Giriş

Servikojenik baş dönmesi (CD), boyun hareketlerinin tetiklediği dengesizlikle karakterize, genellikle ağrı, sertlik ve kısıtlı servikal ROM'un eşlik ettiği karmaşık bir durumdur. Ortaya çıkan kanıtlar, kas tonusu anormallikleri ve eklem reseptör disfonksiyonu gibi katkıda bulunan faktörlerle birlikte servikal omurgadaki duyusal-proprioceptif disfonksiyondan kaynaklandığını göstermektedir. Semptomlar - tipik olarak rotasyonel olmayan baş dönmesi, boyun ağrısı ve baş ağrısı - dakikalar ila saatler sürebilir ve stres veya yorgunlukla daha da kötüleşebilir.

Fizik tedavi müdahaleleri (örn. manuel terapi, egzersiz, kuru iğneleme) semptomları azaltmada umut vaat etse de, yüksek kaliteli kanıtlar sınırlı kalmaktadır. Bu sistematik derleme, servikojenik baş dönmesi için manuel terapinin etkinliğini değerlendirmekte ve klinik karar verme sürecine rehberlik etmek için baş dönmesi yoğunluğunu ve servikal ROM'u iyileştirmedeki rolünü açıklamaktadır.

Yöntemler

İki bağımsız araştırmacı, PubMed ve Medline dahil olmak üzere tıbbi veri tabanlarında sistematik bir arama gerçekleştirmiştir. Araştırmacılar, servikojenik baş dönmesi tanısı konmuş 18 yaş üstü yetişkinlere odaklanan, PEDro ölçeğinde ≥7 puan alan en az 20 katılımcılı randomize kontrollü çalışmaları (RCT'ler) dahil etmiştir. Uygun çalışmalar, servikojenik baş dönmesi müdahaleleri için manuel terapiyi (mobilizasyon veya manipülasyon gibi) plasebo alan, müdahale almayan veya alternatif tedaviler alan kontrol gruplarına kıyasla değerlendirmeli ve baş dönmesi yoğunluğu, servikal hareket açıklığı, ağrı, sakatlık veya baş dönmesi sıklığı gibi sonuçları rapor etmelidir. Araştırmacılar manuel olmayan terapileri, servikal olmayan nedenlerden kaynaklanan baş dönmesini inceleyen veya baş dönmesi yoğunluğu ve servikal hareketlilik gibi birincil sonuçlarımızı değerlendiremeyen çalışmaları hariç tutmuştur. Çalışma popülasyonu, örneklem büyüklüğü ve hasta özelliklerine ilişkin veriler sistematik olarak çıkarılmıştır. Araştırmacılar, çalışmaların metodolojik kalitesini değerlendirmek için PEDro ölçeğini kullanmışlardır. 10 üzerinden daha yüksek puan, iç geçerlilik, dış geçerlilik ve istatistiksel raporlama açısından daha iyi kalite ile korelasyon göstermektedir. Yanlılık riski, seçim yanlılığı, performans yanlılığı, tespit yanlılığı, yıpratma yanlılığı ve raporlama yanlılığını değerlendiren Cochrane RoB 2.0 aracı kullanılarak değerlendirilmiştir.

Sonuçlar

Çalışma çıkarma işleminden sonra 8 yayın dahil edilmiştir. Tüm çalışmalardaki toplam katılımcı sayısı 312 olup, bunların 140'ı kadın, 138'i erkektir. Katılımcıların yaş ortalaması 53,27'dir. Yaş veya cinsiyete ilişkin özgüllük bildirmeyen çalışmalar bu hesaplamanın dışında tutulmuştur. Dahil edilen sekiz çalışma arasında, dördü servikojenik baş dönmesi için manuel terapiyi plasebo tedavisiyle karşılaştırmıştır. İki çalışmada yüksek hızlı manuel terapi tekniği ile kombine edilmiş bir traksiyon protokolü değerlendirilmiştir. Bir çalışma Mulligan'ın sürekli doğal apofiz kaymalarının (SNAG) etkinliğini araştırırken, bir diğeri traksiyon-ekstansiyon manevrası eklenmiş ve eklenmemiş multimodal bir yaklaşımı karşılaştırmıştır.

PEDro ölçeğine göre, dahil edilen tüm çalışmalar "iyi" veya daha yüksek olarak derecelendirilmiştir. Çalışmaların hiçbirinde terapistler kör değildi. Ancak, biri hariç tüm çalışmalarda denetçiler kördü. Tablo 4, dahil edilen çalışmaların metodolojik kalitesine ilişkin daha ayrıntılı bilgi sunmaktadır. Yanlılık riski ile ilgili olarak, Tablo 5, amaçlanan müdahalelerden sapmalardan kaynaklanan ve genel olarak yüksek bir yanlılık riski ile sonuçlanan temel endişeleri vurgulamaktadır.

Dört alanda (servikal hareket açıklığı (ROM), baş dönmesi yoğunluğu, ağrı yoğunluğu ve algılanan engellilik) kullanılan sonuç ölçümleri, ağrı ve engelliliği değerlendirmek için Görsel Analog Ölçeği (VAS) ve algılanan engelliliği değerlendirmek için Baş Dönmesi Handikap Envanterini içeriyordu. Ancak, bu derlemedeki tüm çalışmalar dört alanın tamamını değerlendirmemiştir.

Baş Dönmesi Yoğunluğu

Bu sonuç ölçütü, dahil edilen çalışmaların altısında rapor edilmiştir. Bir çalışma, manuel terapi tedavisinden 48 saat ve bir ay sonra müdahale ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar olduğunu bildirmiştir. Benzer şekilde, aynı yazarlar tarafından yürütülen üç çalışma, müdahale öncesi verileri SNAGs tedavisinden sonraki 6 ve 12. haftalardaki sonuçlarla karşılaştırdığında olumlu sonuçlar gözlemlemiştir. Aynı araştırma ekibi, alternatif bir yaklaşım olarak Maitland mobilizasyonunu incelemiş ve 12 haftalık takip boyunca sürdürülen klinik olarak anlamlı iyileşmeler bulmuştur. Başka bir araştırma grubu, tedaviden 10 hafta sonra ve bir yıllık takipte karşılaştırılabilir bulgular bildirmiştir.

SERVIKAL ROM

Bu değişken sekiz grupta da değerlendirilmiş ve kontrol gruplarına kıyasla manuel terapi müdahaleleri lehine istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmalardan birinde, iki farklı müdahale grubu karşılaştırılmıştır -Mulligan'ın SNAG'leri ve Maitland mobilizasyonları- ve SNAG grubunda daha fazla fayda gözlemlenmiştir.

Ağrı Yoğunluğu

Bir çalışmada, müdahale grubunda tedaviden 48 saat sonra düşük ağrı yoğunluğu skorları rapor edilirken, kontrol grubunda anlamlı bir etki gözlenmemiştir. Benzer bulgular, başka bir grup araştırmacı tarafından yapılan çalışmada da tanımlanmıştır.

Algılanan engellilik derecesi

Bu sonucu ölçen tüm çalışmalarda, Manuel Terapi grubunda Baş Dönmesi Handikap Envanteri (DHI) skorları anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Sadece bir çalışma, 10 haftalık takipte müdahale ve kontrol grupları arasında benzer puanlar bildirmiştir.

Sorular ve Düşünceler

Bu sistematik inceleme, değerli olmakla birlikte, sonuçlarının gücünü azaltan doğal sınırlamalara sahiptir. Dahil edilen çalışmalar, birden fazla alanda önemli heterojenlik sergilemiş ve bu da kesin klinik çıkarımlar yapmayı zorlaştırmıştır. En önemlisi, incelenen popülasyonlar yaş bakımından önemli ölçüde farklılık gösterirken (ortalama yaşları 43 ila 62 arasında değişmektedir), sınırlı ek demografik veya klinik özellikler sağlamıştır. Bu popülasyon çeşitliliği muhtemelen mevcut analizlerin tam olarak açıklayamadığı önemli bir klinik heterojenlik ortaya çıkarmıştır.

Traksiyon/distraksiyon teknikleri, Maitland mobilizasyonları ve SNAG'ler dahil olmak üzere belirgin şekilde farklı manuel terapi yaklaşımları kullanan çalışmalarla, müdahalelerin kendileri başka bir karmaşıklık katmanı sunmuştur. Bu teknik akış, farklı tedavi hedeflerini yansıtmakta ve çalışma heterojenliğini daha da artırmaktadır. Terapötikler yaklaşımlarındaki bu çeşitlilik, hangi spesifik tekniklerin en etkili olabileceğini belirlemeyi veya bulguları klinik uygulama ortamları arasında genelleştirmeyi zorlaştırmaktadır.

Metodolojik kalite bir diğer önemli endişe kaynağı olarak ortaya çıkmıştır. Dahil edilen sekiz çalışmadan altısı, özellikle amaçlanan müdahalelerden sapmalar nedeniyle yüksek yanlılık riski gösterirken, kalan ikisi bu alanda bazı endişelere yol açmıştır. Bu durum, katılımcıların bu denemeler sırasında aldıkları belirli müdahalelere ilişkin önemli bir belirsizlik yaratmaktadır. Baş dönmesi yönetiminde bilinen faktörler olan hasta eğitimi veya psikososyal destek gibi müdahalelerin gruplar arasında farklı uygulanıp uygulanmadığını belirleyemememiz özellikle endişe vericidir.

Bu sınırlamalara rağmen, derleme, servikojenik baş dönmesi için manuel terapinin, servikojenik baş dönmesi için hiçbir tedavi veya sahte müdahalelere göre üstünlüğünü gösteren tutarlı bir eğilim tanımlamaktadır. Bununla birlikte, mevcut kanıtlar bu faydanın büyüklüğünü ortaya koyamamakta (etki büyüklükleri bildirilmediği için), hangi hastaların en iyi yanıt verdiğini belirleyememekte veya optimal tedavi parametrelerini belirleyememektedir. Bu sistematik derlemede bildirildiği üzere, faydalar yaş grupları arasında tutarlı görünse de, belirli klinik sunumlar için hangi tekniklerin en iyi sonucu verdiği konusunda kesin bilgiye sahip değiliz.

Bu kısıtlamalar, etki büyüklüklerinin standartlaştırılmış şekilde raporlanması, ortak müdahalelerin titizlikle kontrol edilmesi ve sonuçları etkileyen hastaya özgü faktörlerin araştırılması dahil olmak üzere gelecekteki araştırmalar için kritik ihtiyaçları vurgulamaktadır. Aşağıdaki bölümde, hem manuel terapinin etkilerine ilişkin anlayışımızı derinleştirmek hem de fizyoterapistleri gelecekteki araştırmalarda istatistiksel kavramları (ör. etki büyüklükleri, heterojenlik) değerlendirmek için eleştirel değerlendirme araçlarıyla donatmak için bu sınırlamaların üstesinden gelmeye yardımcı olabilecek metodolojik yaklaşımlar incelenecektir.

İnekçe konuş benimle.

Önceki tartışmamızda tanımlanan metodolojik sınırlamalar, daha güçlü istatistiksel yaklaşımların bu sistematik incelemenin bulgularını önemli ölçüde güçlendirebileceği birkaç fırsatı vurgulamaktadır. Çalışma, hasta yaşı, grup dağılımı, terapötikler ve sonuç ölçümleri (Tablo 3'te gösterildiği gibi) dahil olmak üzere temel parametreleri çıkarırken, kritik metodolojik şeffaflıktan yoksundu. En önemlisi, yeterince belgelenmiş bir veri çıkarma protokolünün olmaması (yaşın ötesinde hangi hasta özelliklerinin toplandığı dahil), araştırmacıların hangi popülasyon verilerini çıkardığını belirsizleştirmektedir. Ayrıca, sonuçların raporlanması yalnızca p-değerlerine odaklanırken, klinik yorumlama için gerekli olan önemli etki büyüklüğü ölçütlerini ihmal etmiştir.

Farklı popülasyonlar ve müdahale yaklaşımlarından kaynaklanan, çalışmalar arasında gözlemlenen önemli heterojenlik, daha derin analiz için önemli bir fırsat sunmuştur. Bu değişkenliğin I2 istatistikleri aracılığıyla resmi olarak ölçülmesi, tedavi etkilerinin tutarlılığı hakkında değerli bilgiler sağlayabilirdi. Ayrıca, teknik türü veya yaş aralıkları gibi faktörleri inceleyen planlı alt grup analizleri, sonuçları etkileyen potansiyel moderatörlerin belirlenmesine yardımcı olabilirdi. Bu tür yaklaşımlar, manuel terapinin faydalarının farklı klinik senaryolarda tutarlı olup olmadığını veya bağlamlara özgü olup olmadığını açıklığa kavuşturabilirdi.

Belki de klinik uygulama açısından en kritik olanı, incelemenin Tedavi Etkilerini Anlamlı bir şekilde ölçme fırsatlarını kaçırmış olmasıdır. Standardize edilmiş ortalama farkların (SMD) veya Cohen's d değerlerinin raporlanması, fizyoterapistlerin beklenen tedavi faydalarının gerçek büyüklüğünü daha iyi anlamalarını sağlayabilirdi. Bu etki büyüklüğü ölçümleri, klinisyenlerin araştırma bulgularını hastaları için tedavi beklentilerine dönüştürmelerine yardımcı olduğu için özellikle değerlidir. İnceleme, p-değerleri aracılığıyla istatistiksel olarak anlamlı sonuçları başarılı bir şekilde belirlemiş olsa da, bu tamamlayıcı ölçütlerin eksikliği, servikojenik baş dönmesi için manuel terapinin klinik önemini değerlendirme yeteneğimizi sınırlamaktadır.

Eve götürülecek mesajlar

Mevcut kanıtlar, manuel terapinin servikojenik baş dönmesinde ağrıyı, baş dönmesini azaltmaya, fonksiyonu (ROM) ve algılanan engellilik derecesini iyileştirmeye yardımcı olabileceğini göstermektedir, ancak bu sonucun gücü sınırlıdır. Çok sayıda çalışma, servikojenik baş dönmesi için manuel terapinin istatistiksel olarak anlamlı faydalarını gösterirken, tedavi tekniklerindeki ve hasta popülasyonlarındaki yüksek değişkenlik bu durumu belirsiz hale getirmektedir:

• Hangi özgüllükler en iyi sonucu verir?
• Tedavi etkilerinin gerçekten ne kadar büyük olduğu
• Hangi hastaların yanıt verme olasılığı daha yüksektir

Standartlaştırılmış yöntemler ve raporlama (özellikle etki büyüklükleri) ile daha yüksek kaliteli çalışmalar mevcut olana kadar, klinisyenler

1. Manuel terapiyi servikojenik baş dönmesi için potansiyel bir seçenek olarak düşünün
2. Egzersiz ve eğitim ile birleştirin (mevcut en iyi kanıtlar çok modlu bakımı desteklemektedir)
3. Bireysel hasta tepkilerini yakından izleyin
4. Herhangi bir tekniğin üstünlüğüne ilişkin iddialara eleştirel yaklaşın

Servikojenik baş dönmesi yönetiminde uzmanlaşmak ister misiniz? Bu Physiotutors bugün uygulayabileceğiniz kanıta dayalı teşhis ve tedavi stratejileri sunar.

Referans

Servikojenik baş dönmesi olan hastalarda manuel terapinin baş dönmesi yoğunluğu ve servikal hareket açıklığı üzerindeki etkinliği: Sistematik bir inceleme. Casado-Sánchez, Adrián ve diğerleri. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021