Inledning

Hamstringsmusklerna är viktiga att fokusera på vid rehabilitering av främre korsband eftersom krafterna i hamstringen motverkar framåtflyttning av skenbenet i förhållande till lårbenet. De hjälper därför främre korsbandet att förhindra en alltför stor framåtflyttning av skenbenet. Främre korsbandsskador utgör en stor del av knäskadorna hos aktiva personer och kräver en lång rehabiliteringsperiod. I vissa fall utförs främre korsbandsrekonstruktion med ett autograft av hamstringssenan. Detta kräver extra uppmärksamhet för att återfå styrkan i hamstringsmuskelgruppen. Studier pekar på en ökad risk för främre korsbandsskada hos dem som tidigare har haft en främre korsbandsskada. De som har kvarstående styrkebrister och obalanser i symmetrin i extremiteterna, vilket kan ses hos många patienter även efter "avslutade" månader av rehabilitering, löper ännu större risk. Syftet med denna studie var att ta reda på om personer med ihållande styrkebrister i hamstringen kan ha nytta av en progressiv styrketräning i de sena stadierna av rehabiliteringen. Därför jämfördes progressiv styrketräning för ihållande hamstringsbrister vid 12-24 månader med lågintensiva hemövningar.

Metoder

En randomiserad kontrollerad studie med överlägsenhet genomfördes i Danmark. Deltagarna rekryterades 12-24 månader efter främre korsbandsrekonstruktion. De måste ha en ihållande asymmetri i maximal hamstringsstyrka, vilket objektifierades med en skillnad på >10% mellan benen i isometrisk knäflexion mätt med knät i 90°.

De randomiserades till en grupp som fick övervakad progressiv styrketräning som också innehöll neuromuskulära övningar eller till ett kontrollprogram med hemmabaserad lågintensiv viktbärande träning.

I gruppen med progressiv förstärkning genomförde deltagarna 60-70 minuters övervakade träningspass två gånger i veckan under 12 veckor. Programmet bestod av 8 övningar som utfördes i 3 set om 10 repetitioner med en intensitet på max 12 repetitioner. De övningar som utfördes var bland annat benpress, liggande bencurls, knäböj med skivstång bakom huvudet, nordisk hamstringsövning.

De neuromuskulära progressionerna gjordes från utfallssteg till utfallssteg med vikter i händerna, till utfallssteg med bröstkorgsrotationer. Ett sidohopp gick från att hoppa över en skivstång på båda benen till att hoppa över skivstången på 1 ben. Bålstabiliteten utvecklades från en Superman-övning med stöd på knän och underarmar och lyft av ett ben och motsatt arm till samma övning utförd från en liggande position. Broar utfördes bilateralt först och utvecklades från enbensbroar till broar på en gymboll med hamstring curl.

Kontrollgruppen fick muntliga och skriftliga instruktioner om hur de skulle utföra 4 viktbärande lågintensiva övningar i hemmet, två gånger i veckan. Dessa övningar inkluderade sätespress, knäböj, stående bencurls och stationära utfall, alla utförda med motstånd från ett elastiskt band.

Efter 12 veckor var förändringen mellan grupperna i maximal unilateral isometrisk hamstringsstyrka i knät det primära resultatet. Detta mättes med en dynamometer i 90° knäflexion och uttrycktes i vridmoment.

Resultat

Ett urval av 51 deltagare randomiserades i denna studie till interventionen med progressiv hamstringsförstärkning eller till kontrollgruppen. De båda gruppernas baslinjeegenskaper var jämförbara.

Progressiv styrketräning för kvarstående hamstringsskador efter korsbandsskada resulterade i större förbättring av isometrisk hamstringsstyrka i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaden var 0,18 Nm/kg och hade en stor effektstorlek på 0,30. Båda grupperna uppvisade förbättringar inom gruppen: 0,30 Nm/kg i interventionsgruppen och 0,09 Nm/kg i kontrollgruppen.

Frågor och funderingar

Sekundära utfallsmått inkluderade förändringen i quadricepsstyrka och förhållandet mellan hamstring och quadriceps (H:Q). Ett patientrapporterat resultat ingick också och var Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Som en undersökande variabel beräknades symmetriindexet för extremiteterna (LSI).

Det primära resultatet var statistiskt signifikant, vilket innebär att den maximala isometriska styrkan i hamstrings förbättrades mer i gruppen som fick progressiv förstärkning än i kontrollgruppen. De sekundära resultaten visar en liknande trend som det primära resultatet för quadricepsstyrka, men inte för H:Q-kvoten. Styrkan i quadriceps förbättrades nästan lika mycket som i hamstrings. Därför är det logiskt att förhållandet mellan hamstring och quadriceps inte förbättrades. LSI visade förbättringar under de 12 veckor som studien pågick i båda grupperna. När försöket avslutades var dock asymmetrin i det skadade och det icke skadade benet fortfarande tydlig och fortfarande inte helt återställd. Det är naturligtvis bra att det icke skadade benet också blir starkare. Men detta innebär att skillnaderna i symmetri inte hade förbättrats i någon större utsträckning. Kanske utfördes övningarna för mycket med bilateral belastning? Detta förblir dock okänt eftersom tidningen inte rapporterade några detaljer om de framsteg som individerna i genomsnitt hade gjort. Därför kan vi tyvärr inte veta i vilken utsträckning övningarna utfördes bilateralt eller unilateralt. Övningarna var dock troligen genomförbara i båda grupperna eftersom få avhopp (2 och 3 i interventions- och kontrollgrupperna) och hög följsamhet dokumenterades, 92 respektive 100% i interventions- och kontrollgrupperna.

Progressioner gjordes individuellt i interventionsgruppen och detta var efter fysioterapeutens gottfinnande. Kvaliteten på de övningar som utfördes, antalet uppsättningar och repetitioner samt användningen av extra vikter justerades också individuellt. Men inga kriterier för progression eller information tillhandahålls. Det nämndes dock att övningarna utfördes med 10 repetitioner med en intensitet på 12RM. Detta är alltså cirka 83% av de maximalt möjliga repetitionerna. Även om 80% är en bra målintensitet för träning kan denna intensitet på 12RM ha varit för låg för att uppnå maximal ökning av muskelstyrkan, eftersom intensiteter på nära 1RM ofta förespråkas för att öka den maximala styrkan. Detta visades också i en studie av Kubo et al där de fann en lägre ökning av muskelstyrkan med 12RM-protokollet än de andra protokollen (4 eller 8RM).

Prata nördigt med mig

I studien användes vridmoment för att uttrycka den uppmätta styrkan. Detta erhölls genom att multiplicera kraften i Newton med den nedre extremitetens längd och dividera med kroppsvikten. Användningen av vridmoment möjliggjorde därför jämförelser mellan försökspersoner, oberoende av extremiteternas längd och kroppsvikt. Kraften mättes isometriskt i 90° knäflexion. Det hade varit intressant att se resultaten av ett isotoniskt styrketest, eftersom detta mer liknar knäets funktion. Valet av isometrisk testning är förståeligt eftersom det är lätt att utföra och enkelt kan replikeras. Dessa personer var dock minst 1 år efter rekonstruktionen av ACL, så i det här fallet skulle mätningar av isoton styrka vara mer informativa för att dokumentera deras knäbesvär. Även om isotonisk styrketestning inte är allmänt tillgänglig, hade det varit intressant att inkludera detta utöver den isometriska dynamometritestningen.

En snabb sidoanteckning är att det i sammanfattningen nämndes att personer med ett hamstring autograft rekonstruerat främre korsband inkluderades, men vidare nämndes i artikeln att ett gracilis autograft också var möjligt. Dessutom gavs inga detaljer om korsbandsrekonstruktionen.

Studien analyserades med en "intention-to-treat"-modell och resultaten justerades för möjliga kovariater som kön, ålder, BMI och baslinjepoäng. Studien registrerades i förväg, men mycket kortfattad information gavs och tyvärr publicerades inget protokoll. Det finns inte mycket att säga om randomisering och blindning. Dessa utfördes enligt gällande regler.

Budskap att ta med sig hem

Efter progressiv styrketräning för kvarstående hamstringsskador efter korsbandsskada visade en stor effektstorlek en signifikant högre förbättring av knäböjningsstyrkan jämfört med sedvanlig behandling. Trots att skillnaden på 0,18 Nm/kg mellan de båda träningsgrupperna var statistiskt signifikant överskred den inte den minimala viktiga skillnaden på 0,31 Nm/kg som fastställdes innan studien inleddes. Båda grupperna förbättrades under de 12 veckor som studien pågick, och de största förbättringarna sågs i gruppen som använde progressiv förstärkning. Dessa resultat kan vara lovande att undersöka under en längre tidsperiod, men även tyngre progressioner kan övervägas i framtida forskning.

Läs mer om detta

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Referens

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. Effekten av progressiv motståndsträning på knämuskelstyrka och funktion hos deltagare med ihållande hamstringsunderskott efter ACL-rekonstruktion - en randomiserad kontrollerad studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub före utskrift. PMID: 36306171.

Ytterligare referens

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Effekter av 4, 8 och 12 repetitioner av maximalt motståndsträningsprotokoll på muskelvolym och styrka. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.