Uvod

Degenerativna cervikalna mielopatija ali cervikalna spondilotična mielopatija je klinični sindrom, pri katerem postopno zoževanje hrbteničnega kanala zaradi degenerativnih sprememb vodi v kompresijo hrbtenjače. Zaradi progresivne narave (v atravmatskih primerih) so lahko zgodnji simptomi blagi in jih v klinični praksi zlahka spregledamo. Opustitev zgodnjih znakov in simptomov tega stanja lahko sčasoma privede do stalnega poslabšanja, pri čemer se v nekaterih primerih razvijejo hudi znaki kompresije hrbtenjače, ki lahko vključujejo motnje delovanja mehurja in črevesja, paralizo itd.

Fizioterapevti imamo pomembno vlogo pri zgodnjem prepoznavanju, saj se bomo srečevali z ljudmi, ki bodo imeli subtilne znake tega stanja. Ta članek obravnava vidike, ki bi jih moral poznati vsak fizioterapevt, saj zgodnje prepoznavanje degenerativne cervikalne mielopatije omogoča ustrezno spremljanje in preprečevanje nastanka hudih in nepopravljivih nevroloških poškodb.

Metode

Ta članek je vključeval obsežen nesistematičen pregled literature, ki so ga vodili strokovnjaki in je bil namenjen oblikovanju izobraževalnega in praktičnega vira, posebej zasnovanega za fizioterapevte. Pravočasno prepoznavanje degenerativne vratne mielopatije je težavno, saj ni na voljo nobenega pristopa ali potrjenega presejalnega orodja. Zato sta avtorja želela povzeti in razširiti osnovno znanje fizioterapevtov o diferencialni diagnozi in obravnavi bolnikov z degenerativno cervikalno mielopatijo. 

Rezultati

Avtorji so se poglobili v literaturo in zajeli naslednje vidike.

Nevroanatomija in etiopatogeneza

Hrbtenjača je sestavljena iz sive snovi, ki se nahaja v središču, in bele snovi, ki jo obdaja. Prednji del bele snovi vsebuje ascendentni kontralateralni spinotalamični trakt, ki je odgovoren za prenos signalov bolečine, temperature in drobnega dotika v možgane, ter descendentni ipsilateralni prednji kortikospinalni trakt, odgovoren za motorične funkcije. 

Pri degenerativni vratni mielopatiji je najpogostejši vzrok stenoza vratne hrbtenice. Stenoza je lahko prirojena ali pridobljena, pri čemer je slednja večinoma posledica degeneracije medvretenčne ploščice in spondiloze. Stenoza vodi do zmanjšanega lokalnega pretoka krvi, kar povzroči ishemijo hrbtenjače. Zaradi zmanjšane perfuzije živčna vlakna demielinizirajo, aksoni degenerirajo in s tem se poslabša prenos signala. 

Simptomi nihajo glede na mesto kompresije možganovine. Bolečine so lahko prisotne v vratu, ramenih, rokah, prisotni pa so lahko tudi znaki senzoričnega primanjkljaja, motorične šibkosti, motnje hoje in/ali motnje delovanja mehurja. Pri prizadetosti sprednje bele možganovine se sindrom zgornjega motoričnega nevrona značilno kaže s spastičnostjo in hiperrefleksijo. Po mnenju avtorjev se zdi, da je prizadetost sive možganovine manj huda in ima ugodnejšo prognozo. 

Poleg znakov zgornjega motoričnega nevrona se pri bolnikih z degenerativno cervikalno mielopatijo lahko pojavijo tudi težave s spodnjim motoričnim nevronom zaradi stiskanja živčnih korenin, ki se pojavljajo skupaj s stenozo osrednjega kanala.

Vodenje anamneze

Pri anamnezi so lahko prisotni različni simptomi. Spodnja preglednica povzema pogostost simptomov, o katerih poročajo osebe z degenerativno cervikalno mielopatijo, in jih razvršča glede na stopnjo pojava (na zgodnje, srednje in pozne znake). Idealno bi bilo, če bi že prepoznali zgodnji znake in simptome. Vprašanje o znakih otrplosti rok, parestezije rok, motnje hoje, bolečine v vratu in/ali v ramah ter vpliva na fino motoriko lahko pomaga pri zgodnjem prepoznavanju degenerativne vratne mielopatije. Kadar se bolnik sooča z dvostranskim sindromom karpalnega kanala, se je treba vedno zavedati, da je morda prisotna osnovna mielopatija. Lhermittov znak, ki je " prehodni občutek električnega sunka po hrbtenici in okončinah, ki ga povzroči upogib vratu", je lahko prisoten, vendar večinoma pri manjšini oseb. Kadar je znak Lhermitte prisoten, je zelo specifičen (Sp 97 %).

Ključnega pomena je, da bolnike vprašamo, ali imajo te simptome, saj se jim lahko zdi, da morebitni simptomi niso povezani z bolečinami v vratu ali v ramah. Temeljita ocena rdečih zastavic je bistvenega pomena.

Klinično testiranje

Temeljit pregled vključuje oceno zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona. Pri zgornjem motoričnem nevronu se je treba osredotočiti na hipertonične reflekse. Preizkusiti morate naslednje reflekse:

• Hoffmannov znak 
• Tromnerjev znak
• Znak Babinskega
• Rombergov znak
• globoka hiperrefleksija kit zgornjih in spodnjih okončin
• Znak obrnjenega supinatorja

Tromnerjev znak je pokazal največjo diagnostično uporabnost. Znak Babinskega, čeprav je zelo specifičen, kaže na slabo oceno mJOA in je ključni klinični kazalnik, ki upravičuje hitro napotitev na slikovno diagnostiko in kirurški posvet. Globoka hiperrefleksija tetiv je zelo občutljiva, zlasti na spodnjih okončinah. Prisotnost teh znakov je povezana z večjo resnostjo bolezni, zato odsotnost teh znakov ne pomeni nujno, da degenerativne cervikalne mielopatije ni. Vaš bolnik je lahko v zgodnjih fazah bolezni, kjer takšni znaki in simptomi (še) niso (vedno) prisotni. Morda bo potrebna ponovna ocena sčasoma.

V zvezi z oceno spodnjega motoričnega nevrona moramo oceniti motorično funkcijo bolnika. To vključuje oceno za:

• Motorična disfunkcija: Zgodnji znaki vključujejo progresivno šibkost notranjih mišic rok. Moč prijema in nerodnost rok sta zgodnja pokazatelja. Čeprav o natančnosti ne poročajo, lahko pozitivni testi prijema in sprostitve ter znak umika prstov kažejo na prizadetost popkovine. Za razliko od cervikalne radikulopatije šibkost običajno ni miotomalna.
• Spremembe hoje: Opazimo zmanjšano kadenco, povečano širino koraka, zmanjšano dolžino koraka in daljši čas koraka. Po Nurickovem sistemu razvrščanja so motnje hoje zgodnje manifestacije v 80 % primerov. Test hoje na 30 metrov in tandemska hoja/ hoja od pete do pete jih lahko kvantificirata. Rombergov test je še ena možnost, vendar manj občutljiva, saj lahko pozitiven Rombergov test povzročijo različna stanja. Podobno motnje hoje niso izključno posledica degenerativne vratne mielopatije, zato je treba te ugotovitve vključiti skupaj z drugimi kliničnimi znaki in ugotovitvami iz anamneze bolnika.

Avtorji priporočajo izvedbo ocene obsega gibanja vratnega dela v vseh smereh, da bi določili reprodukcijo simptomov in razlikovali med cervikalno radikulopatijo in degenerativno cervikalno mielopatijo. 

V zgodnjih fazah degenerativne cervikalne mielopatije so lahko klinični testi negativni, zgodnji znaki in simptomi pa se lahko zdijo blagi ali sčasoma nihajo. Pri tem je lahko vaše klinično sklepanje odločilno. V okviru IFOMPT je bilo razvito orodje za odločanje, ki vam pomaga pri sprejemanju pravilnih odločitev glede na stopnjo in resnost predstavitve. 

Meritve rezultatov in dopolnilno ocenjevanje

Funkcionalne okvare in njihovo resnost lahko ocenimo s spremenjenim sistemom točkovanja Japonskega ortopedskega združenja (mJOA) ali klasifikacijo Nurick. Medtem ko se mJOA osredotoča na funkcionalne sposobnosti, vključno z motorično funkcijo zgornjih in spodnjih okončin, zaznavanjem in funkcijo sfinktra, sistem ocenjevanja Nurick ocenjuje funkcionalno stanje, vključno z okvarami hoje. Rezultati 12 ali manj na mJOAS so povezani s slabšim nevrološkim okrevanjem v primerjavi s tistimi z rezultati nad 12. 

Slikanje

Kadar klinični znaki kažejo na možno prisotnost, je za prepoznavanje degenerativne cervikalne mielopatije potrebna zlata standardna preiskava z magnetno resonanco T2. To dokazuje visoko specifičnost in občutljivost, kadar obstaja korelacija med kliničnimi ugotovitvami in rezultati slikovnih preiskav. Slikovni izvidi brez kliničnih simptomov niso veljavna diagnoza degenerativne cervikalne mielopatije, saj obstaja velika razširjenost asimptomatske kompresije hrbtenjače. 

MRI je zlati standard. Avtorji priporočajo napotitev na MRI, tudi če elektromiografija kaže na obojestranski sindrom karpalnega kanala.

CT lahko pomaga pri načrtovanju in odločanju o kirurškem posegu ali pa se lahko uporabi, če je MRI kontraindicirana. Navadna radiografija ni diagnostična, vendar se lahko opravi rentgensko slikanje z upogibanjem in raztezanjem, če obstaja sum na nestabilnost spondilolisteze. 

Interpretacija izvidov in fizioterapevtsko vodenje

Kot fizioterapevti imamo ključno vlogo pri prepoznavanju degenerativne vratne mielopatije. Vendar je lahko težko razlikovati med drugimi boleznimi, saj se stanje lahko prikriva kot cervikalna radikulopatija ali dvostranski sindrom karpalnega kanala. Zaradi nepredvidljivega in spremenljivega napredovanja simptomov degenerativne vratne mielopatije morajo fizioterapevti vedno poizvedeti o celotni bolnikovi anamnezi. Med subjektivnim jemanjem anamneze moramo biti spretni pri prepoznavanju subtilnih namigov, ki lahko kažejo na hipotezo o degenerativni cervikalni mielopatiji. To hipotezo je treba nato potrditi z usmerjenim telesnim pregledom. Pri kliničnem ukrepanju (varnostna mreža, pozorno čakanje, napotitev, nujna napotitev) si lahko pomagate z zgoraj predstavljenim orodjem za klinično odločanje (slika 2). 

Izobraževanje in varnostna mreža

Fizioterapevti so odgovorni za izobraževanje bolnikov o možnem napredovanju degenerativne vratne mielopatije, saj smo pogosto prvi v vrsti, ki se srečujejo s prizadetimi bolniki. To vključuje razlago narave bolezni in simptomov, na katere je treba biti pozoren. 

• Varnostne mreže: Pri degenerativni cervikalni mielopatiji se varnostna mreža nanaša na proaktivne ukrepe zdravstvenih delavcev za izobraževanje bolnikov in zmanjšanje tveganja za poslabšanje njihovega stanja ali nadaljnje poškodbe. V bistvu varnostna mreža bolnikom omogoča, da z znanjem odgovorno obvladujejo svoje stanje, se izogibajo morebitni škodi in vedo, kdaj je treba pravočasno poiskati zdravniško pomoč. Ključni vidiki vključujejo: 
  • Izobraževanje bolnike z obveščanjem o možnem napredovanju in simptomih, na katere je treba biti pozoren
  • Izogibanje škodljivim dejavnostim: Ključni nasvet po mnenju avtorjev je, da je treba bolnikom močno priporočiti, naj se izogibajo poškodbam tipa bič in manipulacijam z vratom, saj lahko te potencialno poslabšajo kompresijo hrbtenjače in povzročijo nadaljnje nevrološke primanjkljaje. Medtem ko se je slednjemu mogoče precej enostavno izogniti, so dogodki, povezani z bičanjem, nepredvidljivi. V primeru pacienta, ki utrpi udarec z bičem, bi moral v varnostni mreži prejeti informacije o tem, kako spremljati s tem povezane simptome in kdaj ukrepati.
  • Prepoznavanje rdečih zastavic z zagotavljanjem, da se bolniki zavedajo simptomov "rdeče zastave", ki zahtevajo nujno zdravniško pomoč, kot sta spastična parapareza ali motnje v delovanju črevesja/mehurja. 

Za bolnike je pogosto koristno, da dobijo informacije v zvezi z diagnozo, terapijo, rehabilitacijo, preostalo invalidnostjo in sprejetjem sprememb življenjskega sloga. Uporaba slik MRI pacientov kot učnega orodja lahko izboljša razumevanje patofiziologije, spodbuja potrebo po zdravljenju in zagotavlja občutek potrditve. Zavedajte se, da je degenerativna cervikalna mielopatija težava, ki jo večinoma obravnavajo kirurgi, zato morajo fizioterapevti sodelovati z drugimi izvajalci zdravstvenega varstva. Glede na zapletenost bolezni in veliko možnost napačne diagnoze je treba spodbujati odprto komunikacijo, pravočasen dostop in skupni jezik.

Upravljanje

Medtem ko je blage primere pod nadzorom lečečega zdravnika in fizioterapevta mogoče zdraviti konzervativno, je pri zmernih do hudih primerih degenerativne cervikalne mielopatije priporočljiva operacija. Pri konzervativnem zdravljenju tega stanja je v ospredju preprečevanje napredovanja stanja, vendar bo veliko ljudi, ki so sprva zdravljeni konzervativno, sčasoma potrebovalo kirurško oskrbo. Poročajo, da bo v obdobju spremljanja med 29 in 74 meseci pri 23 % in 54 % bolnikov prišlo do kirurškega posega. Glede na to bi morali fizioterapevti skušati preprečiti napredovanje in spremljati znake in simptome ter sčasoma odložiti potrebo po operaciji. Kljub temu bo morda sčasoma potreben kirurški poseg, saj konzervativna oskrba običajno ne privede do dolgotrajnih učinkov.

Vprašanja in razmišljanja

Branje tega pregleda o degenerativni cervikalni mielopatiji me je zagotovo spodbudilo k razmišljanju... Poudarja, kako pogosto lahko v naših mišično-skeletnih ambulantah obravnavamo te bolnike, ne da bi se tega sploh zavedali, in njihove simptome zamenjujemo za bolj običajne stvari, kot je radikulopatija ali zgolj starostne spremembe.

Glede na ogromne diagnostične zamude, o katerih govori ta članek, v povprečju več kot dve leti, si ne morem kaj, da se ne bi vprašal: ali bi lahko bili kot fizioterapevti bolje opremljeni v prvih vrstah? Ali obstaja način za razvoj resnično praktičnega, potrjenega presejalnega orodja, ki bi bilo namenjeno posebej za nas v mišično-skeletni praksi? Kako naj bi to sploh izgledalo? Katera bistvena merila bi morala vključevati, da bi bila učinkovita, ne da bi bila preveč zapletena? Jiang in drugi so leta 2023 opravili metaanalizo vrednosti kliničnih znakov in testov za prepoznavanje degenerativne vratne mielopatije, ki smo jo povzeli v naslednjem videu. 

Pregled poudarja, kako pomembno je sodelovanje z drugimi zdravstvenimi delavci. Toda če smo iskreni, kateri so najučinkovitejši načini sodelovanja z nevrologi, kirurgi in drugimi vpletenimi? Kako lahko zagotovimo nemoteno komunikacijo in pravočasno napotitev? Včasih se zdi, da prihaja do razhajanj, in ta dokument potrjuje, da moramo te vrzeli premostiti zaradi naših bolnikov.

Pri konzervativnem zdravljenju blažjih primerov vedno iščem jasnejše smernice. Dokument omenja vadbo, vendar ne navaja nobenih posebnih vrst, intenzivnosti, pogostosti ali trajanja, za katere bi se dejansko izkazalo, da so učinkoviti. 

Na splošno je ta dokument odličen opomnik na zapletenost degenerativne cervikalne mielopatije in našo ključno vlogo pri njenem prepoznavanju in obvladovanju, vendar pa sproža tudi veliko praktičnih vprašanj o tem, kako lahko to še bolje izvajamo v naši vsakodnevni praksi.

Pogovori se z mano

Ta članek je pripovedni pregled, kar pomeni, da so avtorji izbrali in sintetizirali obstoječo literaturo, da bi zagotovili širok pregled degenerativne cervikalne mielopatije. Za razliko od sistematičnega pregleda ali metaanalize ni vnaprej določene metodologije za iskanje literature, izbor študij ali kritično oceno posameznih študij. To pomeni, da predstavljene informacije odražajo razlago avtorjev o razpoložljivih dokazih. 

Čeprav je priročen za povzemanje obsežnega znanja, prinaša možnost pristranskost pri izbiri (avtorji lahko nevede dajejo prednost študijam, ki se ujemajo z njihovimi stališči) in pomanjkanje preglednosti pri vrednotenju dokazov.

Pri razpravi o natančnosti kliničnih znakovso v pregledu navedene vrednosti za občutljivost (Sn) in specifičnost (Sp) ter pozitivna razmerja verjetnosti (+LR) in negativna razmerja verjetnosti (-LR). Razčlenimo, kaj to pomeni:

• Občutljivost (Sn): Delež oseb s boleznijo, pri katerih je test pozitiven. Visoka občutljivost pomeni, da je test dober pri izključuje stanje, če je rezultat negativen (SNOUT - Sensitivity Negative, Out). Na primer, Tromnerjev znak ima visoko občutljivost (93-94 %), kar pomeni, da je degenerativna cervikalna mielopatija manj verjetna, če je negativna.
• Specifičnost (Sp): Delež oseb brez boleznijo, katerih test je negativen. Visoka specifičnost pomeni, da je test dober pri izključi (SPIN - Specificity Positive, In). Znak Lhermitte ima visoko specifičnost (97 %), kar pomeni, da je degenerativna cervikalna mielopatija zelo verjetna, če je pozitiven.
• Pozitivno razmerje verjetnosti (+LR): Kolikokrat večja je verjetnost, da bo oseba s bo rezultat testa pozitiven v primerjavi z osebo z boleznijo. brez . z osebo brez bolezni. +LR > 10 velja za močan dokaz za postavitev diagnoze, medtem ko je +LR med 5-10 zmeren, 2-5 pa šibek.
• Negativno razmerje verjetnosti (-LR): Kolikokrat večja je verjetnost, da bo oseba s bo rezultat testa negativen, v primerjavi z osebo, ki je zbolela za to boleznijo, in osebo, ki je zbolela za to boleznijo. brez z osebo brez bolezni. -LR < 0,1 velja za močan dokaz za izključitev diagnoze, medtem ko je -LR med 0,1-0,2 zmeren, 0,2-0,5 pa šibek.

Pogled na zagotovljene vrednosti:

• Tromnerjev znak (Sn 93-94 %; Sp 79-100 %; +LR 4,41; -LR 0,065-0,071): Visoka občutljivost in zmerna do visoka specifičnost. Nizka vrednost -LR (močni dokazi za izključitev) kaže, da gre za dober presejalni test, medtem ko zmerna vrednost +LR kaže, da je koristen za izključitev, vendar ne dokončno.
• Znak Babinskega (Sn 7-36 %; Sp 93-100 %; +LR 4,50; -LR 0,064-0,093): Nizka občutljivost, vendar zelo visoka specifičnost. To pomeni, da ni dober pri odkrivanju vseh primerov (pri mnogih ljudeh z degenerativno cervikalno mielopatijo je lahko rezultat Babinskega negativen), vendar če je rezultat pozitiven, močno kaže na degenerativno cervikalno mielopatijo. Nizka vrednost -LR je še vedno uporabna za izključitev, če je negativna, vendar nizka občutljivost pomeni, da negativen rezultat sam po sebi ne izključuje dovolj močno.
• Hoffmannov znak (Sn 31-89 %; Sp 50-100 %; +LR 1,15-10,50; -LR 0,011-0,095): Pri tem znaku se v različnih študijah pojavlja velik razpon občutljivosti in specifičnosti, kar kaže na manjšo skladnost njegove diagnostične uporabnosti v primerjavi z znaki Tromnerja in Babinskega. Vrednosti +LR in -LR so manj okončine, kar pomeni, da je šibkejši dokaz tako za izključitev kot za izključitev degenerativno cervikalno mielopatijo.

Čeprav ta pregled predstavlja dragocen pregled za fizioterapevte, je treba upoštevati njegove morebitne omejitve:

• Nesistematičnost: Ker gre za nesistematični pregled, avtorjeva strategija iskanja in izbor literature nista izrecno opredeljena. To lahko povzroči pristranskost predstavljenih informacij, saj so lahko nekatere študije ali stališča nenamerno ali namerno favorizirana. Pomanjkanje kritične ocene kakovosti posameznih študij pomeni tudi, da moč dokazov za vsako točko ni dosledno ovrednotena.
• Opiranje na obstoječo literaturo: Pregled je sinteza obstoječih raziskav. Če ima temeljna literatura vrzeli, pristranskosti ali omejitve (npr. majhni vzorci, metodološke napake, pomanjkanje različnih populacij), se to odraža v pregledu.
• Splošnost: Ugotovitve in priporočila temeljijo na pregledu literature, ki se morda ne bodo popolnoma prenesli na vsakega posameznega bolnika ali klinično okolje. Na uporabnost informacij lahko vplivajo dejavniki, kot so komorbidnosti bolnikov, kulturni kontekst in dostop do virov. Informacije o posebnih populacijah (starosti, kliničnih okoljih itd.) niso bile zagotovljene, kar je omejitev.
• Pomanjkanje specifičnih protokolov za posege: Čeprav pregled na splošno obravnava fizioterapevtsko vodenje, ne vsebuje podrobnih, z dokazi podprtih protokolov za posebne posege. Fizioterapevti, ki iščejo navodila po korakih za programe vadbe ali tehnike manualne terapije za degenerativno cervikalno mielopatijo bodo morda morali poiskati dodatne vire.

Izhodiščna sporočila

Degenerativna cervikalna mielopatija je resno stanje, ki ga povzroča napredujoča kompresija hrbtenjače v vratu. Pogosto jo lahko zamenjamo za bolj običajne mišično-skeletne težave, zaradi česar pride do velikih zamud pri diagnosticiranju. Te zamude imajo lahko hude in nepopravljive nevrološke posledice.

Fizioterapevti imajo ključno vlogo pri zgodnjem prepoznavanju degenerativne vratne mielopatije. Fizioterapevti lahko z dobrim poznavanjem klinične predstavitve, ključnih znakov in omejitev diagnostičnih orodij prepoznajo morebitne primere in zagotovijo pravočasno napotitev za dokončno diagnozo in zdravljenje.

Medtem ko se pri blagih primerih lahko razmišlja o konzervativnem zdravljenju, je pri zmerni do hudi degenerativni vratni mielopatiji pogosto potrebna operacija, da se prepreči nadaljnje poslabšanje nevroloških motenj in potencialno izboljša delovanje. Interdisciplinarno sodelovanje je bistvenega pomena za optimalno oskrbo bolnikov.

Morebitna ogrožajoča omejitev sklepov in veljavnosti ugotovitev v tem pregledu je njegova nesistematičnost. Brez pregledne in stroge metodologije za iskanje, izbiro in ocenjevanje literature obstaja tveganje pristranskosti predstavljenih informacij, kar lahko vpliva na razumevanje in priporočila za zdravljenje degenerativne cervikalne mielopatije.

Referenca

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculoskeletal practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi: 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID: 40035695; PMCID: PMC12090262.