Inledning

När du arbetar med patienter som fått sitt främre korsband rekonstruerat känner du säkert till de tidsramar för rehabilitering som bör följas. Dessa olika steg i rehabiliteringen bestäms till stor del av processen och tidsramen för vävnadsrevaskulariseringen. Men även när dessa förutbestämda tidsramar respekteras uppstår problem med dålig återhämtning av styrka och muskelfunktion och vissa individer drar till och med sönder sitt opererade korsband igen. Det rapporteras ofta att många patienter får otillräcklig rehabilitering med kraftig underbelastning och otillräcklig komplexitet inbyggd i programmet. Men eftersom vissa ingrepp ofta blir försenade kan detta också påverka den mindre optimala återhämtningen. Syftet med denna studie var att jämföra ett accelererat rehabiliteringsprotokoll för främre korsbandsrekonstruktion för att förbättra styrka och funktionell symmetri efter korsbandsrekonstruktion med ett kontrollprogram där progressionen fördröjdes enligt befintliga tidsramar. Det primära resultatet av intresse var graftets laxitet för att se om det accelererade programmet är säkert för det läkande främre korsbandet.

Metoder

I denna randomiserade kontrollerade studie ingick 44 patienter mellan 16 och 45 år som genomgick kirurgisk rekonstruktion av det avslitna främre korsbandet. "En restsparsam dubbelbuntad teknik användes med ipsilaterala hamstringssenor från semitendinosus och gracilis. Den anteromediala bunten rekonstruerades med dubblerad semitendinosus och den posterolaterala bunten med dubblerad gracilis-sena."

Rehabiliteringen var övervakad och skedde på en privat öppenvårdsklinik. De tidiga faserna var standardiserade och innehöll viktbärande övningar för cirkulation och rörlighet. Därefter gjorde gruppen som följde det accelererade ACLR-rehabiliteringsprotokollet snabbare framsteg genom de olika stadierna än de i kontrollgruppen. En jämförelse av rehabiliteringsstegen kan ses i bilden nedan.

De övervakade sessionerna kompletterades med progressiv och självständig rehabilitering i hemmet/gymnastiksalen. Den övervakade delen hölls 3-4 gånger per vecka under de första 4 månaderna, 2-3 gånger per vecka under månaderna 4-6 och återigen 3-4 gånger per vecka mellan 6 och 12 månader. Doseringen var i allmänhet inriktad på muskulär uthållighet (2-3 uppsättningar med 15-20 reps) inledningsvis, följt av styrka (3-4 uppsättningar med 6-12 reps) och sedan kraft/stretch-förkortande cykelövningar (5 uppsättningar med 8 reps). Under varje session utfördes 8-15 övningar.

Initieringen av hopp- och hoppövningar bestämdes av förmågan i knäböj med ett ben (genom ett intervall på 75°-90°), intervalljoggning i rak linje tilläts när minst 15 vadlyft med ett ben och minst 10 knäböj med ett ben var möjliga (genom 75°-90°) samt förmåga att acceptera vikten och sund mekanik under hopp- och hoppaktiviteterna.

Det rekommenderades att inte återgå till idrott före 9 månader efter operationen och ett minimum av objektiva mätningar måste utföras korrekt. Bland dessa ingick att uppnå ett minimalt symmetriindex för extremiteterna som var lika med eller högre än 90 % för följande

• Full aktiv knäextension och -flexion
• Maximal styrka i knäextensorer och -flexorer
• Hop-test
  • 1) det enda hoppet för avstånd (SHD, m),
  • 2) det tidsinställda hoppet på 6 m (6MTH, s),
  • 3) trippelhoppet för avstånd (THD, m)
  • 4) trippel crossover hop för avstånd (TCHD, m)

Vid 6, 9, 12 och 24 månader efter operationen mättes graftets laxitet från sida till sida med hjälp av ett anteriort tibialt translationstest med en artritometer. Detta var den primära utfallsvariabeln av intresse.

Resultat

Vid baslinjen var grupperna jämförbara. Efter 24 månader fanns det ingen skillnad i graftets laxitet från sida till sida mellan den accelererade gruppen och kontrollgruppen. Den maximala knäextensorstyrkan LSI var högre i den accelererade gruppen 6, 12 och 24 månader efter operationen.

Post-hoc t-tester visade på ett signifikant högre LSI för SHD hos de personer som följde det accelererade ACLR-rehabiliteringsprotokollet 6 och 9 månader efter operationen, samt ett signifikant högre LSI för TCHD i det accelererade ACLR-rehabiliteringsprotokollet 6 och 9 månader efter operationen. En betydligt större andel av de accelererade patienterna uppvisade ett LSI över 90% för alla fysiska mått (alla fyra hopptesterna samt knäextensor- och knäflexorstyrka). När de kombinerades i form av ett "testbatteri" var det en betydligt större andel av patienterna i Accelerated-gruppen (jämfört med kontrollgruppen) som "klarade" hela serien av fysiska tester vid alla tidpunkter (t.ex. 50,0% jämfört med 10,5% vid 6 månader och 81,8% jämfört med 33,3% vid 24 månader).

Totalt sett deltog en betydligt större andel av patienterna i den accelererade behandlingen (77,3%) jämfört med kontrollgruppen (59,1%) i nivå 1- eller 2-pivotsporter 12 månader efter operationen. Efter 24 månader återgick 86% av deltagarna i båda grupperna till sina aktiviteter inom pivoting-idrotten.

Frågor och funderingar

Fler patienter i den accelererade gruppen deltog i nivå 1- eller 2-pivotsporter och denna skillnad var statistiskt signifikant men försvann efter 24 månader. Detta skulle innebära att deltagarna i kontrollgruppen efter 24 månader hade uppnått samma funktionella milstolpar för att kunna delta i dessa typer av sporter som de patienter som följde det påskyndade rehabiliteringsprotokollet för korsbandsreflexer. Efter ett år deltog dock endast 59% av kontrollpatienterna i nivå 1- och 2-pivotsporter jämfört med 77% i den accelererade gruppen. Detta demonstrerades av ACL-RSI, ett patientrapporterat utfallsmått som har en praktisk online-applikation, tillgänglig via: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Eftersom resultaten inte visade någon skillnad i laxitet efter det accelererade programmet och en signifikant skillnad i återhämtning av knäextensorstyrka och deltagande i pivoterande sporter, verkar säkerheten i detta program vara bevisad.

Författarna fann signifikant högre symmetriindex för extremiteterna för single hop for distance (SHD) och triple crossover hop for distance (TCHD) i den accelererade gruppen efter 6 och 9 månader. Eftersom den opererade extremiteten närmar sig det icke-drabbade benets funktionella kapacitet låter det rimligt att detta kan ha ökat tilltron till ens knä. Detta, tillsammans med de snabbare ökningarna av knäextensorstyrkan, kan ha bidragit till den ökade beredskapen att delta i svängande sporter.

En relevant sidoanteckning med dessa grafer nedan: 

Grafen Single Hop for Distance visar en ökning av hoppsträckan för det opererade och det icke-opererade benet för den accelererade gruppen, men en liten ökning för det opererade benet för kontrollgruppen. Dessutom uppvisar den icke opererade extremiteten en minskning av hoppavståndet. Symmetriindexet för extremiteterna beräknas genom att poängen för det drabbade benet divideras med poängen för det icke drabbade benet och resultatet multipliceras med 100. Detta kan alltså ha överskattat den verkliga förbättringen av LSI när nämnaren minskade.

Denna kommentar är också tillämplig på trippelhoppet för distans, maximalt knäextensormoment och trippelkorsningshoppet för distans. När en minskning av det opåverkade benet ses kommer detta orättvist att förbättra LSI-poängen. När du märker detta skulle jag föreslå att du inte tolkar det ökade LSI. Under studiemånaderna ses naturligtvis en ökning av LSI för dessa hopptester, men det skulle vara felaktigt att tillskriva ett förbättrat LSI vid en viss tidpunkt en verklig ökning av hoppförmågan om det opåverkade benet visar en minskning av hoppförmågan. Här skulle det vara mer intressant att jämföra utfallet med utfallet vid baslinjen för att korrigera för falska förbättringar av LSI. Det är viktigt att ha detta i åtanke när man tolkar LSI från denna studie och framtida studier.

När de fysiska resultaten kombinerades i ett "testbatteri" var det, trots att kontrollgruppen följde ett strukturerat och progressivt rehabiliteringsprogram, fortfarande en mycket stor andel av patienterna som inte nådde 90%-gränsen i minst ett av testerna vid varje tidpunkt. Efter 24 månader var det till exempel två tredjedelar i kontrollgruppen jämfört med mindre än 20% i den avancerade gruppen som inte uppnådde miniminivån 90% LSI i minst ett av de fysiska testerna.

Prata nördigt med mig

Bortsett från de försiktighetsåtgärder som nämns ovan hade denna studie ett utmärkt upplägg. Effektberäkningar gjordes i förväg och det antal patienter som krävdes inkluderades. En intention-to-treat-analys genomfördes och en oberoende bedömare som var blindad för grupptillhörighet samlade in resultaten. Studien omfattade ett litet urval men gav viktiga resultat som kan ligga till grund för framtida studier.

De kirurgiska ingreppen utfördes av en enda kirurg och studien genomfördes på 2 olika sjukhus. På grund av detta kan vi anta att de kirurgiska ingreppen var enhetliga. Rehabiliteringen skedde på en privat öppenvårdsklinik och övervakades, även om det inte specificerades av vem.

Viktigt att notera är att belastningen av övningarna inte bestämdes genom 1RM-testning, utan den "dikterades från fall till fall subjektivt under en enskild patients introduktion till varje ny övning och deras träningstolerans och kompetens att slutföra de repetitioner som krävs för övningen vid varje tillfälle ". Detta kan ha både för- och nackdelar, men särskilt hos dessa nyopererade patienter skulle 1RM-testning vara olämpligt med tanke på läkningen av korsbandet. Progressionen baserades på en kombination av faktorer, bland annat:

• tid från operation,
• samtidig kirurgi (i de tidigare postoperativa stadierna),
• resultat av aktiviteter som genomförts fram till denna tidpunkt,
• kontroll av quadriceps,
• smärta/effusion och knä-ROM (t.ex. var initieringen av cykling i allmänhet dikterad av att patientens aktiva knä-ROM var tillräcklig för ett fullt pedalvarv)

För att möjliggöra återgång till idrott (en fördröjning på mer än 9 månader rekommenderades) krävdes återställande av full aktiv knäextension och en flexions-ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI i maximal isokinetisk knäextensor- och knäflexorstyrka och ⋝90% LSI i hopptest. Detta var dock mer av ett råd och det framgick inte om det följdes eller inte.

Budskap att ta med sig hem

Ett påskyndat rehabiliteringsprotokoll efter korsbandsrekonstruktion skadar inte det läkande transplantatet eftersom inga skillnader i laxeringsresultat observerades mellan gruppen som fick ett påskyndat rehabiliteringsprogram jämfört med kontrollgruppen. Den förbättrade avsevärt återhämtningen av styrka och funktionell kapacitet och fler patienter kunde återgå till svängande sporter 12 månader efter operationen.

Referens

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. En strukturerad, accelererad rehabilitering jämfört med kontrollrehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion med autologa hamstrings visar på tidigare förbättring av fysiska resultat utan att öka graftets laxitet: En randomiserad kontrollerad studie. Phys Ther Sport. 2022 maj 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub före utskrift. PMID: 35605339.