Синдром коњског репа | Дијагноза и лечење
Клиничка слика
Знаци и симптоми
Један или више од следећих симптома мора бити присутно.
- Дисфункција бешике и/или црева
- Смањена сензација у пределу седла
- Сексуална дисфункција, са могућим неуролошким дефицитом у доњем екстремитету (моторни/сензорни губитак, промена рефлекса).
Ови симптоми могу бити повезани са болом у доњем делу леђа, јер је најчешћи узрок синдрома цауда екуина хернија лумбалног диска.
На основу презентације пацијента могу се уочити три типа појаве синдрома цауда екуина:
- Брзи почетак симптома цауда екуина са одсуством проблема са леђима
- Акутни почетак дисфункције мокраћне бешике и/или симптома цауда екуина заједно са историјом проблема са леђима и ишијаса
- Постепено напредујући почетак симптома цауда екуина са дуготрајним проблемима са леђима. Често је присутна спинална стеноза.
Први тип презентације синдрома цауда екуина је реткост. Тип 2 је најчешћи облик синдрома цауда екуина. Последњи тип, са спором прогресијом, чешће се јавља код старијих људи и обично није хитан. Међутим, потребно је пажљиво праћење симптома, посебно зато што људи у овој старосној групи могу бити несвесни важности промене функције бешике и црева. Често то могу приписати растућој старости. Такође, могу бити мање сексуално активни, што може прикрити симптоме сексуалне дисфункције.
Горња класификација је заснована на презентацији симптома. Колико год корисна и лака за памћење, следећа класификација се најчешће користи.
ЦЕСИ/ЦЕСР класификација
Овај систем класификације дефинише 5 стадијума синдрома цауда екуина.
- Сумња на синдром цауда екуина (ЦЕСС) је када постоји билатерални ишијас или губитак моторичке или сензорне функције у ногама. У случају ових симптома, ово се назива клинички ЦЕСС. Радиолошки ЦЕСС је, с друге стране, када је велика хернија диска присутна на МРИ, која компримира цауда екуина. Овај стадијум може бити праћен променљивим неуролошким симптомима и знацима и сугестијом за поремећај сфинктера.
- Рани цауда екуина синдром (ЦЕСЕ) је дефинисан као синдром цауда екуина само са симптомима. Постоји нормална бешика, црева и сексуална функција. Може доћи до промене у начину мокрења, али перинеални осећај је нормалан. Или може доћи до промене у перинеалном осећају са нормалном функцијом бешике.
- ЦЕСИ се дефинише као непотпуни синдром цауда екуина. Пацијент има проблеме са мокрењем, а настају због неурогеног порекла. Ови симптоми могу укључивати измењен осећај при мокрењу, губитак жеље за пражњењем, лош проток мокраће, потребу за напрезањем и измењен перинеални осећај. Али ови симптоми не доводе до губитка функције бешике. Ови људи и даље имају извршну контролу над бешиком и још увек могу да попразне, чак и ако је то теже.
- Синдром коњског репа са ретенцијом (ЦЕСР), с друге стране, односи се на синдром цауда екуина са безболним задржавањем бешике. Ови пацијенти више немају контролу над својом бешиком. Урин се задржава и постоји преливање, иако безболно. Када пацијенти дођу до ове фазе, немогуће је преокренути ствари.
- Потпуни синдром цауда екуина (ЦЕСЦ) се односи на потпуни губитак сензорне и моторичке функције
Испитивање
Неприкладно је једноставно питати да ли је пацијент инконтинентан. Инконтиненција је касни стадијум ЦЕС-а и у већини случајева пре него што дође до инконтиненције постоје суптилне промене уринарног осећаја, протока и учесталости о којима се мора распитати. Слично томе, потребно је проценити и субјективне и објективне карактеристике перинеалног, перианалног и гениталног осећаја. – Из Лави ет ал., Међународна ортопедија (2022)
Субјективни преглед
Субјективни преглед је веома важан, посебно у раној презентацији синдрома цауда екуина. Препознато је пет карактеристичних карактеристика синдрома цауда екуина. Међутим, не постоји хронологија у презентацији симптома.
- Билатерални неурогени ишијас, перцепција билатералне слабости Смањена перинеална сензација: сензорни поремећај у „регији седла“
- Уринарна дисфункција и дисфункција црева
- Дисфункција мокраћне бешике је најчешће пријављени симптом и може се кретати од повећане учесталости мокрења, потешкоћа у мокрењу, промене у мокраћном току, уринарне инконтиненције и задржавања мокраће.
- Губитак или смањен анални тонус може бити очигледан ако пацијент пријави дисфункцију црева.
- Дисфункција црева може укључивати фекалну инконтиненцију, немогућност контроле кретања црева и/или немогућност да се осети када је црево пуно са последичним преливањем.
- Губитак сексуалне функције
- Утрнулост седла
Важно је да редовно прописани аналгетички лекови против болова у леђима, попут опиоида, могу изазвати симптоме који се маскирају као ЦЕС.
Клинички преглед
Систематски преглед Хоеритзауер ет ал. (2018) пронашли су 7 студија дијагностичке тачности за синдром цауда екуина, али ниједна није била тачна у идентификацији присуства патологије.
Потпуни неуролошки преглед укључује тестирање дерматома , тестирање миотома како би се утврдила слабост мишића и испитивање рефлекса . Сензорно тестирање се може извршити проценом осећаја лаганог додира и убода игле у пределу седла, укључујући задњицу, унутрашњу страну бутина и перианални регион.
Ако сумњате да је лезија виша (централни нервни систем), треба урадити тестове горњих моторних неурона као што су Бабински рефлекс , тестирање клонуса , тестирање мишићног тонуса, осећај положаја зглоба и тестирање хода.
Ангус ет ал. (2021) су ретроспективно открили да људи са синдромом цауда екуина чешће имају губитак рефлекса Ахилове тетиве и једнострано и билатерално.
Синдром коњског репа је клиничка дијагноза, али треба да буде поткријепљена имиџингом (МРИ) јер могу постојати различити узроци за појаву симптома.
Третман
Правовремено и одговарајуће упућивање
Појединци са синдромом цауда екуина (ЦЕС) се обично упућују касно у тренутку када се неуролошка оштећења не могу обновити. Симптоми и/или знаци наведени у смерницама за хитно упућивање, снимање и лечење ЦЕС-а су симптоми иреверзибилног ЦЕС-а са касним почетком. Можда је прекасно да упутите пацијента у овом тренутку. Тодд је 2017. године предложио сет правих црвених и белих застава. Беле заставице се односе на заставице „пораза и предаје“ , што значи да ако нађете те знакове и симптоме, штета може бити већ неповратна, па стога упућивање тог пацијента може већ бити прекасно. Због тога је од суштинског значаја да проверите да ли постоје одређене црвене заставице јер оне упозоравају на даљу штету која се може избећи.
Упутница за хитне случајеве
Када се пацијент пожали на бол у леђима, бол у ногама или обоје, на недавно појављивање (у року од две недеље) било којег од следећих симптома, потребно је хитно упућивање у најближу установу са Хитном МР службом.
- Потешкоће у покретању мокрења или поремећени осећај протока урина;
- Измењени перианални, перинеални или генитални сензација С2-С5 дерматоми – површина може бити мала или велика као коњско седло (субјективно пријављено или објективно тестирано);
- Тешки или прогресивни неуролошки дефицит обе ноге, као што је велика моторичка слабост са екстензијом колена, еверзија скочног зглоба или дорзална флексија стопала;
- Губитак осећаја пуноће ректума;
- Сексуална дисфункција - немогућност постизања ерекције или ејакулације, или губитак вагиналног осећаја.
Хитно упућивање = упутница у року од 2 недеље
У случају да се ваш пацијент појави са изненадним обостраним болом у нози или једностраним болом у нози који је напредовао у билатерални бол у нози без ЦЕС знакова или симптома, требало би да дате хитан упут, што значи да пацијент мора бити прегледан у року од 2 недеље.
Сигурносна мрежа
У раним стадијумима синдрома цауда екуина, симптоми могу бити нејасни. Како би били сигурни да пацијенти знају како и када да потраже негу у правом тренутку, неопходне су сигурносне мреже за пацијенте који имају бол у леђима заједно са другим симптомима. Када дате хитан упут, такође је важно едуковати пацијента у препознавању могућих знакова упозорења. У случају да знаци и симптоми напредују, требало би да упутите хитну помоћ. Картица пацијента испод може бити драгоцена за сигурност вашег пацијента. Ова картица се може наћи на 30 различитих језика на следећем линку .
Референце
