โรครากประสาทบริเวณเอว | การวินิจฉัยและการรักษา

บทนำและระบาดวิทยา

โรครากประสาทบริเวณเอวเป็นคำรวมที่ครอบคลุมถึงอาการปวดรากประสาทและ/หรือสัญญาณของอาการปวดรากประสาทบริเวณกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสันหลังส่วนกระเบนเหน็บ แม้ว่าในวรรณกรรมจะอ้างว่า “อาการปวดรากประสาท” และ “อาการปวดรากประสาทอักเสบ” จะใช้คำแทนกันได้ แต่ก็ไม่ใช่สิ่งเดียวกัน อาการปวดรากประสาทหมายถึง "อาการปวดที่เกิดจากการระบายของเสียผิดปกติซึ่งมีต้นกำเนิดจากรากประสาทหลังหรือปมประสาท" ภาวะหมอนรองกระดูกเคลื่อน (Hernia nucleus pulposus, HNP) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด และการอักเสบของเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบดูเหมือนจะเป็นกระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญ โรครากประสาทอักเสบเป็นอีกโรคหนึ่งที่แตกต่างไปจากโรคอื่น เป็นภาวะทางระบบประสาทที่การนำสัญญาณถูกปิดกั้นตามเส้นประสาทไขสันหลังหรือรากของเส้นประสาท ( Bogduk et al. 2552 ). สิ่งนี้ส่งผลให้เกิดอาการที่แสดงถึงการสูญเสียการทำงานของระบบประสาท เช่น การสูญเสียความรู้สึก (ความรู้สึกอ่อนลงหรือการดมยาสลบ) การสูญเสียการเคลื่อนไหว (อัมพาตหรือฝ่อ) หรือการตอบสนองบกพร่อง (การตอบสนองต่ำกว่าปกติ) เนื่องจากหมอนรองกระดูกเคลื่อนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการปวดเส้นประสาทบริเวณเอวและกระดูกสันหลัง (90%, Koes et al. 2007 ) มาดูข้อเท็จจริงและเรื่องแต่งรอบๆ ตัวพวกเขาให้ละเอียดยิ่งขึ้นดีกว่า:

การเกิดหมอนรองกระดูกเคลื่อนมีอัตราสูงสุดที่ระดับ L4-L5 และ L5-S1 โดยคิดเป็นร้อยละ 45 ของผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งเป็นผลมาจากความจริงที่ว่าแรงสถิตย์และแรงจลน์มีระดับสูงที่สุดในสองระดับนี้ นอกจากนี้ รายงานว่าอาการไส้เลื่อนในระดับ L3-L4 เกิดน้อยลง (5%) รองลงมาคืออาการที่ระดับ L2-L3 และ L1-L2 เกิดน้อยลง ( Schaafstra et al. 2558 ). ในกรณีที่หมอนรองกระดูกเคลื่อนระหว่าง L4-L5 รากประสาท L5 จะถูกกดทับ และในกรณีที่เป็น L5-S1 รากประสาท S1 จะได้รับผลกระทบ เนื่องจากไส้เลื่อนดิสคัสส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นโพรงตรงกลางด้านข้าง:

เอปสเตนและคณะ (2002) ได้ศึกษาเรื่องหมอนรองกระดูกเคลื่อนอย่างละเอียด ตามที่ผู้เขียนได้กล่าวไว้ หมอนรองกระดูกเคลื่อนด้านข้างออกไปคิดเป็น 7-12% ของหมอนรองกระดูกเคลื่อนทั้งหมดในส่วนเอว และมักมีเศษหมอนรองกระดูกเคลื่อนออกมาทางเหนือด้านข้างสู่ช่องว่างของหมอนรองกระดูกต้นทาง หมอนรองกระดูกเคลื่อนออกทางด้านข้างจะกดทับรากประสาทที่ออกมาในระดับเดียวกัน ซึ่งแตกต่างจากการกดทับหมอนรองกระดูกด้านข้างตรงกลางแบบคลาสสิก ซึ่งจะส่งผลต่อรากประสาทที่ออกมาในระดับที่ต่ำกว่า (ดูภาพประกอบด้านบน) หมอนรองกระดูกเคลื่อนด้านข้างที่พบบ่อยที่สุดมักเกิดขึ้นที่ระดับ L3-L4 หรือ L4-L5 ตามด้วยระดับ L5-S1
ผู้ป่วยที่มีหมอนรองกระดูกเคลื่อนด้านข้างมักจะมีอายุประมาณกลางๆ 50 ปี และอายุระหว่าง 50-78 ปี และมักมีอาการปวดรากประสาทอย่างรุนแรง ซึ่งเกิดจากการที่ปมประสาทรากประสาทส่วนหลังในช่องด้านข้างถูกทำลาย อาการปวดขาโดยทั่วไปจะไม่หายขาด ในขณะที่อาการปวดหลังมักจะไม่รุนแรงนัก

ในทำนองเดียวกันกับกระดูกสันหลังส่วนคอ รากประสาทก็สามารถติดอยู่ระหว่างข้อต่อระหว่างกระดูกสันหลังที่โตเกินขนาด หมอนรองกระดูกเคลื่อน กระดูกสันหลังเคลื่อน หรือปัจจัยหลายอย่างรวมกัน ในกรณีเหล่านี้ เรากำลังพูดถึงภาวะตีบด้านข้าง ซึ่งเราจะครอบคลุมในหน่วยถัดไปพร้อมกับหน่วยอื่นๆ สาเหตุอื่นๆ ที่มีโอกาสเกิดอาการปวดรากประสาทน้อยกว่า ได้แก่ เนื้องอก ซีสต์ในเยื่อหุ้มข้อ การติดเชื้อ ความผิดปกติของหลอดเลือด หรือการตีบของกระดูกสันหลัง ซึ่งเราจะกล่าวถึงในหน่วยต่อไป คุณจะได้เรียนรู้วิธีการจดจำสัญญาณเตือนบางส่วนเหล่านี้ในส่วนของการคัดกรอง

การนำเสนอและการตรวจทางคลินิก

สัญญาณและอาการ

คล้ายกับพยาธิสภาพอื่น ๆ ประวัติผู้ป่วยโดยละเอียดสามารถช่วยให้คุณทราบทิศทางที่ถูกต้องเมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของโรคกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสันหลังคด Vroomen และคณะ (2002) ได้ประเมินรายการต่างๆ ในประวัติผู้ป่วยเกี่ยวกับความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคเส้นประสาทส่วนเอวและกระดูกสันหลัง พวกเขาพบว่ารายการต่อไปนี้สามารถวินิจฉัยโรคกลุ่มอาการรากประสาทส่วนเอวและกระดูกสันหลังเคลื่อนได้:

การตรวจสอบ

หลังจากการซักประวัติคนไข้แล้ว คุณอาจได้สร้างสมมติฐาน ICD (การจำแนกโรคระหว่างประเทศ) ขึ้นว่าคนไข้ของคุณมีอาการกลุ่มอาการกระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกสันหลังคด  จากนั้นคุณสามารถลดความไม่แน่นอนทางคลินิกต่อไปได้โดยการทำการทดสอบทางกายภาพเพื่อแยกแยะหรือยืนยันสมมติฐาน ชุดทดสอบชุดแรกมุ่งเน้นไปที่การสร้างหรือบรรเทาอาการปวดรากประสาทและ/หรืออาการชา:

การทดสอบที่เฉพาะเจาะจงมากขึ้นเพื่อยืนยันการมีอยู่ของกลุ่มอาการรากประสาทส่วนเอวและกระดูกสันหลังคือ SLR แบบไขว้:

การทดสอบกระดูกและข้ออื่น ๆ เพื่อวินิจฉัยโรครากประสาทส่วนเอว ได้แก่:

• การทดสอบสายธนู
• การทดสอบการทรุดตัว
• SLR ที่มีการเริ่มต้นจากจุดใกล้และจุดไกล
• การทดสอบการทรุดตัวโดยเริ่มจากจุดใกล้และจุดไกล

ในช่วงที่สองของการตรวจ คุณควรทำการตรวจระบบประสาทโดยเน้นที่การมีอยู่และระดับของอาการรากประสาทอักเสบเพื่อประเมินอาการสะท้อนกลับต่ำ ความรู้สึกลดลง และอาการอัมพาต:

วิดีโอต่อไปนี้เกี่ยวกับการทดสอบผิวหนังได้มาจากแบบฟอร์มของ American Spinal Injury Association (ASIA):

ลี และคณะ (2008) ประเมินวรรณกรรมและสร้างแผนที่ผิวหนังแบบผสมโดยอิงจากข้อมูลที่ตีพิมพ์จากเอกสาร 5 ฉบับที่ถือว่าเชื่อถือได้ในเชิงทดลองมากที่สุด แผนที่ของพวกเขามีลักษณะดังนี้:

มีการอภิปรายกันมากมายเกี่ยวกับความน่าเชื่อถือของแผนที่ผิวหนัง ลองอ่านบทความบล็อกและบทวิจารณ์การวิจัยของเราหากคุณต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้:

• เหตุใด Dermatome Maps อาจยังมีประโยชน์
• 3 ความจริงที่มหาวิทยาลัยไม่ได้บอกคุณเกี่ยวกับโรค Radicular Syndrome

คุณสามารถทดสอบไมโอโทมของแขนขาส่วนล่างได้ตามคำอธิบายในวิดีโอต่อไปนี้:

โปรดทราบว่าอาจมีสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดการกดทับของรากประสาทมากกว่าหมอนรองกระดูกเคลื่อน ยิ่งไปกว่านั้น อาการปวดที่แผ่ไปที่ขาส่วนต้นก็อาจหมายถึงอาการปวดที่ส่งต่อไปแทนที่จะเป็นอาการปวดรากประสาทก็ได้ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูวิดีโอต่อไปนี้:

• อาการปวดรากประสาทส่วนเอวเทียบกับ... อาการปวดที่ถูกส่งต่อไป
• โรครากประสาทส่วนเอว vs. อาการปวดขาเป็นระยะๆ เนื่องมาจากโรคตีบแคบของกระดูกสันหลังส่วนเอว

การรักษา

เช่นเคย การรักษาควรขึ้นอยู่กับผลการตรวจประวัติและการตรวจร่างกายของผู้ป่วย เป้าหมายคือการมุ่งเน้นไปที่ปัจจัยการพยากรณ์เชิงลบที่สามารถแก้ไขได้ซึ่งสามารถได้รับอิทธิพลจากการบำบัด ปัจจัยที่เราสามารถส่งผลเชิงบวกโดยตรงได้ ได้แก่ ระดับความเจ็บปวดที่สูง ความพิการ ขอบเขตการเคลื่อนไหว และการเคลื่อนไหวของข้อต่อที่ลดลง ปัจจัยที่อาจได้รับอิทธิพลโดยตรงผ่านคำแนะนำและการศึกษา แต่ยังได้รับอิทธิพลทางอ้อมผ่านการรักษา ได้แก่ ความกลัวที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหว ความคิดหายนะ และการรับมือแบบเฉยเมย
หากคุณลองดูรายการปัจจัยการพยากรณ์ คุณจะเห็นว่ามีหลายปัจจัยที่เราแทบจะควบคุมไม่ได้เลย หากผู้ป่วยมีปัจจัยทางจิตสังคมที่เด่นชัดหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน Zwart et al. (2021) ขอแนะนำให้พิจารณาติดต่อผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์รายอื่น เช่น นักจิตวิทยาหรือนักกายภาพบำบัดที่เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟูการทำงาน

หลักฐานบอกอะไรเกี่ยวกับการรักษาที่มีประสิทธิผล?
อาจดูเป็นเรื่องที่น่าแปลกใจ แต่หลักฐานเกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์สำหรับกลุ่มอาการเส้นประสาทส่วนเอวและกระดูกสันหลังคดนั้นยังมีน้อยมาก Luijsterburg และคณะ (2008) พบว่ากายภาพบำบัดไม่มีประสิทธิผลมากกว่าการดูแลทั่วไปโดยแพทย์ทั่วไปในแง่ของความเจ็บปวดและความพิการที่สัปดาห์ที่ 3, 6, 12 และ 52 อย่างไรก็ตาม มีข้อบ่งชี้ว่ากายภาพบำบัดมีประสิทธิผลอย่างยิ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงผลที่รับรู้โดยรวมในผู้ป่วยที่รายงานความพิการรุนแรงในระหว่างการปรึกษาหารือครั้งแรก นอกจากนี้ การทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Fernandez et al. (2558) พบว่า ออกกำลังกาย ให้ผลดีกว่าเล็กน้อยต่ออาการปวดขาในระยะสั้นเมื่อเทียบกับคำแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ อาการปวดหลังส่วนล่าง อย่างไรก็ตามผลกระทบเล็กน้อยก็จะหายไปในระยะยาว อัลเบิร์ตและคณะ (2012) ได้เปรียบเทียบการออกกำลังกายตามอาการ ข้อมูล และคำแนะนำในการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอกับการออกกำลังกายหลอกกับข้อมูลและคำแนะนำในการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ พวกเขาพบว่ากลุ่มแทรกแซงมีผลลัพธ์ที่เหนือกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกหลังจากการรักษา 4.8 เมื่อเทียบกับกลุ่มหลอกในแง่ของการประเมินโดยรวม สถานะการทำงาน ความเจ็บปวด สถานะอาชีพ และการค้นพบทางคลินิก

Paatelma และคณะ (2008) ได้เปรียบเทียบการบำบัดด้วยมือแบบออร์โธปิดิกส์ตามแนวทางของแม็คเคนซี และคำแนะนำในการเคลื่อนไหวร่างกายในผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังส่วนล่าง แม้ว่าทั้งสามกลุ่มจะปรับปรุงดีขึ้นเท่าๆ กันในเวลา 3 เดือน แต่กลุ่ม McKenzie ก็มีประสิทธิภาพดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม “อยู่เคลื่อนไหว” ในแง่ของอาการปวดหลัง ปวดขา และความพิการในเวลา 6 เดือนและ 1 ปี ไม่มีความแตกต่างระหว่างการบำบัดด้วยมือและวิธีแม็คเคนซี่