Uvod

Pri rehabilitaciji ACL je pomembno, da se osredotočimo na stegenske mišice, saj sile stegenskih mišic preprečujejo premikanje golenice naprej glede na stegnenico. Zato pomagajo ACL pri preprečevanju prevelike translacije golenice naprej. Poškodbe ACL predstavljajo veliko število poškodb kolena pri aktivnih posameznikih in zahtevajo dolgo obdobje rehabilitacije. Pri nekaterih se rekonstrukcija ACL izvede z avtotransplantatom tetive stegenske mišice. To zahteva dodatno pozornost za obnovitev moči mišične skupine stegenskih mišic. Študije kažejo na večje tveganje ponovnega strganja ACL pri tistih, ki so imeli predhodno poškodbo ACL. Še bolj ogroženi so bolniki s trajnim pomanjkanjem moči in neravnovesjem simetrije okončin, kar se pri mnogih bolnikih pokaže tudi po mesecih "zaključene" rehabilitacije. S to študijo smo želeli ugotoviti, ali lahko ljudem s trajnim pomanjkanjem moči v stegenskih mišicah koristi pristop progresivne krepitve v poznih fazah rehabilitacije. Zato je bila progresivna krepitev pri trdovratnih primanjkljajih stegenske mišice po ACLR v 12-24 mesecih primerjana z nizkointenzivnimi domačimi vajami.

Metode

Na Danskem je bilo izvedeno randomizirano kontrolirano preskušanje z nadpovprečnim učinkom. Udeleženci so bili zajeti 12-24 mesecev po rekonstrukciji ACL. Imeli so trajno asimetrijo največje moči stegenskih mišic, ki je bila objektivizirana z več kot 10-odstotno razliko med nogami pri izometričnem upogibu kolena, izmerjeno v kolenu pod kotom 90°.

Naključno so bili razporejeni v skupino nadzorovane progresivne vadbe za moč, ki je vključevala tudi živčno-mišične vaje, ali v kontrolni domači program nizkointenzivne vadbe z utežmi.

V skupini za postopno krepitev so udeleženci 12 tednov dvakrat tedensko opravljali 60-70 minut nadzorovanih treningov. Ta program je bil sestavljen iz 8 vaj, ki so bile izvedene v 3 serijah po 10 ponovitev z intenzivnostjo največ 12 ponovitev. Vaje, ki so jih izvajali, so vključevale stiskanje nog, sklece z utežmi v ležečem položaju, sklece z utežmi za glavo in nordijske vaje za stegenske mišice.

Nevromuskularno napredovanje je potekalo od plena do plena z utežmi v rokah in plena z rotacijo prsnega koša. Pri bočnem skoku se preide od skoka čez drog na obeh nogah do skoka čez drog na eni nogi. Stabilnost trupa je napredovala od vaje Superman, ki se opira na kolena in podlakti ter dviguje eno nogo in nasprotno roko, do iste vaje, ki se izvaja iz položaja deske. Najprej so mostove izvajali dvostransko in napredovali od mostov na eni nogi do mostov na gimnastični žogi s stiskanjem stegenske mišice.

Kontrolna skupina je prejela ustna in pisna navodila za izvajanje 4 domačih nizkointenzivnih vaj z utežmi dvakrat na teden. Te vaje so vključevale glutealne pritiske, počepe, stoječe sklece z nogami in stacionarne počepe, vse pa so se izvajale z uporom elastičnega traku.

Po 12 tednih je bil primarni rezultat sprememba med skupinami v največji enostranski izometrični moči stegenske mišice v kolenu. Ta je bil izmerjen z dinamometrom v 90-stopinjskem upogibu kolena in izražen v navoru.

Rezultati

Vzorec 51 udeležencev je bil v tej študiji randomiziran v intervencijsko ali kontrolno skupino za progresivno krepitev stegenskih mišic. Osnovne značilnosti obeh skupin so bile primerljive.

Progresivna krepitev za trajne primanjkljaje v stegenskih mišicah ACLR je povzročila večje izboljšanje izometrične moči stegenskih mišic v intervencijski skupini v primerjavi s kontrolno skupino. Razlika je znašala 0,18 Nm/kg, velikost učinka pa je bila 0,30. V obeh skupinah so se pokazale izboljšave znotraj skupine: 0,30 Nm/kg v intervencijski skupini in 0,09 Nm/kg v kontrolni skupini.

Vprašanja in razmišljanja

Sekundarni rezultati so vključevali spremembo moči kvadricepsa in razmerja med hamstringom in kvadricepsom (H:Q). Vključen je bil tudi rezultat, o katerem so poročali bolniki, in sicer KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). Kot raziskovalna spremenljivka je bil izračunan indeks simetrije okončin (LSI).

Primarni rezultat je bil statistično pomemben, kar pomeni, da se je maksimalna izometrična moč stegenskih mišic bolj izboljšala v skupini s progresivno krepitvijo kot v kontrolni skupini. Sekundarni rezultati kažejo podoben trend kot primarni rezultati pri moči kvadricepsa, ne pa tudi pri razmerju H:Q. Moč kvadricepsa se je izboljšala skoraj enako kot pri stegenskih mišicah. Zato je logično, da se razmerje med stegensko mišico in kvadricepsi ni izboljšalo. LSI se je v 12-tedenskem obdobju trajanja študije v obeh skupinah izboljšal. Vendar je bila ob zaključku poskusa še vedno vidna asimetrija poškodovane in nepoškodovane noge, ki se še vedno ni popolnoma popravila. Seveda je dobro, da se je okrepila tudi nepoškodovana noga. To pa pomeni, da se razlike v simetriji niso bistveno izboljšale. Morda so bile vaje izvedene preveč z dvostransko obremenitvijo? Vendar to ostaja neznano, saj v članku niso bile navedene podrobnosti o napredku, ki so ga v povprečju dosegli posamezniki. Zato žal ne moremo vedeti, v kolikšni meri so se vaje izvajale dvostransko ali enostransko. Vendar so bile vaje verjetno izvedljive v obeh skupinah, saj je bilo zabeleženih malo izpadov (2 in 3 v intervencijski in kontrolni skupini) in visoka stopnja upoštevanja (92 oziroma 100 % v intervencijski in kontrolni skupini).

V intervencijski skupini so bili napredki izvedeni individualno in po presoji fizioterapevta. Kakovost izvedenih vaj, število serij in ponovitev ter uporaba dodatnih uteži so bili prav tako prilagojeni individualno. Vendar niso na voljo nobena merila za napredovanje ali informacije. Omenjeno pa je bilo, da so bile vaje izvedene za 10 ponovitev pri intenzivnosti 12RM. To je torej približno 83 % največje možne ponovitve. Čeprav je 80 % dobra ciljna intenzivnost vadbe, je bila ta intenzivnost 12RM morda prenizka za doseganje maksimalnega povečanja mišične moči, saj se za povečanje maksimalne moči pogosto priporoča intenzivnost blizu 1RM. To se je pokazalo tudi v raziskavi, ki so jo izvedli Kubo in drugi, kjer so ugotovili manjše povečanje mišične moči pri protokolu z 12RM kot pri drugih protokolih (4 ali 8RM).

Pogovori se z mano

V študiji je bil za izražanje izmerjene moči uporabljen navor. To vrednost smo dobili tako, da smo silo v Newtonu pomnožili z dolžino spodnje okončine in jo delili s telesno maso. Zato je uporaba navora omogočila primerjavo med udeleženci ne glede na dolžino okončin in telesno težo. Sila je bila izometrično izmerjena v 90° upogibu kolena. Zanimivo bi bilo videti rezultate testa izotonične moči, saj je ta bolj podoben delovanju kolena. Izometrično testiranje je razumljivo, saj ga je enostavno izvesti in ga je mogoče zlahka ponoviti. Vendar so bili ti posamezniki vsaj eno leto po rekonstrukciji ACL, zato bi bile v tem primeru meritve izotonične moči bolj informativne za dokumentiranje njihovih okvar kolena. Čeprav izotonično testiranje moči ni široko dostopno, bi bilo zanimivo, če bi ga vključili poleg testiranja z izometrično dinamometrijo.

V izvlečku je bilo omenjeno, da so bile vključene osebe z rekonstruirano ACL z avtograftom stegenske mišice, vendar je bilo v dokumentu omenjeno, da je možen tudi avtograft gracilisa. Poleg tega niso bile navedene nobene podrobnosti o rekonstrukciji ACL.

Raziskava je bila analizirana z modelom "namera za zdravljenje", rezultati pa so bili prilagojeni možnim kovariantam spol, starost, indeks telesne mase in izhodiščne ocene. Poskus je bil predhodno registriran, vendar so bile na voljo zelo kratke informacije, protokol pa žal ni bil objavljen. O randomizaciji in zaslepitvi ni veliko povedati. Ti so bili izvedeni v skladu s pravili.

Sporočila za domovino

Po progresivni krepitvi za vztrajne primanjkljaje v stegenskih mišicah ACLR je velika velikost učinka pokazala bistveno večje izboljšanje moči upogibalk kolena v primerjavi z običajno oskrbo. Kljub statistično pomembni razliki 0,18 Nm/kg med obema vadbenima skupinama ni presegla minimalne pomembne razlike 0,31 Nm/kg, ki je bila določena pred začetkom raziskave. V obeh skupinah se je v 12-tedenskem obdobju preskušanja stanje izboljšalo, pri čemer je bilo največje izboljšanje opazno v skupini s postopno krepitvijo. Te rezultate bi bilo obetavno preučiti v daljšem časovnem obdobju, v prihodnjih raziskavah pa bi lahko upoštevali tudi težje napredovanje.

Preberite več

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Referenca

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. Učinek progresivne vadbe za odpornost na moč in delovanje mišic kolena pri udeležencih s trajnim primanjkljajem stegenske mišice po rekonstrukciji ACL - randomizirano kontrolirano preskušanje. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub pred tiskom. PMID: 36306171.

Dodatno sklicevanje

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Učinki protokolov maksimalnega odpornostnega treninga s 4, 8 in 12 ponovitvami na mišični volumen in moč. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.