Kauda Ekuina Sendromu | Tanı ve Tedavi
Klinik Tablo
Belirtiler ve Semptomlar
Aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasının mevcut olması gerekir.
- Mesane ve/veya bağırsak fonksiyon bozukluğu
- Eyer bölgesinde azalmış his
- Alt ekstremitede olası nörolojik defisitle birlikte cinsel işlev bozukluğu (motor/duyusal kayıp, refleks değişikliği).
Kauda ekina sendromunun en yaygın nedeni lomber disk herniasyonu olduğundan, bu semptomlar bel ağrısı ile ilişkili olabilir.
Hastanın sunumuna bağlı olarak üç tip kauda ekuina sendromu başlangıcı gözlemlenebilir:
- Sırt problemi öyküsü olmayan kauda ekina semptomlarının hızlı başlangıcı
- Sırt problemleri ve siyatik öyküsü ile birlikte mesane disfonksiyonu ve/veya kauda ekina semptomlarının akut başlangıcı
- Uzun süredir devam eden sırt problemleri ile birlikte yavaş yavaş ilerleyen kauda ekina semptomlarının başlangıcı. Genellikle spinal stenoz mevcuttur.
İlk kauda ekina sendromu prezentasyon tipi nadirdir. Tip 2, kauda ekina sendromunun en yaygın görülen şeklidir. Yavaş ilerleyen son tip, yaşlı insanlarda daha sık görülür ve genellikle acil değildir. Bununla birlikte, özellikle bu yaş grubundaki kişiler mesane ve bağırsak fonksiyonlarındaki değişimin öneminin farkında olmayabileceğinden, semptomların dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir. Bunu genellikle ilerleyen yaşlarına bağlayabilirler. Ayrıca, cinsel olarak daha az aktif olabilirler, bu da cinsel işlev bozukluğu semptomlarını maskeleyebilir.
Yukarıdaki sınıflandırma semptomların ortaya çıkışına dayanmaktadır. Her ne kadar kullanışlı ve hatırlaması kolay olsa da, aşağıdaki sınıflandırma en yaygın kullanılanıdır.
CESI/CESR sınıflandırması
Bu sınıflandırma sistemi kauda ekina sendromunun 5 aşamasını tanımlamaktadır.
- Şüpheli kauda ekina sendromu (CESS), iki taraflı siyatik veya bacaklarda motor veya duyusal fonksiyon kaybı olduğunda ortaya çıkar. Bu semptomlar söz konusu olduğunda, bu durum klinik KESS olarak adlandırılır. Öte yandan radyolojik KESS, MRG'de kauda ekinaya baskı yapan büyük bir disk herniasyonunun mevcut olduğu durumdur. Bu aşamaya değişken nörolojik semptom ve bulgular ve sfinkter bozukluğu önerisi eşlik edebilir.
- Erken kauda ekuina sendromu (CESE) sadece semptomlara bağlı kauda ekuina sendromu olarak tanımlanır. Normal bir mesane, bağırsak ve cinsel işlev vardır. Miksiyon paterninde bir değişiklik olabilir, ancak perineal his normaldir. Veya normal mesane fonksiyonu ile perineal duyumda bir değişiklik olabilir.
- CESI, inkomplet kauda ekina sendromu olarak tanımlanır. Hastanın idrar yapma ile ilgili sorunları vardır ve bunlar nörojenik bir kökene bağlı olarak ortaya çıkar. Bu semptomlar arasında idrar yapma hissinin değişmesi, idrar yapma isteğinin kaybolması, zayıf idrar akışı, ıkınma ihtiyacı ve perineal hissin değişmesi yer alabilir. Ancak bu semptomlar mesane fonksiyonunun kaybına yol açmaz. Bu kişiler mesane üzerinde hala yönetici kontrole sahiptir ve daha zor olsa bile hala işeyebilirler.
- Retansiyonlu kauda ekina sendromu (CESR) ise ağrısız mesane retansiyonu ile birlikte görülen kauda ekina sendromunu ifade eder. Bu hastalar artık mesanelerini kontrol edememektedir. İdrar tutulur ve ağrısız olmasına rağmen taşma mevcuttur. Hastalar bu aşamaya geldiğinde, işleri tersine çevirmek imkansızdır.
- Komple kauda ekina sendromu (CESC), duyusal ve motor fonksiyonun tamamen kaybolması anlamına gelir
Muayene
Hastaya sadece idrar kaçırıp kaçırmadığını sormak uygun değildir. İnkontinans, CES'in geç bir aşamasıdır ve çoğu vakada inkontinansa ulaşılmadan önce idrar hissi, akışı ve sıklığında sorgulanması gereken ince değişiklikler vardır. Benzer şekilde, perineal, perianal ve genital duyunun hem öznel hem de nesnel özelliklerinin değerlendirilmesi gerekir. - Lavy ve diğerleri, International Orthopaedics (2022)'den
Öznel muayene
Subjektif muayene, özellikle kauda ekina sendromunun erken dönemlerinde çok önemlidir. Kauda ekina sendromunun beş karakteristik özelliği kabul edilmiştir. Ancak semptomların ortaya çıkışında bir kronoloji yoktur.
- Bilateral nörojenik siyatik, bilateral güçsüzlük algısı Azalmış perineal duyu: "eyer bölgesinde" duyusal bozukluk
- Üriner disfonksiyon ve bağırsak disfonksiyonu
- Mesane disfonksiyonu en sık bildirilen semptomdur ve idrar sıklığında artış, işeme zorluğu, idrar akışında değişiklik, idrar kaçırma ve idrar retansiyonu arasında değişebilir.
- Bir hasta bağırsak fonksiyon bozukluğu bildirirse anal tonus kaybı veya azalması belirgin olabilir.
- Bağırsak fonksiyon bozukluğu dışkı kaçırma, bağırsak hareketlerini kontrol edememe ve/veya bağırsağın dolduğunu hissedememe ve bunun sonucunda taşmayı içerebilir.
- Cinsel işlev kaybı
- Sele uyuşması
Daha da önemlisi, opioidler gibi (sırt) ağrısı için düzenli olarak reçete edilen analjezik ilaçlar, CES gibi görünen semptomlara neden olabilir.
Klinik muayene
Sistematik inceleme Hoeritzauer ve ark. (2018) kauda ekuina sendromu için 7 tanısal doğruluk çalışması bulmuştur, ancak hiçbiri patolojinin varlığını belirlemede doğru değildir.
Tam bir nörolojik muayene, dermatom testi, kas zayıflığını bulmak için miyotom testi ve refleks testini içerir. Kalçalar, iç uyluklar ve perianal bölge dahil olmak üzere eyer bölgesinde hafif dokunma ve iğne batması hissi değerlendirilerek duyusal test yapılabilir.
Lezyonun daha yukarıda (merkezi sinir sistemi) olduğundan şüpheleniyorsanız, Babinski refleksi, klonus testi, kas tonusu testi, eklem pozisyonu hissi ve yürüme testi gibi üst motor nöron testleri yapılmalıdır.
Angus ve diğerleri. (2021) retrospektif olarak, kauda ekina sendromu olan kişilerde hem tek taraflı hem de iki taraflı olarak Aşil tendon refleksi kaybının daha sık olduğunu bulmuşlardır.
Kauda ekina sendromu klinik bir tanıdır ancak semptomların ortaya çıkmasının farklı nedenleri olabileceğinden görüntüleme (MR) ile desteklenmelidir.
Tedavi
Zamanında ve uygun yönlendirme
Kauda ekina sendromu (CES) olan bireyler tipik olarak nörolojik hasarın onarılamadığı bir noktada geç sevk edilirler. CES'in acil sevk, görüntüleme ve tedavi kılavuzlarında listelenen semptom ve/veya bulgular geç başlangıçlı, geri dönüşü olmayan CES'e aittir. Bu noktada hastayı sevk etmek için çok geç olabilir. Todd 2017 yılında bir dizi gerçek kırmızı bayrak ve beyaz bayrak önermiştir. Beyaz bayraklar "yenilgi ve teslimiyet" bayrakları anlamına gelir, yani bu belirti ve semptomları tespit ederseniz, hasar zaten geri döndürülemez olabilir ve bu nedenle o hasta için sevk çok geç olabilir. Bu nedenle, ileride önlenebilir daha fazla zarar için uyarıda bulundukları için kesin kırmızı bayrakları taramak çok önemlidir.
Acil sevk
Bir hasta sırt ağrısı, bacak ağrısı veya her ikisinden birden şikayet ediyorsa, aşağıdaki semptomlardan herhangi birinin yakın zamanda (iki hafta içinde) başlaması durumunda, Acil MR hizmeti veren en yakın tesise acil sevk gereklidir.
- İşemeyi başlatmada güçlük veya idrar akışı hissinde bozulma;
- Değişmiş perianal, perineal veya genital duyu S2-S5 dermatomları - alan küçük veya bir atın eyeri kadar büyük olabilir (öznel olarak bildirilmiş veya nesnel olarak test edilmiş);
- Diz ekstansiyonu, ayak bileği eversiyonu veya ayak dorsifleksiyonu ile majör motor güçsüzlük gibi her iki bacakta ciddi veya ilerleyici nörolojik defisit;
- Rektal dolgunluk hissinin kaybı;
- Cinsel işlev bozukluğu - ereksiyon olamama veya boşalamama ya da vajinal his kaybı.
Acil sevk = 2 hafta içinde sevk
Hastanızın ani başlayan iki taraflı bacak ağrısı veya CES belirti veya semptomları olmadan iki taraflı bacak ağrısına ilerleyen tek taraflı bacak ağrısı ile başvurması durumunda, acil bir sevk yapmalısınız, yani hastanın 2 hafta içinde görülmesi gerekir.
Güvenlik ağı
Kauda ekina sendromunun erken evrelerinde semptomlar belirsiz olabilir. Hastaların doğru zamanda nasıl ve ne zaman bakım isteyeceklerini bilmelerini sağlamak için, diğer semptomlarla birlikte sırt ağrısı yaşayan hastalar için güvenlik ağları çok önemlidir. Acil bir sevk yaptığınızda, hastayı olası uyarı işaretlerini tanıması konusunda eğitmek de önemlidir. Belirti ve semptomların ilerlemesi durumunda acil bir sevk yapmalısınız. Aşağıdaki hasta kartı, hastanızın güvenliğini sağlamak için değerli olabilir. Bu karta aşağıdaki bağlantıdan 30 farklı dilde ulaşabilirsiniz.
Referanslar
