Pochopenie temporomandibulárnych porúch (TMD): Komplexný prehľad pre zdravotníckych pracovníkov

Temporomandibulárne poruchy (TMD) zahŕňajú celý rad ochorení, ktoré postihujú žuvací systém vrátane temporomandibulárnych kĺbov a súvisiacich svalov, ako sú žuvací a spánkový sval. Tieto poruchy môžu okrem iných príznakov viesť k miernej až stredne silnej bolesti, obmedzeniu pohybu čeľuste a cvakaniu. V tomto článku sa budeme venovať rôznym aspektom TMD vrátane jej prevalencie, rizikových faktorov, diagnostického procesu, liečebných postupov a prebiehajúceho výskumu v tejto oblasti. Tento článok vychádza z nášho podcastového rozhovoru s holandskou výskumníčkou Corinne Visscherovou, odborníčkou v oblasti TMD a docentkou v Akademickom centre pre stomatológiu (ACTA) v Amsterdame.

Prevalencia a výskyt TMD

TMD postihuje približne 10-12 % populácie, pričom bežné sú mierne až stredne závažné príznaky. Prevalencia potreby liečby je však nižšia, približne 5 %. Len malé percento pacientov s TMD vyhľadá špecializovanú starostlivosť fyzioterapeutov alebo zubných lekárov. Odhaduje sa, že ročný výskyt TMD je približne 1 - 2 %, čo poukazuje na význam tohto ochorenia v zdravotníctve.

Pochopenie TMD: Rizikové faktory a charakteristiky pacientov

TMD sa častejšie vyskytuje u žien vo veku 20-50 rokov, hoci môže postihovať aj mužov a osoby z rôznych vekových skupín. U detí sa častejšie vyskytuje cvakanie alebo blokovanie kĺbu, zatiaľ čo u starších ľudí súvisí TMD skôr s degeneratívnymi poruchami. Medzi rizikové faktory TMD patrí orálne správanie, ako je škrípanie a zatínanie zubov, psychosociálne faktory, ako je úzkosť a depresia, a genetická predispozícia(Visscher a kol. 2015). Táto predispozícia môže byť spôsobená špecifickými génmi
, ktoré kódujú neurotransmitery a prenos bolesti, takže súvisí skôr s chronickou bolesťou vo všeobecnosti než s konkrétnym rizikovým faktorom pre TMD. Hoci neexistuje silná súvislosť medzi TMD a tenzným typom bolesti hlavy, výskyt migrény je u pacientov s TMD dvakrát vyšší v porovnaní s bežnou populáciou(Yakkaphan a kol. 2022).  Štúdia van der Meera a kol. (2017) tiež ukazuje, že bruxizmus, teda zatínanie a škrípanie zubami, je nielen rizikovým faktorom TMD, ale aj rizikovým faktorom migrény.
Pred niekoľkými desaťročiami sa predpokladalo, že držanie tela je rizikovým faktorom pre vznik TMD. Neexistujú však žiadne dôkazy, ktoré by dokazovali, že držanie tela je etiologickým faktorom TMD(Visscher et al. 2002)

Diagnostický proces a klinické vyšetrenie

Neexistujú žiadne špecifické červené vlajky, ktoré by sa mali vyšetriť v temporomandibulárnej oblasti, ale silná bolesť, bolesť, ktorá pacienta budí v noci, alebo neustále zvyšovanie bolesti sú netypické pre TMD a sú dôvodom na odporúčanie.  Lekári musia zvážiť aj prítomnosť žltých príznakov, ktoré možno vyhodnotiť pomocou krátkych dotazníkov, ako je PHQ-4. V závislosti od prevahy žltých vlajok môže byť potrebná multidisciplinárna liečba.
Na diagnostikovanie TMD musia byť prítomné tri premenné: mierna až stredne silná bolesť v orofaciálnej oblasti, kolísavá bolesť (napríklad silnejšia po prebudení) a bolesť, ktorá zvyšuje funkčnosť, napríklad pri žuvaní alebo širokom otvorení úst.
Diagnostický proces TMD zahŕňa dôkladné klinické vyšetrenie žuvacieho systému. To zahŕňa posúdenie rozsahu pohybov čeľuste, identifikáciu cvakavých zvukov a palpačné vyšetrenie kĺbov a svalov.

Na rozlíšenie problémov s kĺbmi od svalových problémov v temporomandibulárnej oblasti možno použiť testovanie dynamického a statického odporu(Visscher a kol. 2009). Pri dynamickom testovaní vyšetrujúci kladie odpor pohybom otvárania, zatvárania a vysúvania dolnej čeľuste. Počas statického testovania sa kladie protichodný odpor v rovnakých smeroch pohybu, len čeľusť sa nepohybuje. Týmto spôsobom sa provokuje len svalové tkanivo.
Hoci sa v minulosti pravidelne používala vnútorná svalová palpácia, štúdie ukázali, že má nízku validitu, pretože intraorálna palpácia je bolestivá, a to aj u zdravých osôb(Türp a kol. 2001).
V prípade, že pacient trpí posunom platničky, môže byť informatívne testovanie kĺbovej hry - teda trakcia a translačné techniky.
Pacientov by sme sa mali pýtať aj na bolesti hlavy, pretože jednou z foriem sekundárnych bolestí hlavy je tá, ktorá sa priamo pripisuje TMD(Olesen 2018). Na klasifikáciu tejto formy bolesti hlavy musia byť preukázané aspoň 2 z nasledujúcich príčin:

1. bolesť hlavy vznikla v časovej súvislosti so vznikom temporomandibulárnej poruchy alebo viedla k jej odhaleniu
2. bolesť hlavy sa zhoršuje pohybom čeľuste, funkciou čeľuste (napr. žuvanie) a/alebo parafunkciou čeľuste (napr. bruxizmus)
3. bolesť hlavy je pri fyzikálnom vyšetrení vyvolaná palpáciou spánkového svalu a/alebo pasívnym pohybom čeľuste

Prístupy k liečbe TMD

Liečba TMD sa líši v závislosti od podtypu a závažnosti ochorenia.  Prognóza TMD je vo všeobecnosti dobrá. Aj v prípade posunutia platničky sa príznaky - ak sa liečia - zvyčajne zmiernia do 6 týždňov až 3 mesiacov. Zmena ústnych návykov a riešenie psychosociálnych faktorov majú zásadný význam pri zvládaní symptómov súvisiacich s TMD.  Zariadenia Myofeedback môžu byť skvelým doplnkom, ktorý pacientovi ukáže, ako uvoľniť žuvacie svaly.
Okrem toho môžu byť pri riešení problémov súvisiacich so svalmi a kĺbmi účinné intervencie, ako sú masážne techniky, strečingové cvičenia a mobilizačné postupy. Hoci zvyčajne stačí, ak pacienti navštevujú lekára raz týždenne, mali by byť povzbudzovaní, aby 2-3-krát denne vykonávali domáce cvičenia, ako napríklad intraorálne naťahovanie žuvacieho svalu palcami a pasívne otváranie úst.
Hoci držanie tela nie je spojené so vznikom TMD, niektoré štúdie naznačujú, že zmena držania tela môže mať pozitívny vplyv na temporomandibulárne ťažkosti(Wright a kol. 2000). Pacienti s akútnym predným posunom disku bez redukcie po silovom náraze na čeľusť, ako napríklad pri úrazoch na bicykli alebo pri športe, môžu mať prospech z manipulácie s diskom.
U pacientov s chronickou TMD môže byť na optimalizáciu výsledkov potrebný multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa orofaciálnych fyzioterapeutov a zubných lekárov.

Výskum a budúce smerovanie

Mnohí pacienti s chronickými ťažkosťami v temporomandibulárnej oblasti navštívia mnoho rôznych špecialistov, kým ich nakoniec začne liečiť špecialista na TMD. Súčasný výskum v oblasti TMD sa zameriava na pochopenie cesty pacientov s chronickou TMD, určenie kritérií včasného skríningu a zlepšenie diagnostických a liečebných postupov.
Spolupráca medzi zdravotníckymi pracovníkmi vrátane fyzioterapeutov, zubných lekárov a špecialistov je nevyhnutná na zlepšenie liečby TMD a súvisiacich ochorení.

Ďalšie informácie o TMD a súvisiacich témach môžu zdravotnícki pracovníci získať z renomovaných zdrojov, ako sú Diagnostické kritériá pre TMD a akademické inštitúcie špecializujúce sa na orofaciálnu bolesť a dysfunkciu. Neustále vzdelávanie a spolupráca v rámci zdravotníckej komunity sú nevyhnutné pri riešení mnohostrannej povahy temporomandibulárnych porúch a optimalizácii starostlivosti o pacientov.

-

V tomto blogovom príspevku sme sa snažili poskytnúť komplexný prehľad temporomandibulárnych porúch (TMD) pre zdravotníckych pracovníkov. Obsah sa týkal rôznych aspektov TMD vrátane prevalencie, rizikových faktorov, diagnostického procesu, liečebných postupov a prebiehajúceho výskumu v tejto oblasti. Cieľom predložených informácií je zlepšiť pochopenie TMD a uľahčiť informované rozhodovanie v klinickej praxi.

Odkazy

Olesen, J. (2018). Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Palpácia laterálnej pterygoidnej oblasti pri TMD - kde sú dôkazy? Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Súvislosť medzi bolesťami hlavy a temporomandibulárnymi poruchami je ovplyvnená bruxizmom a somatickými príznakmi. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Bolesť TMD je čiastočne dedičná. Systematický prehľad rodinných štúdií a genetických asociačných štúdií. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Existuje vzťah medzi držaním hlavy a kraniomandibulárnou bolesťou? Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Užitočnosť tréningu držania tela pre pacientov s temporomandibulárnymi poruchami. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Prevalencia temporomandibulárnych porúch a bolesti hlavy: Systematický prehľad a metaanalýza. Správy o kefalalgii, 5, 25158163221097352.