AC-ledssmärta / akromioklavikulär skada

Gå till

AC-ledssmärta / akromioklavikulär skada | Diagnos och behandling

Introduktion & Epidemiologi

Nyckelbenet ger stöd och rörlighet åt de övre extremiteterna. Den fungerar som en övergångspunkt mellan axelbandet och kroppens bål och förbinder den övre extremiteten med det axiala skelettet. Dessutom skyddar den subklaviska kärlen och plexus brachialis(Balcik et al. 2013).
En fibrokartilaginös intraartikulär disk av varierande storlek och form är placerad mellan de beniga leden och korrigerar beninkongruenser mellan den konkava akromiala ytan och det konvexa distala nyckelbenet. Diskdegenerationen kan börja så tidigt som under det andra levnadsdecenniet och resulterar ofta i att det inte finns mycket mer än en fibrokartilaginös rest kvar i tidig vuxen ålder(Menge et al. 2014).
Skador är en vanlig utlösande orsak till smärta i ACJ, men artrit är vanligtvis den främsta orsaken till smärta och utvecklas som en följd av konstant belastning på leden, ofta hos personer som utför upprepade lyft över huvudet(Buss et al. 2003).

Under screeningprocessen är det viktigt att utesluta en fraktur på nyckelbenet eller en allvarlig separation av AC-leden. Klavikulära frakturer utgör 2,6-5% av alla frakturer och deras skademekanism liknar den som gäller för en AC-skada(Melenevsky et al. 2011).

Separationer i akromioklavikularleden graderas efter svårighetsgrad enligt Rockwood-klassificeringen:
I: AC-ligamentet sträckt
II: Partiell ruptur av AC-ligamenten
III: Fullständig ruptur av AC-ligament och coracoclavicular-ligament (CC)
IV: Nyckelbenet förskjutet bakåt över akromion
V: Nyckelbenet förskjutet strax under huden
VI: Nyckelbenet under coracoid (mycket sällsynt!)

Det råder enighet i litteraturen om att grad I-III (enligt Rockwood-klassificeringen) behandlas konservativt och grad IV-VI behandlas kirurgiskt(Reid et al. 2012).
Skademekanismen rapporteras vara antingen ett fall på axelns spets eller på den utsträckta armen.

Epidemiologi

Van der Windt m.fl. (1995) fann en 1-års prevalens på 4% för akromioklavikulärt syndrom i en holländsk kohort av 349 patienter med axelbesvär (begränsning av horisontell adduktion, smärta i området kring AC-leden och/eller C4-dermatom).
Östör et al. (2005) utvärderade 131 patienter med axelsmärta i en engelsk kohort under ett års tid och fann en prevalens på 24% för patologi i AC-leden.
Skillnaderna mellan dessa resultat kan förklaras av att olika diagnoskriterier användes, vilka var striktare i studien av Van der Windt et al. (1995).
Man skulle därför kunna anta att studien av Östör et al. (2005) innehåller en hög andel falskt positiva resultat eftersom de klassificerade patologi i AC-leden enbart baserat på smärtsam horisontell adduktion.

För stukningar av AC-leden har Hibberd et al. (2016) fann en incidens på 1,72 fall per 10 000 exponeringar av idrottare. De flesta stukningar rapporterades inom fotboll (50,4%), följt av ishockey (34,6%), brottning och under tävling (66,0%). Förhållandet mellan män och kvinnor var 4,67 och de flesta stukningar orsakades av spelarkontakt (54,7%) följt av ytkontakt (29,0%).
Återfallsfrekvensen var så hög som 9,7% och 1% av alla stukningar krävde operation.

Var medveten om att bilddiagnostik av AC-leden kan vara missvisande. Jordan et al. (2002) fann att den enda statistiskt signifikanta korrelationen var mellan den höga signalen i distala nyckelbenet och kliniskt konstaterade degenerativa förändringar. Vidare konstaterar de att det finns ett svagare samband mellan ledvätska och klinisk undersökning samt mellan ökande degenerativa förändringar och stigande ålder. I övrigt fanns det inget väsentligt samband mellan någon av de andra MR-abnormaliteterna och den kliniska bilden.
Utöver detta har Girish et al. (2011) undersökte 51 asymtomatiska axlar hos män (medelålder 56 år, intervall 40-70 år) och fann en prevalens av artros i AC-leden i 65% av alla fall.

Kurs för dig

Axel

Övre extremitet

4.8

Träning med blodflödesrestriktion – enkelt förklarat

30 timmar

Visa kurs - 349

Klinisk presentation och undersökning

Tecken och symtom

AC-artrit ger i allmänhet klagomål på gradvis förvärrad axelsmärta, även om mindre trauma eller ansträngande aktivitet kan orsaka en akut försämring av detta kroniska degenerativa tillstånd. Smärtan är vanligen lokaliserad till axelns främre del i AC-leden eller till axeln och överarmen.
Aktiviteter ovanför huvudet, tyngdlyftning och rörelser över hela kroppen med den drabbade armen är ofta förknippade med förvärrade symtom.
Smärta på natten är vanligare när patienterna ligger på den drabbade sidan och sömnsvårigheter kan vara en anledning till att man söker vård i första hand.
Dessutom kan det förekomma smällande, klickande, gnisslande och en känsla av att det hakar till vid rörelse av axeln. En noggrann anamnes på trauma eller skador kan väcka misstanke om instabilitet eller andra associerade sjukdomar(Menge et al. 2014).

Cadogan et al. (2013) har utvecklat ett kluster som omfattar tecken och symtom och punkter från den fysiska undersökningen för att diagnostisera icke-traumatisk AC-led.

Undersökning

Det smärtsamma bågtestet kan också användas vid utvärdering av den symtomatiska AC-leden. Den enda skillnaden jämfört med kategorin subakromiellt smärtsyndrom är att patienterna vanligen rapporterar symtom vid axelflexion och abduktion i ändområdet mellan 170-180° rörelse:

Krill et al. (2018) har gjort en systematisk översikt för att utvärdera den mest exakta kombinationen av fysiska tester för att utvärdera ACJ som källa till nociception. Se följande video för att lära dig vilka tester som har inkluderats:

Andra vanliga ortopediska tester för AC-leden är:

Behandling

Huvudmålet med behandlingen av artrit i ACJ är att minska smärtan och ge full rörelseförmåga och styrka. Den första behandlingslinjen är icke-operativ behandling, och alternativen inkluderar vila, aktivitetsmodifiering, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, kortikosteroidinjektioner och sjukgymnastik. Patienter som söker efter en akut försämring av sina symtom har ofta nytta av en inledande period av vila, kort immobilisering i en sele och regelbunden applicering av is eller fuktig värme(Mazzocca et al. 2007).

Aktivitetsmodifiering innebär att man undviker repetitiva rörelser, rörelser över huvudet och rörelser som korsar kroppen och är av största vikt för att förhindra att symtomen förvärras på nytt. Sjukgymnastik syftar till att förbättra styrkan och rörelseomfånget i axelpartiet, särskilt i periskapulärmuskulaturen och rotatorkuffmuskulaturen(Mall et al. 2013).

Hittills har inga randomiserade kontrollerade studier genomförts för att jämföra artroskopisk kirurgi, öppen kirurgi, steroidinjektioner och rehabiliteringsprogram med varandra. För närvarande finns det inte heller några tydliga bevis för att steroidinjektioner är effektiva eller ineffektiva vid behandling av smärta i främre korsbenet eftersom få studier rapporterar långtidsresultat(Chaudhury et al. 2017). Kirurgi övervägs vanligtvis hos patienter med svåra pågående symtom trots att de har provat konservativ behandling. Även om trenden går mot artroskopisk kirurgi framför öppen kirurgi är det långsiktiga kliniska resultatet i form av smärtlindring och funktion sannolikt jämförbart(Flatow et al. 1992).