Tendinopati i proximala hamstringen | Diagnos och fysioterapibehandling

Klinisk presentation och undersökning

Om du är en regelbunden besökare på vår webbsida har du kanske sett eller tittat på vår video om 6 tips för att diagnostisera tendinopati i nedre extremiteterna.
Tendinopati i nedre extremiteterna kan diagnostiseras med hjälp av följande 6 punkter:

1. Epidemiologiska data (se ovan)
2. Kraftigt lokaliserad smärta vid senfästet
3. Muskelförtvining
4. Hallmark-skyltar
5. Smärtdebut 24 timmar efter aktiviteter med hög+snabb belastning
6. Ett proportionerligt förhållande mellan belastning och smärta.

I den här bloggen kommer vi att specificera dessa 6 punkter för den proximala hamstringssenan och titta på möjliga differentialdiagnoser.

Palpation

Palpation bör bekräfta väl lokaliserad smärta vid tuberositas ischiadica. Tänk på att proximal hamstringstendinopati är en av få tendinopatier som också kan ge diffus refererad smärta till baksidan av hamstrings. Liksom vid andra tendinopatier blir symtomen vanligtvis mindre framträdande efter en kort uppvärmningsperiod. Smärtans lokalisation kräver en omfattande differentialdiagnos.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnoser, med mer diffusa symtom är:

1. Sacroiliacal ledsmärta som kan inkluderas och exkluderas med Cluster of Laslett.
2. Refererad smärta från ländryggens facettleder, vanligen L4/L5 och särskilt L5/S1, vilket kan undersökas med PIVM med 3D-extension och PA-provokationstest.
3. Ischiasnerven kan bli irriterad i det djupa glutealområdet, så det som tidigare kallades piriformissyndrom och numera kallas djupt glutealsyndrom.
4. Förutom palpation av de djupa sätesmusklerna finns det ett par tester som kan hjälpa till med denna uteslutningsdiagnos och som alla sträcker eller drar ihop de djupa sätesmusklerna för att fånga in ischiasnerven. Du kan också utföra neurodynamiska tester såsom Slump-testet, som du förväntar dig ska ge positiva resultat
5. Hos kvinnliga löpare med smärta medialt om tuberositas ischiadica måste vi dessutom ta hänsyn till en stressfraktur i ramus ischiadicus. Diagnosen kan i slutändan endast ställas med hjälp av bilddiagnostik.
6. Hos tonåriga sparkande idrottare måste vi ta hänsyn till apofysit och hos idrottare efter tonåren, i 20- och 30-årsåldern, kan en ofusionerad tillväxtplatta vara orsaken till att man inte svarar på konservativ behandling
7. Vid akut insjuknande måste vi ta hänsyn till partiella och fullständiga rupturer av den proximala hamstringssenan, som ofta inträffar med en hörbar smäll i extrem höftflexion kombinerad med knäextension.
8. Slutligen kan en patient drabbas av Ischiofemoral impingement, vilket inträffar när lårbenets lilla trochanter trycker mot ischialbenet under extern rotation av höften.

Muskelförtvining

När det gäller tendinopati i proximala hamstringen är litteraturen som beskriver atrofiska förändringar sparsam. En allmän tumregel vid tendinopati är att muskeln i den drabbade senan och musklerna i rörelsekedjan distalt om den muskeln påverkas. För att undersöka muskelförtvining i det här fallet ska du titta på hamstrings och vader för att se muskelvolym och skillnader och palpera dem för att se tonus, som ofta är minskad om patienterna inte har använt dem mycket.

Hallmark skylt

Kännetecknet på tendinopati i proximala hamstringen är sittande smärta vid senans infästning eftersom den komprimeras mellan sittytan och sittbensknölen.

Smärtdebut/försämring 24 timmar efter aktiviteter med hög belastning

Smärtdebut eller förvärring 24 timmar efter aktiviteter med hög+snabb belastning: När det gäller den proximala senan måste du specifikt be om en ökning av volym, intensitet eller frekvens av sprint, lunging, häcklöpning eller backlöpning som har lett till att symtomen har uppstått. Detta är ofta fallet även efter ett längre uppehåll. Och för det andra ökade smärtan vanligtvis 24 timmar efter dessa aktiviteter med hög och snabb belastning. Tänk på att aktiviteter som kräver statisk stretching, t.ex. yoga eller pilates, och till och med att bara sitta kan framkalla tendinopati.

Förhållandet mellan proportionell belastning och smärta

Som med alla tendinopatier letar du efter en ökning av smärtan med en ökad belastning på den proximala hamstringssenan. En bra start på provokationstestet kan vara en dubbelbensbrygga, följt av en enbensböjd knäbrygga. Fortsätt sedan med en bro med en lång hävstång och gå vidare till högre belastning och hastighet som i t.ex. fångst. Ett mycket intensivt test är att be patienten utföra ett tvåbent marklyft, som sedan utvecklas till en enbent version med ökad belastning och hastighet. Smärtnivåerna måste öka med ökande svårighetsgrad, så om en enbensbro fick 3 av 10 poäng bör en lång hävstångsbrygga med extra belastning och hastighet vara högre med de högsta poängen vid enbens marklyft med extra belastning och hastighet.

I litteraturen beskrivs 3 vanliga ortopediska tester för att diagnostisera proximal hamstrings tendinopati. Det är de:

• Puranen-Orava-testet
• Sträckprov med böjt knä
• Modifierat stretchtest för böjt knä

Behandling

Till skillnad från tendinopati i hälsenan och patellan är tendinopati i proximala hamstringen mindre vanligt förekommande. Av denna anledning känner vi inte till några randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effektiviteten av ett progressivt belastningsprogram som de vi har presenterat för akilles- och patellartendinopati. Även om det finns få bevis på hög nivå är rehabprinciperna identiska. Följande rehabövningar är inspirerade av olika expertutlåtanden från Jill Cook och Peter Malliaras samt en klinisk kommentar av Tom Goom och medarbetare. Ett möjligt 4-stegs rehabprogram kan se ut så här:

Låt oss titta närmare på de olika rehabiliteringsfaserna:

Behandling - Smärtlindring

Precis som vid andra tendinopatier i nedre extremiteterna är belastningsändringar avgörande för att minska smärta och irritation. Speciellt energilagringsbelastningar bör begränsas till aktiviteter som kan utföras med tolerabel smärta och med ökningar av smärtnivåer som lägger sig inom 24 timmar. I en mycket irriterad sena kan det vara till hjälp att:

• Begränsa stretching av hamstring om det är smärtsamt
• Ändra sittande: En speciell hamstringskudde kan hjälpa eller att sitta på en hoprullad handduk så att viktbelastningen huvudsakligen ligger på de bakre låren istället för sittbenet, att sitta med en bakre bäckenlutning är att föredra eller att sitta på en högre stol
• Hukande i dagliga funktioner bör också begränsas om det är smärtsamt

Precis som vid andra tendinopatier i nedre extremiteterna är ett progressivt belastningsprogram nyckeln till återhämtning. För att övervaka smärta och bestämma belastningstolerans kan du använda ett belastningstest som kort- eller långskaftad bro vid samma tidpunkt varje dag. Patienten utför testet och skattar smärtnivån för 1 upprepning.

Som tidigare nämnts bör alla övningar utföras med tolerabla smärtnivåer och en ökning av smärtan bör avta inom 24 timmar. Om så inte är fallet innebär det att patienten ännu inte är belastningstolerant mot dessa övningar.

Etapp 1: Isometrisk

Mål: främst för att minska smärta eller om patienten är smärttolerant mot isoton belastning, 2-3 gånger per dag, isometriska övningar kan fortsätta under hela rehabprogrammet på lediga dagar om effekten är positiv

Starta i positioner med minst kompression av den proximala hamstringssenan mot tuber ischiadicum (0° höftflexion)

• Neddragbara raka ben med elastiskt band
• Isometrisk förlängning av bålen
• Isometrisk bencurl maskin 45°, 45s x5 med minst 70% av MVC. Variation för hemmabruk: Isometrisk benböj med ett band (så tungt som möjligt), peka på tårna, bakåtlutat bäcken
• Broar (korta & långa hävstänger): dubbel, dubbel med ett ben kortare (lastbärande, offset-brygga), sedan ett ben 🡪 lång hävstång från lågt till högt och helt rakt knä

Steg 2: Isotonisk rehabilitering (begränsad höftflexion)

Isotoniska rehabövningar kan utföras med begränsad höftflexion. Målet i denna fas är att återställa styrkan i hamstringen och muskelmassan samt kapaciteten i funktionell ROM. Börja med begränsad höftböjning, 3-4 set x 15 reps, öka till 6-8 varannan dag med en kadence på 3-0-3. Använd en metronom om patienten har svårt att hålla hastigheten.

Exempel på övningar:

• Höftextension i liggande ställning (med eller utan theraloop)
• Hamstring Curls (bättre i magliggande): Om en patient inte kan utföra koncentriska övningar kan du välja att fokusera på excentriska övningar, vilket är det bästa sättet att isolera hamstrings
• Överbryggning: När 15-20 repetitioner är lätta, fortsätt, samma progression som vid isometriska övningar, börja med den mest utmanande med acceptabel belastningstolerans
• Excentriska broreglage
• Nordiska hamstrings, bra för löpning i högt tempo

Etapp 3: Isotonisk rehabilitering till flexion

I detta skede kan den påbörjas när isotoniska övningar i begränsad höftflexion tolereras. Doserings- och laddningsparametrar är identiska med steg 2.

Exempel på övningar är:

• Hip thrust utan/med vikt, dubbla och enkla ben
• Step-ups, som är ett bättre alternativ för stillasittande och äldre personer, ökar vikten till 30 kg 🡪 Framsteg med steghöjd (rumänska)
• Marklyft (för atleter): rakt knä, rak rygg, gå upp till ca 30-35 kg med DB, använd sedan stång 🡪 gå upp till enbens, även kallad diver
• Alternativ: Kabelneddragning (rakt knä, rak rygg)
• Split Squats (belastning upp till BW) eller lungor

Steg 4: Övningar i energilagring

Detta steg är endast nödvändigt för idrottare som återvänder till sporter som kräver energilagring och stötbelastning. Övningarna kan utföras var 3:e dag. Kraven för att påbörja denna fas är liknande bilateral styrka i enbensövningar i steg 2 och 3 samt adekvat utförande och kontroll av övningar för energilagring.

Exempel på övningar är:

• Variabel hoppning: dubbelbent, enkelbent, framåt, bakåt, i sidled, på stepper, på skips
• Motståndslöpning eller Snabb dragning eller tryckning av släde
• Kettlebell-svängningar
• Split jump med alternativa ben

Slutligen kan en gradvis återgång till idrott påbörjas så snart patienten är tolerant mot träningsprogressioner för energilagring som replikerar kraven i hans eller hennes idrott med avseende på volym och intensitet för relevanta energilagringsfunktioner. Återgång till tävling är tillåten så snart patienten är belastningsbar och tål full träning.

Vill du lära dig mer om hur man behandlar senor? Kolla sedan in våra bloggartiklar:

• 6 Riskfaktorer för tendinopati som du behöver känna till (#5 kanske överraskar dig!)
• Isometri - ett underbart vapen för att minska smärta?
• 7 viktiga fakta du inte kände till om senor

Referenser

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N. och De Paulis, F. (2012). Reliabilitet och validitet hos tre smärtprovokationstest som används för diagnos av kronisk proximal hamstringstendinopati. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.