Cervikalna radikulopatija | Diagnoza in zdravljenje za fizike

Uvod in epidemiologija

Cervikalni radikularni sindrom je krovni izraz, ki zajema cervikalno radikularno bolečino in/ali cervikalno radikulopatijo. Čeprav se "radikularna bolečina" in "radikulopatija" v literaturi uporabljata kot sinonima, to ni isto. Radikularna bolečina je opredeljena kot "bolečina, ki jo povzročajo ektopični izlivi iz hrbtne korenine ali njenega ganglija". Zdi se, da sta hernija diska (hernia nucleus pulposus, HNP), najpogostejši vzrok, in vnetje prizadetega živca odločilna patofiziološka procesa. Radikulopatija je še ena ločena enota. Gre za nevrološko stanje, pri katerem je motena prevodnost po hrbteničnem živcu ali njegovih koreninah(Bogduk et al. 2009).
To povzroči objektivne znake izgube nevrološke funkcije, kot so izguba čutil (hipestezija ali anestezija), izguba motorike (pareza ali atrofija) ali oslabljeni refleksi (hiporefleksija).

Pri vratni hrbtenici sta prolaps in herniacija jedra redka. Nevralna odprtina je ventralno omejena s sklepom uncovertebral in dorzalno z zgornjim sklepnim izrastkom kaudalnih vretenc. Kompresivne radikulopatije nastanejo zaradi mehanske deformacije živčne korenine zaradi hipertrofiranih fasetnih sklepov ali nepokritih sklepov, izpaha diska, spondilotičnega izbočenja telesa vretenca ali kombinacije teh dejavnikov(Abbed et al. 2007). HNP predstavlja približno 20-25 % cervikalnih radikulopatij, degenerativna bolezen diska (DDD) pa približno 70-75 %(Roth et al. 2009).
Pregled Van Zundert et al. (2010) navaja letno incidenco 82,3 novih primerov cervikalnega radikularnega sindroma na 100.000 ljudi, s prilagojeno incidenco 107 pri moških in 64 pri ženskah. Študija navaja tudi, da je najpogosteje prizadeta živčna korenina C7 v 45-60 % vseh primerov, sledi C6 (20-25 %) ter C5 in C8 z obema 10 %.

Klinična predstavitev in pregled

Znaki in simptomi

Naslednji znaki in simptomi lahko kažejo na bolečino v vratu III. stopnje(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Bolečina v vratu je v primerjavi z bolečino v roki manjša, možna je tudi bolečina v lopatici in periskapularnem predelu.
• Gibi in manevri na vratu, ki povečujejo intraspinalni pritisk, kot je kašelj.
  in kihanje poslabša bolečino ali mravljinčenje v roki
• Različne stopnje parestezije, izguba občutka (hipoestezija) v dermatomalni regiji prizadete živčne korenine
• Ugotovitev omejenega obsega gibanja v vratnem delu, opredeljenega kot rotacija za manj kot 60 stopinj ali omejena in boleča rotacija.
• Različne stopnje motorične šibkosti (pareze) v miotomu prizadete živčne korenine
• Različne stopnje zmanjšanja globokih tetivnih refleksov (hiporefleksija) ustrezne živčne korenine
• Netipični znaki in simptomi vključujejo deltoidno šibkost, lopatično krilo, šibkost notranjih mišic roke, bolečino v prsih ali globoko v prsih in glavobol.

Preizkus

Po anamnezi ste morda postavili hipotezo po Mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD), da vaš bolnik trpi za cervikalnim radikularnim sindromom.  Klinično negotovost lahko nato še zmanjšate z izvedbo fizikalnih testov, s katerimi izključite ali potrdite hipoteze. Prvi sklop testov je osredotočen na odpravljanje ali lajšanje radikularne bolečine in/ali parestezije:

Pozitiven Spurlingov test je zelo specifičen test, ki lahko potrdi diagnozo cervikalnega radikularnega sindroma. Test je pozitiven, če se pojavijo simptomi, kot sta bolečina in parestezija v roki in dlani.

Drugi ortopedski testi za diagnosticiranje cervikalnega radikularnega sindroma so:

• Grozd Wainner
• Test odvračanja pozornosti materničnega vratu
• Znak za abdukcijo ramena
• Manever Valsalve
• Test stiskanja roke
• Test tornada na vratu

V drugem delu pregleda morate opraviti nevrološki pregled, pri katerem se osredotočite na prisotnost in stopnjo radikulopatije ter ocenite hiporefleksijo, hipestezijo in parezo:

Naslednji videoposnetek o testiranju dermatomov je bil povzet po obrazcu Ameriškega združenja za poškodbe hrbtenice (ASIA):

Lee et al. (2008) so ocenili literaturo in na podlagi objavljenih podatkov iz petih člankov, za katere so menili, da so najbolj eksperimentalno zanesljivi, oblikovali sestavljeni zemljevid dermatomov. Njihovi zemljevidi so videti takole:

O zanesljivosti dermatomskih kart se veliko razpravlja. Če želite o tem izvedeti več, si oglejte naše članke na blogu in preglede raziskav:

• Določanje stopnje cervikalne radikulopatije
• Zakaj so lahko zemljevidi dermatomov še vedno uporabni
• 3 resnice, ki vam jih univerza ni povedala o radikalnem sindromu

Miotome zgornjih okončin lahko preizkusite, kot je razloženo v naslednjem videoposnetku:

Zavedajte se, da lahko cervikalno radikulopatijo posnema zagozditev perifernega živca. Za več informacij si oglejte naslednje videoposnetke:

• Radikulopatija C5 ali zatekanje supraskapularnega živca?
• Radikulopatija C6, C7 ali sindrom karpalnega kanala?
• Radikulopatija C8 ali zajetje ulnarnega živca? 

5 OSNOVNIH TEHNIK MOBILIZACIJE/MANIPULACIJE, KI JIH MORA OBVLADITI VSAK FIZIO

• • Ime*
• • E-pošta*

Zdravljenje

Tako kot pri specifični bolečini v vratu mora zdravljenje temeljiti na ugotovitvah, pridobljenih z anamnezo in pregledom bolnika. Cilj je osredotočiti se na spremenljive negativne prognostične dejavnike, na katere lahko vplivamo z zdravljenjem. Dejavniki, na katere lahko neposredno pozitivno vplivamo, so visoka stopnja bolečine, invalidnost, obseg gibanja in zmanjšana gibljivost sklepov. Dejavniki, na katere je mogoče neposredno vplivati s svetovanjem in izobraževanjem, posredno pa tudi z zdravljenjem, so strah, povezan z gibanjem, katastrofično razmišljanje in pasivno spoprijemanje.
Če pregledate seznam prognostičnih dejavnikov, lahko vidite, da je kar nekaj dejavnikov, na katere bomo težko ali pa sploh ne bomo mogli vplivati. Če pri bolniku prevladujejo psihosocialni dejavniki ali dejavniki, povezani z delom, Bier et al. (2017) priporočajo, da se obrnete na druge zdravstvene strokovnjake, kot so psihologi ali fizioterapevti, specializirani za delovno rehabilitacijo.
V primeru cervikalnega radikularnega sindroma smernice nizozemskega kraljevega združenja fizioterapevtov priporočajo, da se bolniku svetuje o benignem poteku cervikalnega radikularnega sindroma in da bolečina v roki običajno sama izzveni. Poleg tega bolniku svetujte, naj ostane aktiven, vendar naj se izogiba gibanju in dejavnostim, ki poslabšujejo sevalno bolečino ali druge težave z roko.

Kaj pravijo dokazi o učinkovitem zdravljenju?
Thoomes et al. (2016) so opravili pregled in omenili, da so dokazi za manualno terapijo in fizioterapijo skopi in da je večina intervencij ocenjena le v eni randomizirani kontrolirani raziskavi (RCT). Kuijper et al. (2009) so pri bolnikih z akutno bolečino v vratu primerjali (1) fizioterapijo, ki je bila osredotočena na vaje za krepitev vratu in zgornjih okončin, z (2) poltrdim vratnim ovratnikom in (3) pristopom čakanja in opazovanja. Njihovi rezultati so pokazali zmanjšanje bolečine in invalidnosti, merjene z indeksom invalidnosti vratu (NDI), v vseh treh skupinah po šestih tednih spremljanja. V skupini s fizioterapijo in skupini z vratno ovratnico se je bolečina v primerjavi s kontrolno skupino bistveno bolj zmanjšala, le v skupini z ovratnico se je bolečina v primerjavi s kontrolno skupino bistveno bolj zmanjšala pri indeksu NDI. Čeprav je bila ta visokokakovostna študija izvedena v ambulantnem okolju bolnišnice, so Keating et al. (2019) bo primerjal multimodalni fizioterapevtski pristop s skupino čakajočih in opazujočih pri bolnikih z akutnim cervikalnim radikularnim sindromom v primarni praksi.

Presenetljivo je, da ne obstaja nobena raziskava, ki bi primerjala učinkovitost vaj za vrat pri cervikalnem radikularnem sindromu s kontrolno skupino. Zato ni mogoče oceniti učinka kraniocervikalnih vaj za upogibanje, čeprav so pogosto predpisane. V naslednjem videoposnetku si lahko ogledate, katere vaje bi lahko uporabili pri zdravljenju:

Medtem ko za mobilizacijo prsnega koša ni na voljo nobenih dokazov, Young et al. (2019) so ugotovili, da je "ena seansa torakalne manipulacije privedla do izboljšanja bolečine, invalidnosti, vratnega ROM in vzdržljivosti globokih upogibalk vratu pri bolnikih z vratno radikulopatijo. Bolniki, ki so bili zdravljeni z manipulacijo, so pogosteje poročali o vsaj zmernih spremembah simptomov vratu in zgornjih okončin do 48 do 72 ur po zdravljenju."
Manj kakovostna študija, ki so jo opravili Ragonese et al. (2009, neposredna povezava ni na voljo) so primerjali manualno terapijo z vajami za krepitev in kombinacijo obeh ukrepov. Rezultati te študije kažejo, da je multimodalni pristop k zdravljenju s kombinacijo manualne terapije in krepilnih vaj boljši od zdravljenja z enim ali drugim ukrepom.

Nee et al. (2012) so primerjali "zdravljenje živčnega tkiva", ki je vključevalo tehnike manualne terapije in vaje za drsenje živcev, ki so bile priporočene za zmanjšanje mehanske občutljivosti živcev, za 4 zdravljenja v 2 tednih s pristopom čakanja in opazovanja. Ugotovili so, da so udeleženci v eksperimentalni skupini v primerjavi s kontrolno skupino poročali o izboljšanju bolečin v vratu in rokah ter invalidnosti.
Kim et al. (2017) so primerjali nevralno mobilizacijo z ročno trakcijo s samo ročno trakcijo. Obe intervenciji sta se izvajali trikrat na teden 8 tednov. Po 4 in 8 tednih so ugotovili izboljšanje bolečine, invalidnosti, obsega gibanja in mišične vzdržljivosti globokih vratnih upogibalk v kombinirani skupini v primerjavi s skupino, ki je uporabljala trakcijo.

V naslednjem videoposnetku si lahko ogledate primer živčnih drsnikov in napenjalcev, ki jih lahko bolniki izvajajo kot domače vaje:

O vratni trakciji kot možnosti zdravljenja vratnega radikularnega sindroma potekajo razprave. Romeo et al. (2018) so opravili sistematični pregled in metaanalizo ter ugotovili, da ima mehanska trakcija, če je dodana fizioterapiji, pomemben učinek na bolečino v kratkoročnem in srednjeročnem obdobju ter na invalidnost v srednjeročnem obdobju. Ročna trakcija je kratkoročno pomembno vplivala na bolečino. Zaključujejo, da trenutna literatura nekoliko podpira uporabo mehanske in ročne trakcije za CR poleg drugih postopkov fizikalne terapije za zmanjšanje bolečine, vendar z manjšim učinkom na funkcijo/ invalidnost.

Kirurško zdravljenje

Engquist et al. (2013) so primerjali rezultate operacije in fizioterapije s samo fizioterapijo. Pokazali so, da je operacija s fizioterapijo povzročila hitrejše izboljšanje v prvem pooperativnem letu, pri čemer se je bolečina v vratu in bolnikova globalna ocena bistveno bolj izboljšala kot samo fizioterapija, vendar so se razlike med skupinama po dveh letih zmanjšale. Zato sklepajo, da je treba pred operacijo poskusiti s strukturirano fizioterapijo.
Druga študija, ki so jo izvedli Peolsson in sod. (2013) so prav tako primerjali operacijo s fizioterapijo in samo fizioterapijo. Pri dvoletnem spremljanju se skupini nista bistveno razlikovali v vzdržljivosti vratnih mišic, ročni spretnosti in moči prijema desne roke. Zato avtorji tudi sklepajo, da bi morala fizioterapija pred odločitvijo za operacijo.
Nazadnje je starejša študija, ki so jo izvedli Persson et al. (1997) so primerjali operacijo vratnega radikularnega sindroma s fizioterapijo ali vratno ovratnico. Po štirih mesecih je skupina, ki je bila operirana, poročala o manjši bolečini, manjši izgubi čutil in boljši mišični moči v primerjavi z dvema konzervativnima skupinama. Vendar po enoletnem spremljanju ni bilo bistvenih razlik med nobeno od treh skupin.
Medtem ko lahko operacija srednjeročno izboljša simptome, se zdi, da so rezultati fizioterapije in operacije dolgoročno enaki.
Želite izvedeti več o cervikalni radikulopatiji? Nato si oglejte naše članke na blogu in preglede raziskav:

• Določanje stopnje cervikalne radikulopatije
• Zakaj so lahko zemljevidi dermatomov še vedno uporabni
• 3 resnice, ki vam jih univerza ni povedala o radikalnem sindromu
• Fizioterapija pri bolečih radikulopatijah

Reference

Abbed, K. M. in Coumans, J. V. C. (2007). Cervikalna radikulopatija: patofiziologija, predstavitev in klinična ocena. Nevrokirurgija, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). O opredelitvah in fiziologiji bolečine v hrbtu, referenčne bolečine in radikularne bolečine. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Z dokazi podprte klinične smernice za diagnosticiranje in zdravljenje vratne radikulopatije zaradi degenerativnih obolenj. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Kirurško in nekirurško zdravljenje vratne radikulopatije: prospektivna randomizirana študija, ki je primerjala operacijo in fizioterapijo ter samo fizioterapijo z dvoletnim spremljanjem.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C. in Doody, C. (2019). Naključno kontrolirano preskušanje multimodalne fizioterapije v primerjavi s svetovanjem pri nedavno nastali boleči vratni radikulopatiji - protokol preskušanja PACeR. BMC musculoskeletne bolezni, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H. in Jung, H. B. (2017). Učinki nevralne mobilizacije na bolečino, invalidnost, ROM in vzdržljivost globokih upogibalk pri bolnikih z vratno radikulopatijo. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F. in De Visser, M. (2009). Degenerativna cervikalna radikulopatija: diagnoza in konzervativno zdravljenje. Pregled. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W. in Stringer, M. D. (2008). Na dokazih temelječ pristop k človeškim dermatomom. Klinična anatomija: Uradna revija Ameriškega združenja kliničnih anatomov in Britanskega združenja kliničnih anatomov, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A. in Coppieters, M. W. (2012). Zdravljenje živčnega tkiva zagotavlja takojšnje klinično pomembne koristi brez škodljivih učinkov za bolnike z bolečinami v vratu in rokah, povezanimi z živci: randomizirano preskušanje. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Rezultati fizične funkcije pri bolnikih z vratno radikulopatijo po sami fizioterapiji v primerjavi s sprednjo operacijo, ki ji je sledila fizioterapija: prospektivna randomizirana študija z dvoletnim spremljanjem.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L. in Carlsson, C. A. (1997). Cervikalna radikulopatija: Bolečina, mišična šibkost in izguba čutil pri bolnikih s cervikalno radikulopatijo, zdravljenih s kirurškim posegom, fizioterapijo ali cervikalno ovratnico Prospektivna, nadzorovana študija. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Cervikalna radikulopatija: učinkovitost dodajanja trakcije fizikalni terapiji - sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih raziskav. Fizikalna terapija, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H. in Alleva, J. T. (2009). Cervikalna radikulopatija. Bolezen na mesec: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Pregled učinkovitosti manualne terapije pri cervikalni radikulopatiji. Kiropraktika in manualne terapije, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R. in Michener, L. A. (2019). Takojšnji in kratkoročni učinki manipulacije prsne hrbtenice pri bolnikih z vratno radikulopatijo: randomizirano kontrolirano preskušanje. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N. in Van Kleef, M. (2011). Radikularna bolečina v vratnem delu. Na dokazih temelječa intervencijska medicina bolečine: Glede na klinične diagnoze, 18-30.