarından biri olmaya devam etmektedir. Rmi̇oa'nın giderilmesi için kortikosteroid enjeksiyonunun kullanılıp kullanılmayacağı tartışması devam etmektedir. aktif müdahaleler önerilir. Potansiyel (kısa vadeli) faydalar yakalanmalı ve bunlarla ilişkili riskler ve yan etkiler analiz edilmelidir. Bu ışık altında, mevcut sistematik derleme RMİOA'da kortikosteroid enjeksiyonunun etkinliğine odaklanmaya çalışmış ve bunu fizyoterapi ile ilgili müdahalelerle veya tek başına bir tedavi olarak karşılaştırmıştır.

Yöntemler

Meta-analizli bir sistematik inceleme gerçekleştirilmiş ve protokol prospektif olarak kaydedilmiştir. Rmi̇oa'dan etkilenen 18 yaş ve üzeri yetişkinler dahil edilmiştir. Yazarlar, raporlamadaki tutarsızlıklar ve bu durumun teşhisi konusundaki belirsizlikler nedeniyle geniş bir RMİ̇OA tanımı ("impingement", "tendinit", "tendinopati", "subakromiyal bursit" ve "kısmi rotator manşet yırtıkları" arama terimleri dahil) kullanmışlardır. 

Çalışılan Müdahaleler dahil:

• Deneysel: subakromiyal boşluğa tek veya çoklu kortikosteroid enjeksiyonları, tek başına veya anestezik enjeksiyon veya başka bir fizyoterapi müdahalesi ile birlikte.
• Karşılaştırıcı: tek başına veya birbiriyle kombinasyon halinde egzersiz, manuel terapi veya fiziksel ajanlar dahil olmak üzere tek başına fizyoterapi müdahalesi.

Sonuçlar ilgi alanı dahil:

• Ağrı, ölçülmüş 
• İşlev veya engellilik
• Yaşam kali̇tesi̇
• Hasta tarafından değerlendirilen genel iyileşme
• Advers olaylar

Veriler toplanmış ve kısa (≤ 6 hafta), orta (6-12 hafta) ve uzun süreli (> 12 hafta) takip olarak alt bölümlere ayrılmıştır. Birden fazla değerlendirme süresi olan vaka çalışmalarında, en uzun olanı kullanılmıştır. Negatif farklılıklar deneysel müdahaleyi desteklemektedir. 

Sonuçlar

Sistematik incelemeye 1785 katılımcıyı analiz eden toplam 15 çalışma dahil edilmiştir. Çalışmaların yaklaşık yarısı Türkiye'de yapılmıştır, ancak bu oran toplam nüfusun %25'inden azını oluşturmaktadır. 

Tüm çalışmalar yüksek performans ve tespit yanlılığı riskine sahip olarak değerlendirilmiştir. 

RMİOA için Kortikosteroid Enjeksiyonu artı Anestezi artı Egzersiz karşı Egzersiz

Bir çalışmada yer alan 708 katılımcının meta-analizinde, ek kortikosteroid enjeksiyonlarının ağrıyı azaltmada ve kısa vadede fonksiyonu iyileştirmede tek başına egzersize göre daha etkili olduğu orta derecede kesin olarak bulunmuştur. Orta ve uzun dönem takiplerde herhangi bir fark bulunmamıştır. Meta-analiz için uygun olmayan 40 katılımcılı bir başka RKÇ'de ise ne kısa ne de uzun dönem takipte herhangi bir etki bulunmamıştır. 

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezi artı manuel terapi artı egzersize karşı manuel terapi artı egzersiz

Kanıt kesinliği düşük ila çok düşük olan 317 katılımcının tanımlayıcı analizi, kortikosteroid enjeksiyonu eklemenin kısa vadede ağrıyı hafifletmede daha etkili olduğunu, ancak orta veya uzun vadeli takipte etkili olmadığını ortaya koymuştur. Benzer şekilde, fonksiyonel iyileşmeler için, kısa ve aynı zamanda orta vadeli takip, uzun vadede korunmayan ek bir kortikosteroid enjeksiyonunu desteklemiştir. 

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezik artı egzersize karşı fiziksel ajanlar artı egzersiz

Tanımlayıcı analizlerden elde edilen çok düşük kesinlikli kanıtlar, 196 katılımcıda kısa veya orta vadeli takipte gruplar arasında ağrı ve işlev açısından bir fark olmadığı sonucuna varmıştır. Çalışılan fiziksel ajanlar interferansiyel akım, transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu, ultrason tedavisi ve ısı/buz paketleridir. 

Kortikosteroid enjeksiyonuna karşı manuel terapi artı egzersiz

145 katılımcıda, tanımlayıcı analizler, kısa, orta veya uzun vadeli takiplerde gruplar arasında ağrı ve işlev açısından fark olmadığına dair çok düşük kesinlikte kanıtlar bulmuştur. 

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezi artı egzersiz ile Kinesio Bantlama artı egzersiz

Meta-analiz edilen 131 katılımcıdan elde edilen veriler, çok düşük kesinlikte kanıtlara dayanarak, kısa veya orta vadeli takipte müdahaleler arasında ağrı ve işlev açısından bir fark olmadığını göstermiştir. Meta analizi yapılmayan ve 39 katılımcının yer aldığı çalışmanın verileri, Kinesio Bantlama artı egzersizin, ek kortikosteroid enjeksiyonu ile aynı egzersiz programına kıyasla kısa ve orta vadeli takipte fonksiyonel iyileşme için daha etkili olduğunu ortaya koymuştur.

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anesteziye karşı akupunktur artı egzersiz

Bir RKÇ (tanımlayıcı analiz) 99 katılımcı ile kısa, orta ve uzun vadeli takiplerde ağrı ve işlevde fark olmadığına dair çok düşük kesinlikte kanıt olduğu sonucuna varmıştır. 

Mikrodalga diatermiye karşı kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezi

Bir RKÇ (tanımlayıcı analiz) 92 katılımcı ile kısa, orta ve uzun dönem takiplerde müdahaleler arasında ağrı ve fonksiyon açısından fark olmadığını gösteren çok düşük kesinlikte kanıtlara sahiptir. Bunun dışında, orta vadeli takipte ağrı kortikosteroid enjeksiyonunu desteklemiştir. 

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezi artı manuel terapi artı egzersiz ile manuel terapi artı egzersiz artı ESWT

Çok düşük kesinlikte 42 katılımcıdan elde edilen kanıtlar, tanımlayıcı bir analizde kısa vadede işlevde bir fark olduğuna dair kanıt bulamamıştır. Ancak, orta vadeli takipte, manuel terapi, egzersiz ve ESWT fonksiyonel iyileşmeler açısından daha etkili olmuştur. 

ESWT'ye karşı kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezi

26 katılımcının yer aldığı bir RKÇ, tek bir ESWT seansına kıyasla, kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezik enjeksiyonunun ağrıyı azaltmada ve kısa vadede işlevi iyileştirmede daha etkili olduğunu çok düşük bir kesinlikle göstermiştir.

Advers olaylar

Ne yazık ki, sadece 8 çalışmada yan etkiler rapor edilmiştir. Bildirilen advers olaylar neyse ki geçici nitelikteydi ve çoğunlukla iğnenin yerleştirilmesiyle ilişkiliydi ve biraz ağrıya neden oldu. 

Sorular ve düşünceler

Karşılaştırmalardan yalnızca biri orta kesinlikte kanıtlara dayanıyordu: kortikosteroid enjeksiyonları artı anestezik enjeksiyonu artı egzersiz, 8 haftada ağrıyı azaltmada ve işlevi iyileştirmede tek başına egzersize kıyasla daha etkiliydi. Bu etki orta vadede (26 hafta) veya uzun vadede (52 hafta) korunmamıştır. Yani 8. haftadan 26. haftaya kadar egzersiz grubu, egzersizin yanı sıra enjeksiyon alan gruba kıyasla benzer sonuçlar elde etmiştir. Bu, hastanın RMİOA için ek bir analjezik enjeksiyonu ile kortikosteroid enjeksiyonunu tercih edip etmeyeceğine karar vermesi için önemli bir bilgi olabilir. Ağrının derecesi ve bireyin durumu bu kararın verilmesinde çok önemli olacaktır. 

Öte yandan, her çalışma bu enjeksiyonların olumsuz etkilerini rapor etmediğinden, ilişkili risklerin olasılığını küçümsememeliyiz. Bazı çalışmaların advers etkileri rapor etmemiş olması, hiçbir advers etkinin meydana gelmediği anlamına gelmez. Önemli olarak, RMIOA için kortikosteroid enjeksiyonları dışındaki diğer enjeksiyon türleri (trombositten zengin plazma, non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar, hyaluronik asit) veya subakromiyal boşluk dışındaki diğer anatomik konumlara yapılan kortikosteroid enjeksiyonları hariç tutulmuştur. 

Çalışmalardaki heterojenlik, gelecekteki çalışmalarda yakından analiz edilmelidir. RMİOA farklı ağrı nedenlerini kapsayan bir şemsiye terim olduğundan, çalışma konusunun kendisi de doğrudan hesaba katılamayan önemli bir heterojenliğe sahip olabilir. RMİOA tipik olarak rotator manşet tendinopatisi, subakromiyal ağrı sendromu, kısmi kalınlıkta rotator manşet yırtıkları ve subakromiyal bursiti içerir. Ancak semptomlar örtüştüğü için bu patoloji RMİOA şemsiyesi altında ele alınmaktadır. Omuz çevresinde zayıf tanısal hassasiyetle karşı karşıya olmamıza rağmen, RMİOA'nın benzer ağrı özelliklerine yol açan geniş bir bozukluk spektrumunu içerecek şekilde kullanılması, yapıya özgü patolojik etiketlerden işlevsel ve yüke dayalı bir şekilde geçiş yapılabilir. 

Hastanın ağrısının nasıl etiketlendiği beklentileri önemli ölçüde etkileyebilir. Örneğin, etiket impingement şunları yapabilir birinin iyileşmesini olumsuz yönde etkiler ve engeller yanlış Ağrı inançları nedeniyle. İncelediğimiz bu çalışmada, RMİOA dışındaki diğer tanımlar da dahil edilmiştir ve bu da sonuçlarda tutarsızlıklara yol açmış olabilir. Örneğin: tendonun iltihaplandığını (-itis) düşünen biri, tendonun yüke daha az toleranslı olduğunu bilen birine göre kortikosteroid enjeksiyonuna daha iyi yanıt verebilir.

Sistematik inceleme, düşük güvenilirlikleri nedeniyle teşhis için ortopedik testlere güvenmemiştir. Ancak, bir test kümesi en iyi ortopedik testleri bir araya getirdiği için yeterli güvenilirliğe sahiptir. Aşağıda belirtilen 5 pozitif testten 3 veya daha fazlasının kombinasyonu pozitif olarak kabul edilir ve bu %75 hassasiyet, %74 özgüllük, 2,93 pozitif olabilirlik oranı ve 0,34 negatif olabilirlik oranı ile ilişkilidir. 

1. Hawkins-Kennedy Testini Gerçekleştirin
2. Neer Testini Gerçekleştirin
3. Ağrı İşaretini Gerçekleştirin
4. Boş Kutu/Jobe Testini Gerçekleştirin
5. Sıfır pozisyonunda dirençli dış rotasyon gerçekleştirin

Rotator manşetle ilişkili patoloji spektrumu boyunca kısmi RC yırtıkları da dahil edilmeye uygundu, ancak dikkat edilmesi gereken nokta tam kalınlıktaki yırtıkların hariç tutulmasıydı. Ne yazık ki, kısmi yırtıkların tam kalınlıktaki yırtıklardan hangi temelde ayırt edildiği tam olarak belirtilmemiştir. Kısmi kalınlıktaki bir yırtık durumunda kortikosteroid enjeksiyonu yaptırmanın 12 haftalık tam kalınlıktaki bir yırtık riskini artırdığını bilerek Rmi̇oa için kortikosteroid enjeksiyonu yaptırmaktan kaçınmamız gerekmez mi? Prospektif bir çalışmada Ramírez ve ark. (2014)Kısmi yırtığı olan katılımcıların yüzde 17'sinde kortikosteroid enjeksiyonundan 12 hafta sonra tam kalınlıkta yırtık gelişmiştir. Her ne kadar bu kontrollü bir çalışma olmasa ve bu nedenle karıştırıcı faktörler bulguları etkilemiş olsa da, hastaları bu riske sokmak rutin olarak uygulanmak yerine her bireyin durumunda dikkatlice düşünülmelidir. 

Yazarlar, ısı veya mikrodalga diatermi gibi fiziksel uygulamaların kullanıldığı bazı formlar da dahil olmak üzere geniş bir fizik tedavi yelpazesini dahil etmeyi seçmişlerdir. Bu karşılaştırmada herhangi bir fark bulunmamasının yanı sıra, bu uygulamalar mesleğimizin odak noktası olarak görülmemelidir. Bu uygulamaların kullanımı, aşağıdaki örneklerde de görüldüğü gibi, ülkeler arasında büyük farklılıklar gösterebilmektedir Swinkels ve diğerleri. Aşağıdaki tabloda da görülebileceği gibi, 2008 yılında. Örneğin, çalışmaların neredeyse yarısının Türkiye'de yapılmış olması, bir tür coğrafi yanlılık olarak değerlendirilebilir. Bağlamsal faktörler, bakım ortamları ve ülkeler arasında farklı olabilir. Her ne kadar Türkiye'de yapılan çalışmalar, çalışma popülasyonunun <%25'ini oluştursa da, bu durum akılda tutulması gereken bir husustur. Bu durum çalışma sonuçlarını geçersiz kılmaz, ancak genellenebilirliği etkileyebilir.

İnekçe konuş benimle.

Kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezik enjeksiyonu artı egzersiz ile egzersiz karşılaştırmasının tek bir çalışmaya dayanarak meta-analiz edildiğini dikkate almak önemlidir. Bu yüzden, Bu bir meta-analiz olarak görülemezAncak bu makalenin amacı da buydu. Sadece tek bir çalışma olduğu için, havuzlanacak sonuçlar, değerlendirilecek heterojenlik yoktur ve etkilerin kesinliğinde bir kazanç sağlanamaz. Makalenin başlığı yanıltıcı olarak değerlendirilebilir ve PDF'ye erişemeyenler muhtemelen yanlışlıkla sadece bir RKÇ'den elde edilen sonuçları belirten özetten elde edilen bulgulara güveneceklerdir (Hopewell ve ark. 2021). Bu RKÇ tüm çalışmalar arasında en az yanlılık riskine sahip olmasına rağmen, bu RKÇ'yi özetleyen mevcut makale seviye 1a kanıt olarak kabul edilmemelidir.

Meta-analiz için veri sağlayan diğer çalışmalar şüpheli yanlılık riski taşımaktadır. Toplam 131 katılımcının dahil edildiği her iki çalışma da Türkiye'de yürütülmüştür ve bu durum genellenebilirliği sınırlandırabilir. Meta-analiz, kortikosteroid enjeksiyonu artı anestezik enjeksiyonu artı egzersiz ile Kinesio Bantlama artı egzersiz arasında bir fark bulmamıştır. Bu kanıt çok düşük kesinlikte olarak değerlendirilmiştir. Diğer sonuçlar metinde anlatısal olarak açıklanmıştır, ancak yalnızca tanımlayıcıdır ve kanıtları çok düşüktür. 

Palpasyon veya ultrason kılavuzluğuna dayalı enjeksiyon kılavuzluğunun etkisine ilişkin alt grup analizleri, planlanmasına rağmen, mevcut verilerin yetersiz olması nedeniyle yapılmamıştır. Yayın yanlılığı için de durum böyleydi. Çok az sayıda çalışma dahil edildiği için yayın yanlılığı değerlendirilememiştir. 

Dahil edilen çalışmaların yaklaşık %80'i ağrıyı ölçerken, tümü önemli olan işlevi ölçmüştür. Ağrı son derece bireyseldir ve eğer hala mevcutsa, nosiseptif tetikleyicinin kendisinden çok daha fazlasından etkilenir. Ağrıdan işlevselliğe geçiş, bence genel olarak sonuçlara daha fazla anlam kazandırabilir.  

Eve götüren mesajlar

"Sistematik inceleme ve meta-analiz" olarak etiketlenmesine rağmen, bu makale çoğunlukla anlatı ve tek çalışma karşılaştırmaları sunmakta ve minimum veri havuzlaması yapmaktadır. Orta düzeyde kesinliğe dayanan tek sonuç, kısa vadede fizyoterapi ve reçete edilen egzersize ek olarak RMİOA için ek bir kortikosteroid enjeksiyonu yapılmasının ağrıyı hafifletebileceği ve işlevselliği iyileştirebileceği, ancak bu etkinin orta ve uzun vadede ortadan kalktığıdır. Ancak, hiçbir advers olay bildirilmediği ve bu etki tek bir çalışmanın bulgularına dayandığı için orta kesinlikteki kanıtlara eleştirel yaklaşabiliriz. Bu nedenle, kanıtlar azdır ve bu makalenin sonuçları tartışmalıdır. 

Referans

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Rotator Manşet Tendinopatisinde Fizyoterapist Müdahaleleri ile Karşılaştırıldığında Ek veya Tek Başına Kortikosteroid Enjeksiyonlarının Etkinliği: Randomize Kontrollü Çalışmaların Sistematik İncelemesi ve Meta-Analizi. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.