Uvod

Pri delu z bolniki po rekonstrukciji ACL verjetno poznate časovne okvire rehabilitacije, ki jih je treba upoštevati. Ti različni koraki pri rehabilitaciji so v veliki meri odvisni od postopka in časovnega okvira tkivne revaskularizacije. Vendar se tudi ob upoštevanju teh vnaprej določenih časovnih okvirov pojavijo težave s slabšim okrevanjem moči in mišične funkcije, nekateri posamezniki pa si celo ponovno pretrgajo operirano križno kolensko križnico. Pogosto poročajo, da je veliko bolnikov deležnih neustrezne rehabilitacije, ki je močno podhranjena in premalo zapletena v programu. Ker pa so nekateri postopki pogosto odloženi, lahko to vpliva tudi na manj optimalno okrevanje. Namen te študije je bil primerjati protokol pospešene rehabilitacije ACLR za povečanje moči in funkcionalne simetrije po rekonstrukciji ACL s kontrolnim programom, pri katerem je bil napredek odložen na obstoječe časovne okvire. Primarni rezultat je bila ohlapnost presadka, da bi ugotovili, ali je pospešen program varen za celjenje ACL.

Metode

V to randomizirano kontrolirano raziskavo je bilo vključenih 44 bolnikov, starih od 16 do 45 let, pri katerih je bila opravljena kirurška rekonstrukcija strgane ACL. "Uporabljena je bila tehnika z dvojnim snopom, ki ne pušča ostankov, z uporabo ipsilateralnih kit semitendinosusa in gracilisa. Anteromedialni snop je bil rekonstruiran s podvojeno semitendinosus, posterolateralni snop pa s podvojeno tetivo gracilis."

Rehabilitacija je potekala pod nadzorom v zasebni ambulanti. Zgodnje faze so bile standardizirane in so vključevale zgodnje vaje za cirkulacijo in gibanje z utežmi, kot so bile dopustne. Skupina, ki je sledila protokolu pospešene rehabilitacije ACLR, je nato hitreje napredovala skozi različne faze kot skupina v kontrolni skupini. Primerjava korakov rehabilitacije je prikazana na spodnji sliki.

Nadzorovane seanse so bile dopolnjene s postopno in samostojno rehabilitacijo na domu ali v telovadnici. V prvih štirih mesecih je nadzorovana komponenta potekala 3-4-krat na teden, v mesecih 4-6 2-3-krat na teden, med 6. in 12. mesecem pa ponovno 3-4 srečanja na teden. Doziranje je bilo na splošno sprva osredotočeno na mišično vzdržljivost (2-3 serije po 15-20 ponovitev), nato na moč (3-4 serije po 6-12 ponovitev) in nato na ciklične vaje za moč/raztezanje (5 serij po 8 ponovitev). Na vsaki seji je bilo izvedenih od 8 do 15 vaj.

Začetek skokov in skakalnih vaj je bil določen na podlagi spretnosti pri počepih z eno nogo (v razponu 75°-90°), intervalni tek v ravni črti je bil dovoljen, ko je bilo mogoče opraviti vsaj 15 dvigov teleta z eno nogo in vsaj 10 počepov z eno nogo (v razponu 75°-90°) ter spretnost pri sprejemanju teže in dobri mehaniki med skoki in skakalnimi dejavnostmi.

Priporočeno je bilo, da se ne vrnete k športu pred devetimi meseci po operaciji in da je treba pravilno opraviti najmanj objektivnih meritev. Med njimi je bilo doseganje minimalnega indeksa simetrije okončin, ki je enak ali višji od 90 % za naslednje:

• Popoln aktivni izteg in upogib kolena
• Največja moč iztegovalk in upogibalk kolena
• Hop testi
  • 1) en skok na razdaljo (SHD, m),
  • 2) časovno omejen skok na 6 m (6MTH, s),
  • 3) trojni skok za razdaljo (THD, m)
  • 4) trojni križanec za razdaljo (TCHD, m)

6, 9, 12 in 24 mesecev po operaciji so z artrometrom izmerili ohlapnost presadka od strani do strani s testom translacije sprednje tibije. To je bila primarna spremenljivka rezultata, ki nas je zanimala.

Rezultati

V izhodišču sta bili skupini primerljivi. Po 24 mesecih ni bilo razlik v ohlapnosti cepiva od strani do strani med pospešeno in kontrolno skupino. Največja moč iztegovalk kolena LSI je bila večja v pospešeni skupini 6, 12 in 24 mesecev po operaciji.

Post-hoc t-testi so pokazali bistveno višji LSI za SHD pri osebah, ki so sledile protokolu pospešene rehabilitacije ACLR 6 in 9 mesecev po operaciji, ter bistveno višji LSI za TCHD v protokolu pospešene rehabilitacije ACLR 6 in 9 mesecev. Bistveno večji odstotek bolnikov s pospešenim gibanjem je dosegel LSI nad 90 % pri vseh telesnih meritvah (vsi 4 preskusi skoka ter moč iztegovalk in upogibalk kolena). Če jih združimo v "testno baterijo", je bistveno večji odstotek bolnikov v pospešeni (v primerjavi s kontrolno) skupini v vseh časovnih točkah "opravil" celoten niz telesnih testov (na primer 50,0 % v primerjavi z 10,5 % po 6 mesecih in 81,8 % v primerjavi s 33,3 % po 24 mesecih).

Na splošno se je 12 mesecev po operaciji bistveno večji odstotek pacientov s pospešenim (77,3 %) v primerjavi s kontrolnim (59,1 %) ukvarjal s športi 1. ali 2. stopnje. Po 24 mesecih se je 86 % udeležencev v obeh skupinah vrnilo k svojim športnim aktivnostim.

Vprašanja in razmišljanja

Več bolnikov v pospešeni skupini se je ukvarjalo s športi z vrtenjem na 1. ali 2. stopnji, ta razlika je bila statistično pomembna, vendar je po 24 mesecih izginila. To bi pomenilo, da so udeleženci v kontrolni skupini po 24 mesecih dosegli enake funkcionalne mejnike, ki so jim omogočali sodelovanje v teh vrstah športa, kot bolniki po protokolu pospešene rehabilitacije ACLR. Po enem letu pa se je le 59 % kontrolnih bolnikov ukvarjalo s športnimi igrami 1. in 2. stopnje v primerjavi s 77 % bolnikov iz pospešene skupine. To se je pokazalo z ACL-RSI, merilom izida, o katerem poročajo pacienti, ki ima praktično spletno aplikacijo, dostopno prek: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Ker torej rezultati niso pokazali nobene razlike v ohlapnosti po pospešenem programu in pomembne razlike v obnovi moči iztegovalk kolena ter sodelovanju pri športih z vrtenjem, se zdi, da je varnost tega programa dokazana.

Avtorji so ugotovili, da sta indeksa simetrije okončin pri enojnem skoku na razdaljo (SHD) in trojnem križnem skoku na razdaljo (TCHD) pri skupini s pospešenim gibanjem po 6 in 9 mesecih bistveno višja. Ker se operirana noga približuje funkcionalni zmogljivosti nepoškodovane noge, se zdi smiselno, da je to povečalo zaupanje v koleno. To je skupaj s hitrejšim povečanjem moči iztegovalk kolena morda prispevalo k večji pripravljenosti za sodelovanje v športih z vrtenjem.

Pomembna stranska opomba pri teh grafih spodaj: 

Graf Posamezni skok za razdaljo kaže povečanje razdalje skoka za operirano in neoperirano nogo v skupini s pospešenim gibanjem, vendar majhno povečanje v operirani nogi v kontrolni skupini. Poleg tega se pri neoperirani okončini zmanjša razdalja skoka. Indeks simetrije okončin se izračuna tako, da se ocena prizadete noge deli z oceno neprizadete noge in rezultat pomnoži s 100. Zato je bilo morda precenjeno dejansko izboljšanje LSI, saj se je imenovalec zmanjšal.

Ta pripomba velja tudi za trojni skok na razdaljo, največji navor iztegovalke kolena in trojni skok na razdaljo s križem. Če se število točk zmanjša na neprizadetem delu noge, to neupravičeno izboljša oceno LSI. Ko to opazite, vam predlagam, da ne razlagate povečanega indeksa LSI. Seveda je v mesecih študije opaziti povečanje LSI pri teh testih skoka, vendar bi bilo nepravilno pripisati izboljšanje LSI v določeni časovni točki dejanskemu povečanju uspešnosti skoka, če bi neprizadeta noga pokazala zmanjšanje uspešnosti skoka. Pri tem bi bilo bolj zanimivo primerjati rezultat z izhodiščnim rezultatom, da bi popravili lažne izboljšave LSI. To je pomembno upoštevati pri razlagi LSI iz te študije in prihodnjih študij.

Ko so fizične rezultate združili v "testno baterijo", je bil kljub temu, da je kontrolna skupina izvajala strukturiran in progresiven program rehabilitacije, še vedno zelo velik delež bolnikov, ki v vsaki časovni točki niso dosegli 90-odstotnega praga pri vsaj enem od testov. Po 24 mesecih sta bili na primer dve tretjini v kontrolni skupini v primerjavi z manj kot 20 % v napredni skupini, ki pri vsaj enem od telesnih testov ni dosegla minimalnega 90-odstotnega LSI.

Pogovori se z mano

Poleg zgoraj navedenih previdnostnih ukrepov je bila ta študija odlično pripravljena. Pred tem so bili opravljeni izračuni moči in vključeno je bilo potrebno število bolnikov. Izvedena je bila analiza po načelu "namera za zdravljenje", rezultate pa je zbiral neodvisni ocenjevalec, ki ni bil pozoren na razporeditev po skupinah. Študija je vključevala majhen vzorec, vendar je prinesla pomembne rezultate, na katerih je mogoče graditi prihodnje študije.

Kirurške posege je opravil en sam kirurg, študija pa je potekala v dveh različnih bolnišnicah. Zato lahko domnevamo, da so bili kirurški postopki enotni. Rehabilitacija je potekala v zasebni ambulanti in je bila pod nadzorom, čeprav ni bilo navedeno, kdo jo je nadzoroval.

Pomembno je poudariti, da obremenitev vaj ni bila določena s testiranjem 1RM, temveč je bila "določena za vsak primer posebej, subjektivno med uvajanjem posamezne nove vaje pri posameznem pacientu ter njegovo toleranco in usposobljenostjo za izvajanje ponovitev, ki so potrebne za vsakokratni sklop vaj. " To ima lahko svoje prednosti in slabosti, vendar bi bilo zlasti pri teh nedavno operiranih pacientih testiranje 1RM neprimerno glede na celjenje ACL. Napredovanje je temeljilo na kombinaciji različnih dejavnikov, vključno z:

• čas po operaciji,
• sočasni kirurški poseg (v zgodnejših pooperativnih fazah),
• strokovnost do takrat opravljenih dejavnosti,
• nadzor kvadricepsa,
• bolečina/odtis in ROM kolena (npr. začetek kolesarjenja je bil na splošno odvisen od bolnikovega aktivnega ROM kolena, ki je bil primeren za celoten obrat pedal).

Da bi se lahko vrnili k športu (priporočena je bila zamuda nad 9 mesecev), je bila potrebna ponovna vzpostavitev popolne aktivne ekstenzije kolena in fleksije ROM LSI ⋝90 %, ⋝90 % LSI v največji izokinetični moči iztegovalk in upogibalk kolena ter ⋝90 % LSI v preskusu skoka. Čeprav je bil to bolj nasvet in ni bilo navedeno, ali je bil upoštevan ali ne.

Sporočila za domovino

Pospešeni protokol rehabilitacije po rekonstrukciji ACL ne škoduje celjenju presadka, saj med skupino, ki je bila deležna pospešenega programa rehabilitacije, in kontrolno skupino ni bilo opaziti razlik v rezultatih ohlapnosti. Bistveno je izboljšala okrevanje moči in funkcionalne zmogljivosti, več bolnikov pa se je po 12 mesecih po operaciji lahko vrnilo k športnim aktivnostim z vrtenjem.

Referenca

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Strukturirana pospešena rehabilitacija po rekonstrukciji sprednje križne vezi z uporabo avtolognih stegenskih mišic v primerjavi s kontrolno rehabilitacijo pokaže zgodnejše izboljšanje fizičnih rezultatov brez povečanja ohlapnosti presadka: Naključno kontrolirano preskušanje. Phys Ther Sport. 2022 maj 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub pred tiskom. PMID: 35605339.