Uvod

Pri bolečinah v rami, povezanih z rotatorno manšeto (RCRSP), se običajno opisuje bolečina v deltoidnem predelu in zgornjem delu roke, ko se ta premika. Čeprav bolečine v vratu niso glavni simptom, so avtorji te študije preučili prisotnost okvar vratnega dela pri bolnikih z RCRSP, saj so domnevali, da je neustrezna vratno-križnična gibljivost lahko dejavnik tveganja za razvoj bolečin v ramenih in da lahko nepravilna aktivacija vratnih mišic negativno vpliva na naloge zgornjih okončin. Ker so bile prejšnje študije o teh dejavnikih tveganja neprepričljive, je bila ta študija izvedena z upoštevanjem ključnih omejitev (majhne velikosti vzorcev, zmedeni dejavniki itd.) prejšnjih študij.

Metode

Ta študija je preučevala povezavo med vratno hrbtenico in z rotatorno manšeto povezano bolečine v rami. Avtorji so želeli pojasniti, kako se gibljivost vratu, občutljivost za bolečine in moč razlikujejo med posamezniki z RCRSP in asimptomatskimi kontrolnimi osebami. Raziskuje tudi povezave med aktivnim obsegom gibanja vratu (AROM) in posledicami za ramo.

Zato je bila izvedena presečna študija s 50 bolniki z diagnozo RCRSP, ki so bili primerjani s 50 asimptomatskimi kontrolami. Primerjava je bila narejena, da bi ugotovili, ali pri RCRSP obstajajo cervikalne okvare.

V skupino RCRSP so bili vključeni posamezniki, stari od 18 do 65 let, z enostransko bolečino v rami, ki je trajala vsaj tri mesece. Poročati so morali o bolečini med uporom pri abdukciji rame ali zunanji rotaciji v višini vsaj 3 točk na VAS in brez bolečine v mirovanju. Poleg tega so morali poročati o provokaciji znanih bolečin pri vsaj treh od naslednjih testov:

• Neerov test
• Hawkins-Kennedyjev test
• Test Jobe (prazna pločevinka)
• Znak bolečine loka
• Odpor pri zunanji rotaciji

Izključitvena merila so vključevala bolečine v vratu v zadnjih treh mesecih ali ponavljajoče se bolečine v vratu, anamnezo operacije rame, znake radikulopatije, pozitiven Spurling ali . Test stiskanja roke, sistemska bolezen, travmatične ramene bolečine, omejena pasivna zunanja rotacija ramena ROM (<45° ali <50 % v primerjavi s kontralateralno), znaki nestabilnosti (pozitiven test za oceno gibljivosti), pozitiven test za oceno gibljivosti (pozitiven test za oceno gibljivosti) ali pozitiven test za oceno gibljivosti). znak sulkusa ali pozitiven izvleček ali test zaustavitve) ali trenutno jemanje zdravil za lajšanje bolečin.

Asimptomatske kontrolne skupine so bili posamezniki, stari od 18 do 65 let, ki v zadnjih treh mesecih niso imeli simptomov bolečine v rami ali vratu. Niso imeli nevrološke disfunkcije zgornje okončine, niso jemali sedanjih zdravil za bolečine in v preteklosti niso imeli operacije rame.

Pridobljene so bile sociodemografske spremenljivke, vključno s spolom, starostjo, višino in težo. Kineziofobija je bila izmerjena z uporabo Lestvica kineziofobije Tampa (TSK-11), stopnje katastrofizacije pa so bile zabeležene z Lestvica katastrofizacije bolečine (PCS).

Zanimivi rezultati za ramo so bili intenzivnost bolečine, ki je bila merjena z vizualno analogno lestvico (VAS) za bolečino v zadnjem tednu in trenutno intenzivnost bolečine, ter invalidnost rame, ki je bila ocenjena s špansko validiranim indeksom bolečine v rami, ki je bil ocenjen z indeksom VAS. Indeks bolečine v rami in invalidnosti (SPADI), ocenjen od 0 (brez invalidnosti) do 100 (največja invalidnost).

V randomiziranem vrstnem redu so bili zajeti naslednji rezultati vratu:

Aktivni obseg gibanja vratu (AROM): Izmerjeno z napravo CROM za upogib, izteg, stranski upogib, rotacijo, izteg in poteg. Za vsako gibanje so bile opravljene tri meritve in izračunano povprečje.

Največja izometrična moč vratu: Merjeno z ročnim dinamometrom za upogib, izteg in bočni upogib vratu. Udeleženci so izvedli tri petsekundne maksimalne prostovoljne izometrične kontrakcije (MVIC) s 30 sekundami počitka med ponovitvami, za analizo pa je bilo uporabljeno povprečje.

Pragovi bolečine pri pritisku na vrat (PPT): Ocenjeno z digitalnim algometrom s sondo velikosti 1 cm². Meritve so bile opravljene obojestransko na zigafiznih sklepih C5-C6. Opravljene so bile tri zaporedne meritve s 30-sekundnim počitkom.

Rezultati

V vzorec je bilo vključenih 100 udeležencev, pri čemer so bile vse skupine enako zastopane: 50 je bilo asimptomatskih kontrol, 50 pa bolnikov z RCRSP. Povprečna starost v skupini RCRSP je bila 41,1 leta (SD: 13,8), zdrave kontrole pa so bile v povprečju stare 36,76 leta (SD: 13.36). 

Razlike med skupinami v AROM vratu: Pri skupini RCRSP je bila v primerjavi z asimptomatskimi kontrolami pomembno zmanjšana rotacija vratu proti boleči rami (povprečna razlika: -5,19°; 95 % CI: -8,84 do -1,38°). Pri drugih merah AROM vratu niso bile ugotovljene pomembne razlike. To pomeni, da je študija pri bolnikih z RCRSP ugotovila okvare vratnega dela pri aktivnem obsegu gibanja rotacije proti boleči rami.

Razlike med skupinami v mišični moči vratnih mišic: Pri mišični moči vratnih mišic niso bile ugotovljene pomembne prilagojene povprečne razlike med skupinami. 

Razlike med skupinami v PPT vratu: Skupina RCRSP je pokazala večjo občutljivost za bolečine, kot jo opredeljuje spodnji del vratu, obojestransko:

• Prizadeta stran: -1,49 kg/cm² (95 % CI: -1,99 do -1,00)
• Neprizadeta stran: -1,42 kg/cm² (95 % CI: -1,98 do -0,91)

Psihološki izidi

Pri lestvici katastrofizacije bolečine (PCS) med skupinami ni bilo opaziti razlik, pri lestvici kineziofobije Tampa (TSK-11) pa se je pokazala pomembna razlika med bolniki z RCRSP in zdravimi kontrolami. Pri zdravih kontrolnih skupinah je bila povprečna ocena TSK-11 19,14 (SD: 4,42), medtem ko je skupina RCRSP dosegla 23,42 točke (SD: 6.78). To je privedlo do pomembne razlike med skupinami, ki je znašala 3,80 (95 % CI: 1,55 do 6,22)

Model, ki je preučeval povezanost med AROM vratu ter bolečine v rami in invalidnostjo (SPADI) je bil zasnovan in razkrit:

• Pri večji AROM za upogib vratu se je pojavila težnja po višjih ocenah invalidnosti rame. OR=1,03 pomeni, da se za vsako enoto spremembe AROM za upogib vratu rahlo poveča verjetnost višjih (slabših) ocen SPADI.
• Če je protrakcija vratu manjša, je to povezano z manjšo invalidnostjo ramenskega obroča. Za vsako enoto povečanja protrakcije vratu se zmanjša verjetnost, da bodo rezultati SPADI višji (ali poveča verjetnost, da bodo rezultati SPADI nižji). nižje SPADI).
• Kadar je več lateralnega upogibanja AROM proti prizadeti rami (OR=1,04), je bilo to povezano tudi z večjo invalidnostjo rame.
• Tudi starost je imela pomembno vlogo, saj so imeli starejši udeleženci višje ocene invalidnosti (OR=1,03).

Drugi model je preučeval povezanost AROM vratu in intenzivnosti bolečine v zadnjem tednu in ugotovil:

• Večji bočni upogib vratu proti prizadeti rami (OR=1,04) je bila pozitivno povezana s samooceno intenzivnosti bolečine v rami v zadnjem tednu. To pomeni, da je bil večji bočni upogib vratu proti prizadeti strani povezan z večjo intenzivnostjo bolečine v rami.
• Rotacija vratu proti prizadeti rami je bila negativno povezana (OR=0,98) s samooceno intenzivnosti bolečine v rami v zadnjem tednu. To pomeni, da je bila večja rotacija vratu na prizadeto stran povezana z manjšo intenzivnostjo bolečine v rami ali manjša rotacija na prizadeto stran z večjo intenzivnostjo bolečine po lastnih podatkih.
• Starost (OR=1,02) in telesna teža (OR=1,02) sta prav tako pomembna napovedna dejavnika: Za vsako enoto povečanja starosti ali teže je ocenjeno razmerje možnosti 1,02 za pričakovano povečanje intenzivnosti bolečine. To kaže na rahlo pozitivno povezavo, kar pomeni, da starejši in težji posamezniki poročajo o nekoliko večji intenzivnosti bolečine.

Vprašanja in razmišljanja

Razmerja verjetnosti (OR) v tej študiji, kot sta 1,03 ali 0,85, so blizu vrednosti 1. OR rahlo nad 1 pomenijo, da obstaja zelo majhno povečanje verjetnost izida za vsako enoto spremembe napovednega dejavnika. OR rahlo pod 1 pomeni, da obstaja zelo majhno zmanjšanje verjetnost izida. Če je OR blizu 1, to pomeni, da je praktični vpliv ali moč te povezave precej majhna, čeprav bi lahko obstajala statistično zaznavna povezava. Avtorji so to priznali in navedli, da je treba te rezultate zaradi "skromne moči ugotovljenih povezav" razlagati previdno.

To pomeni, da so ti gibi vratu sicer lahko povezana z bolečinami v ramenih in invalidnostjo, imajo verjetno le majhno vlogo v celotni sliki, drugi dejavniki pa so verjetno veliko bolj vplivni. To je pokazala tudi nizka pojasnjena varianta modela, ki je znašala 33 %. 

8 od 50 oseb iz asimptomatske skupine je poročalo, da so imele bolečine v vratu zunaj 3 mesecev pred vključitvijo v študijo. Čeprav to ni presenetljivo, saj je razširjenost bolečin v vratu visoka, je mogoče, da so ti udeleženci že prej doživeli bolečine v vratu in razvili funkcionalne omejitve v vratu, čeprav ob vključitvi niso poročali o bolečinah v vratu. Avtorji so poudarili, da je to možna omejitev, saj težave z vratom, ki so se pojavile več kot 3 mesece pred vključitvijo v študijo, niso bile zajete v vprašalniku o vratnih okvarah. To bi lahko vplivalo na rezultate študije, saj bi se zabrisala meja med resnično asimptomatsko skupino in tistimi z osnovnimi težavami z vratom. Zlasti zato, ker lahko okvare vratnega dela telesa sčasoma postanejo asimptomatske. Osebe z okvarami vratnega dela brez bolečin so bile morda vključene v zdravo kontrolno skupino, kar zmanjšuje vrednost prave kontrolne skupine. 

Pogovori se z mano

Da bi ugotovili, ali obstajajo dejanske razlike med osebami z bolečinami v ramenih in zdravimi kontrolami, je bila uporabljena metoda, imenovana "navadna regresija najmanjših kvadratov". To je domiseln način primerjave povprečnih vrednosti, pri čemer je treba upoštevati tudi druge dejavnike, ki lahko vplivajo na rezultate, kot so starost, spol, višina in teža. To pomaga izolirati resnične razlike, povezane z bolečinami v ramenih. Analiza je pokazala pomembno razliko med skupinami v AROM vratu za rotacijo v prizadeto ramo in večjo občutljivost za bolečine v vratni hrbtenici (kot je razvidno iz spodnjih PPT) dvostransko v skupini RCRSP v primerjavi z zdravimi kontrolami. To pomeni, da je bila v času ocenjevanja potrjena hipoteza, da so pri bolnikih z RCRSP ugotovljene okvare vratnega dela.

Nato so avtorji z regresijskim modelom iskali povezave med AROM vratu ter bolečinami v rami in invalidnostjo, merjeno s SPADI. Prikazuje, kako lahko spremembe v gibanju vratu napovedujejo spremembe v bolečinah v ramenih ali invalidnosti. Študija je poročala o "razmerjih možnosti (OR)", pri čemer OR 1 pomeni, da ni povezave, OR, večji od 1, pomeni pozitivno povezavo (ko se ena poveča, se druga poveča), OR, manjši od 1, pa pomeni negativno povezavo (ko se ena poveča, se druga zmanjša).

Sestavljena sta bila dva regresijska modela:

Model za napovedovanje izidov SPADI:

• Ta analiza je pokazala pomemben regresijski koeficient za starost (OR = 1,03), fleksijo vratu (OR = 1,03) in lateralno fleksijo vratu na prizadeto stran (OR = 1,04). To pomeni, da se za vsako enoto povečanja spremenljivk (na primer starosti) verjetnost, da boste imeli slabšo oceno SPADI, poveča za 3 % (1,03 - 1 = 0,03 ali 3 %). Enako velja za upogib vratu: z vsako stopinjo povečanja upogiba vratu se verjetnost za slabše rezultate SPADI poveča za 3 % (1,03 - 1 = 0,03 ali 3 %).  Za vsako stopinjo povečanja bočne fleksije vratu na prizadeto stran se verjetnost slabše ocene SPADI poveča za 4 % (1,04 - 1 = 0,04 ali 4 %).
• Za protrakcijo vratu je bila ugotovljena negativna povezava (OR = 0,85). To pomeni, da se za vsako stopnjo povečanja protrakcije vratu verjetnost višje ocene SPADI zmanjša za 15 % (1 - 0,85 = 0,15 ali 15 %). Poenostavljeno povedano, večja protrakcija vratu je povezana z manjšo verjetnostjo večje bolečine v ramenih in invalidnosti.

Model za napovedovanje intenzivnosti bolečine v zadnjem tednu:

• Ta analiza je pokazala pomemben regresijski koeficient za starost (OR = 1,02) in težo (OR = 1,02). To pomeni, da se za vsako enoto povečanja starosti verjetnost večje intenzivnosti bolečine v zadnjem tednu poveča za 2 %. Podobno se za vsako enoto povečanja telesne teže za 2 % poveča tudi verjetnost, da bo bolečina v zadnjem tednu bolj intenzivna.
• Pozitivna povezava je bila opažena za bočno upogibanje vratu proti prizadeti rami (OR = 1,04). To pomeni, da se za vsako stopinjo povečanja bočne fleksije vratu na prizadeto stran verjetnost za večjo intenzivnost bolečine v zadnjem tednu poveča za 4 %.
• Negativna povezava je bila ugotovljena za rotacijo vratu v smeri prizadete rame (OR = 0,98). To pomeni, da se za vsako stopinjo povečanja rotacije vratu na prizadeto stran verjetnost večje intenzivnosti bolečine v zadnjem tednu zmanjša za 2 % (1 - 0,98 = 0,02 ali 2 %). Poenostavljeno povedano, večja rotacija vratu proti prizadeti strani je povezana z manjšo verjetnostjo povečane intenzivnosti bolečine v rami.

Pomembna omejitev je v zasnovi študije. V tej študiji je bila uporabljena presečna zasnova za analizo dveh skupin bolnikov v enem trenutku. Zaradi presečne narave študije ni mogoče ugotoviti vzročno-posledičnih povezav. Čeprav je študija pri bolnikih z RCRSP opazila okvare vratnega dela, trenutna študija ne more ugotoviti, ali so vratne okvare vzrok ali posledica bolečine RCRSP.

Prednost je v uporabi validiranih naprav, kot so ročna dinamometrija, prag bolečinskih bolečin in naprava CROM za oceno ROM, standardiziran način merjenja spremenljivk s strani dveh usposobljenih ocenjevalcev, dobra zanesljivost znotraj ocenjevalca in uporaba povprečja treh ponovljenih meritev za analizo podatkov.

Izhodiščna sporočila

V tej študiji so bile izmerjene razlike v vratni gibljivosti (AROM), občutljivosti za bolečine (PPT) in moči vratu med bolniki z bolečino v rami, povezano z rotatorno manšeto (RCRSP), in asimptomatskimi osebami. Ugotovljeno je bilo, da imajo bolniki z RCRSP zmanjšano rotacijo vratu proti prizadeti rami in povečano obojestransko občutljivost za bolečine v vratu. V študiji so bile ugotovljene tudi povezave med specifičnimi vratnimi gibi ter bolečine in invalidnostjo v rami. Te ugotovitve kažejo na potencialno interakcijo med vratno hrbtenico in ramo pri RCRSP, kar poudarja pomen celovite ocene obeh regij.

• Celovita ocena je ključnega pomena: Pri bolnikih z bolečino v rami, povezano z rotatorno manšeto (RCRSP), vedno vključite temeljito oceno vratne hrbtenice. Študija poudarja potencialno interakcijo med vratno hrbtenico in ramo, kar kaže, da lahko okvare vratne hrbtenice prispevajo k disfunkciji rame.
• Zmanjšana rotacija vratu kot kazalnik: Zavedajte se, da imajo lahko bolniki z RCRSP zmanjšano rotacijo vratu proti prizadeti rami. Ta ugotovitev bi lahko kazala na prispevek vratne hrbtenice k bolnikovim simptomom, morda celo na subklinične težave z vratnimi živčnimi koreninami.
• Povečana občutljivost za bolečine v vratu: Pri bolnikih z RCRSP se pogosto pojavi povečana občutljivost na bolečine v vratnem predelu (spodnji prag bolečine ob pritisku) obojestransko. To kaže na možne procese periferne in centralne senzibilizacije, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju zdravljenja.
• Upoštevajte psihološke dejavnike: Zavedajte se, da imajo lahko psihološki dejavniki, kot je kineziofobija (strah pred gibanjem), pri bolnikih z RCRSP pomembno vlogo, saj lahko vplivajo na zmanjšano gibljivost in povečano občutljivost na bolečine. Obravnavanje teh dejavnikov je lahko pomemben del celostnega pristopa k zdravljenju.
• Osredotočite se na cervikotorakalno gibljivost: Študija kaže, da je gibljivost vratu tesno povezana z delovanjem ram. Prihodnje raziskave so potrebne za razjasnitev tega odnosa, zato so upravičene intervencijske študije za oceno učinkov izboljšanja cervikotorakalne gibljivosti na bolečine in funkcionalne rezultate pri bolnikih z RCRSP.

Referenca

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Differences in cervical mobility and pain sensitivity between patients with rotator cuff-related shoulder pain and asymptomatic subjects: a cross-sectional study. Arch Physiother. 2025 May 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.