Cervikalna spondilotična mielopatija (CMS) | Diagnoza in zdravljenje

Uvod in epidemiologija

Cervikalna spondilotična mielopatija (CSM) je nevrološko stanje, ki je glavni vzrok za poškodbo hrbtenjače pri odraslih. Preprosto povedano, gre za stiskanje ali poškodbo hrbtenjače v vratu, predvsem zaradi naravnega procesa staranja, ki prizadene vratna vretenca. Izraz "mielopatija" izhaja iz grških besed "myelon", ki pomeni "hrbtenjača", in "pathos", ki pomeni "bolezen".

Epidemiološke študije so omogočile dragocen vpogled v CSM. Northover et al. (2012) so izvedli opazovalno študijo, ki je vključevala 41 bolnikov, in ugotovili, da je bilo razmerje med moškimi in ženskami 2,7:1, povprečna starost ob diagnozi pa 63,8 let. Ugotovljeno je bilo, da CSM običajno prizadene več segmentov vratne hrbtenice, pri čemer je najpogosteje prizadet nivo C5/C6.

Poleg tega so Aizawa et al. (2016) so izvedli študijo o operacijah hrbtenice, opravljenih med letoma 1998 in 2012. Ugotovili so, da je bilo 19,8 % teh operacij povezanih z vratno mielopatijo, kar kaže na razširjenost tega stanja v širšem kontekstu zdravja hrbtenice. V njihovih raziskavah so bile pomembno zastopane tudi druge težave s hrbtenico, kot sta stenoza ledvenega hrbteničnega kanala (35,9 %) in hernija ledvenega diska (27,7 %).

CSM je zapleteno zdravstveno stanje z večfaktorsko patofiziologijo, ki vključuje strukturne spremembe v vratni hrbtenici. K njenemu razvoju in napredovanju prispeva več ključnih dejavnikov:

Dejavniki tveganja:

1. Travma: Travmatični dogodki, kot so nesreče ali poškodbe, lahko pospešijo degeneracijo vratnih hrbteničnih diskov in povečajo tveganje za CSM.
2. Osna obremenitev vratu/glave: Dejavnosti, pri katerih je vrat ali glava obremenjena s preveliko osno težo, lahko povzročijo povečano mehansko obremenitev vratne hrbtenice, kar poslabša degeneracijo diska in druge strukturne spremembe.
3. Genetska predispozicija vretenc: Nekateri posamezniki imajo lahko genetske predispozicije, zaradi katerih so njihova vratna vretenca bolj dovzetna za degenerativne spremembe, kar lahko prispeva k nastanku CSM.
4. Kajenje: Znano je, da kajenje škodljivo vpliva na zdravje ožilja in oksigenacijo tkiv, kar lahko poslabša napredovanje CSM in z njim povezanih simptomov.

Patofiziologija

1. Degeneracija diska (izboklina diska): CSM se pogosto začne z degeneracijo medvretenčnih ploščic v vratni hrbtenici, ki se izbočijo ali izbočijo v hrbtenični kanal.
2. Subperiostalna tvorba kosti (ventralno od hrbteničnega kanala): Zaradi povečane mehanske obremenitve telo tvori novo kostno tkivo na sprednji (ventralni) strani hrbteničnega kanala, kar lahko zoži prostor za hrbtenjačo.
3. Osifikacija zadnje vzdolžne vezi: Zadnja vzdolžna vez se lahko okostene, strdi in kalcificira, kar prispeva k zožitvi hrbteničnega kanala.
4. Hipertrofija ligamentum flavum: Zaradi hipertrofije ligamentum flavum se zgosti in postane manj prožen, kar še dodatno posega v prostor znotraj hrbteničnega kanala in stiska hrbtenjačo.

Te strukturne spremembe skupaj vodijo v kompresijo in zožitev hrbteničnega kanala, kar povzroči značilne simptome in zaplete, povezane s CSM. Prepoznavanje teh dejavnikov tveganja in razumevanje vključenih patofizioloških mehanizmov je bistveno za preprečevanje in zdravljenje. Zgodnja diagnoza in ustrezni ukrepi so ključnega pomena za ublažitev posledic teh strukturnih sprememb na hrbtenjači.

Klinična predstavitev in pregled

Za cervikalno spondilotično mielopatijo (CSM) so značilni različni klinični znaki in simptomi, čeprav ni posebnih značilnosti, ki bi to bolezen izključno opredeljevale. Pri bolnikih s CSM se lahko pojavijo naslednje težave:

1. Nenormalnosti v hoji: Pri bolnikih se pogosto pojavijo spremembe v načinu hoje, ki lahko vključujejo negotovo hojo, spotikanje in težave z ohranjanjem ravnotežja.

2. Togost v vratnem delu hrbtenice: CSM lahko povzroči togost in zmanjšan obseg gibanja v vratu, zaradi česar posamezniki težko udobno premikajo glavo.

3. Ostra bolečina v rokah: Bolniki lahko poročajo o ostri, strelni bolečini in nelagodju v rokah. Ti simptomi so pogosto povezani s stiskanjem živcev v vratni hrbtenici.

4. Motorična disfunkcija: Motorične težave so pogoste in se lahko kažejo kot mišična šibkost, težave s koordinacijo in slabše motorične spretnosti, na primer pri rokovanju s predmeti.

5. Spremembe občutkov: Običajne so senzorične spremembe, ki lahko vključujejo mravljinčenje, odrevenelost ali občutek "igle in igle" v rokah in dlaneh.

6. Izguba moči: Bolniki lahko izgubijo moč v zgornjih okončinah, kar povzroči težave pri vsakodnevnih opravilih in dejavnostih.

7. Zmanjšana propriocepcija: Propriocepcija, ki je občutek za položaj in gibanje telesa, je lahko oslabljena, zato posamezniki težko usklajujejo svoje gibe.

8. Težave s straniščem: Nekateri bolniki imajo lahko zaradi prizadetosti hrbtenjače težave z nadzorom mehurja ali črevesja.

9. Znak L'Hermitte: To je poseben simptom, za katerega je značilen občutek, podoben elektrošokom, ki se ob upogibu vratu širi po hrbtenici navzdol in v okončine. To je klasičen kazalnik vpletenosti vratnega mozga pri CSM.

Ti različni znaki in simptomi se lahko od posameznika do posameznika razlikujejo po resnosti, zato je klinična predstavitev CSM pri vsakem bolniku edinstvena. Prepoznavanje teh znakov je ključnega pomena za diagnozo in zgodnje ukrepanje, da bi preprečili nadaljnje poškodbe hrbtenjače in izboljšali kakovost bolnikovega življenja.

Preizkus

Če obstaja sum na CSM, lahko terapevt uporabi naslednji testni sklop(Cook et al. 2010), da bi mu pomagali pri sprejemanju odločitev:

Cook et al. (2010) so pripravili skupek napovednih rezultatov kliničnih testov za vzorec bolnikov, pri katerih so kot referenčni standard za stanje uporabili klinično diagnozo. Cilj grozda je odkriti bolezen v zgodnjih fazah, da se bolezen izključi med presejalnim pregledom.

V pravilo je vključenih naslednjih pet testov ali značilnosti bolnikov:

1. Odklon vrat, ki se kaže kot nenormalno široka hoja, ataksija ali spastična vrata.
2. Pozitiven Hoffmanov test ali Hoffmanov znak, za katerega je značilno refleksno krčenje palca in kazalca ob obračanju distalnega dela sredinca.
3. Znak obrnjenega supinatorja, ki ga izzovemo s hitrim tapkanjem v bližini stiloidnega odrastka radiusa, ki je pritrdišče tetive brahioradialisa, in se pokaže pri upogibu prsta ali rahlem iztegu komolca.
4. Pozitiven znak Babinskega, ki se kaže kot izteg palca in razgibavanje ostalih štirih prstov ob božanju stranskega dela stopala od pete naprej proti velikemu prstu.
5. Starost nad 45 let.

Če je torej 3+/5 od petih zgoraj navedenih značilnosti pozitivnih, je pozitivno razmerje verjetnosti za mielopatijo vratne spondiloza 30,9. Če je le ena pozitivna, je verjetnost negativnega razmerja 0,18.

BREZPLAČNO IZBOLJŠAJTE SVOJE ZNANJE O BOLEČINAH V KRIŽU

• • Ime*
• • E-pošta*

Zdravljenje

Po potrditvi diagnoze cervikalne spondilotične mielopatije (CSM) se je treba najprej odločiti, ali bo zdravljenje operativno ali neoperativno. CSM se običajno obravnava kot kirurško stanje, saj so študije pokazale, da neoperativno zdravljenje sčasoma povzroči znatne motnje v vsakodnevnih življenjskih aktivnostih. Natančneje, po enem letu neoperativno zdravljenje povzroči 6-odstotno stopnjo okvare, ki se po dveh letih poveča na 21 %, po treh letih na 28 % in po desetih letih na 56 %. (Fehlings et al. 2017)

Do zdaj ni bilo izvedenih veliko raziskav na visoki ravni, ki bi neposredno primerjale rezultate operativnega in neoperativnega zdravljenja v primerih cervikalne spondilotične mielopatije (Cervical Spondylotic Myelopathy - CSM). Kljub temu so bila z različnimi raziskavami pridobljena pomembna spoznanja. Sampath et al. (2000) so izvedli prospektivno, multicentrično, nerandomizirano raziskavo, katere namen je bil primerjati kirurško in neoperativno zdravljenje CSM. Njihove ugotovitve so pokazale, da imajo kirurški bolniki kljub večjemu bremenu bolezni pred operacijo boljše rezultate, ki vključujejo funkcionalno stanje, splošno bolečino in lajšanje nevroloških simptomov.

Leta 2013 so Rhee et al. objavili sistematični pregled zdravljenja CSM, v katerem so odsvetovali neoperativno zdravljenje kot primarni pristop pri bolnikih z zmerno do hudo mielopatijo. Predlagali so, da se posamezniki z blago mielopatijo sprva odločijo za neoperativno zdravljenje, vendar jih je treba pozorno spremljati zaradi morebitnih znakov poslabšanja.

Leta 2017 sta združenje AOSpine North America in Društvo za raziskovanje vratne hrbtenice (CSRS) skupaj izdala smernice za zdravljenje CSM glede na njeno resnost. Pri bolnikih z blagim CSM je treba predstaviti možnosti kirurškega posega ali nadzorovanega poskusa strukturirane rehabilitacije. Če neoperativno zdravljenje ne prinese izboljšanja ali če se stanje bolnika poslabša, je priporočljiv kirurški poseg. Pri zmernih do hudih oblikah CSM smernice močno priporočajo kirurški poseg. Bolnikom s kompresijo vratne hrbtenice, ki nimajo jasnih znakov mielopatije ali kompresije korenin, je treba svetovati o tveganjih za napredovanje bolezni, jih poučiti o simptomih, na katere je treba biti pozoren, in jih redno klinično spremljati.

Pri bolnikih s kompresijo vratnega mozga in dokazano radikulopatijo avtorji predlagajo kirurško zdravljenje ali strukturirano rehabilitacijo z natančnim spremljanjem. V spodnji preglednici so povzete smernice za ravnanje s CSM iz leta 2017, razdeljene po resnosti:

Želite izvedeti več o vratnem področju in zlasti o cervikalni radikulopatiji? Nato si oglejte naše članke na blogu in preglede raziskav:

• Določanje stopnje cervikalne radikulopatije
• Zakaj so lahko zemljevidi dermatomov še vedno uporabni
• 3 resnice, ki vam jih univerza ni povedala o radikalnem sindromu
• Fizioterapija pri bolečih radikulopatijah

Reference

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Retrospektivna primerjava rezultatov operacij pri bolnikih s torakalno mielopatijo zaradi osifikacije zadnje vzdolžne vezi: Posteriorna dekompresija z instrumentirano spinalno fuzijo v primerjavi s spremenjeno anteriorno dekompresijo s posteriornim pristopom. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S. in Richardson, W. (2010). Združene klinične ugotovitve za diagnozo mielopatije vratne hrbtenice. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W. in Wang, J. C. (2017). Smernice za klinično prakso pri zdravljenju degenerativne cervikalne mielopatije: uvod, utemeljitev in področje uporabe. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Smernice za klinično prakso za obravnavo bolnikov z degenerativno cervikalno mielopatijo: priporočila za bolnike z blago, zmerno in hudo boleznijo ter nemielopatske bolnike z dokazano kompresijo popkovine. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J. in Donnally, C. J. (2020). Cervikalna spondilotična mielopatija: vodnik za diagnozo in zdravljenje. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Neoperativno zdravljenje vratne mielopatije: sistematični pregled. Hrbtenica, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D. in Ducker, T. B. (2000). Izid zdravljenja bolnikov zaradi vratne mielopatije: prospektivna multicentrična študija z neodvisnim kliničnim pregledom. Hrbtenica, 25(6), 670-676.