Úvod

Tendinopatia zadného tibiálneho kĺbu je ochorenie, ktoré môže postihnúť mladých aktívnych jedincov, ako aj starších ľudí. Je to najčastejšia príčina získanej deformity plochej nohy, ktorá môže v najhoršom prípade viesť k ťažkej deformite kĺbov. Keďže v počiatočných štádiách zostáva často nediagnostikovaná, ľudia majú tendenciu vyvíjať štrukturálne deformácie, ktoré môžu postupne viesť k obmedzeniam aktivity. Zavedenie presného spôsobu diagnostikovania tohto stavu je dôležité, aby sa zabránilo tomu, že ľudia budú prechádzať kontinuálnym vývojom tendinopatie, ktorá sa vyvinie v ruptúru s deformáciou chodidla. Na diagnostiku tohto ochorenia sa doteraz vo veľkej miere používajú ultrazvukové vyšetrenia a klinické testy. Hoci sa často vykonáva, Medzinárodné vedecké sympózium o tendinopatii neodporúča používať ultrazvuk na diagnostiku tendinopatie. Klinické testy sú naďalej dôležité a spoľahlivosť týchto testov je rozhodujúca pre určenie ich užitočnosti pri diagnostike tendinopatie tibialis posterior. Cieľom tejto štúdie bolo preto posúdiť spoľahlivosť bežných klinických diagnostických testov tendinopatie tibialis posterior a ich spojenie s ultrasonografiou v odtieňoch sivej u ľudí s mediálnou bolesťou chodidla/nártu. 

Metódy

Táto prospektívna kohortová štúdia zahŕňala ľudí s bolesťou mediálnej časti nohy a/alebo členka vo veku od 18 do 70 rokov. Ich bolesť bola na číselnej stupnici vyššia ako 2/10 a bola prítomná väčšinu dní počas minimálne 3 mesiacov. Nemali žiadne neurologické poruchy ani známe zdravotné ťažkosti.

Podstúpili klinické hodnotenie, pri ktorom sa vyšetrili tieto testy:

1. Bolesť pri palpácii šliach: V rámci tohto testu sa palpovala šľacha tibialis posterior od muskulotendinózneho spojenia po inzert na tuberozite navikulárnej kosti. Ak sa pri palpácii zistila citlivosť, test sa klasifikoval ako pozitívny.
2. Opuch okolo šľachy: Vyšetrila sa dráha šľachy tibialis posterior, aby sa zistilo, či je prítomný hmatný alebo zjavný opuch. Ak sa zistil opuch, test sa klasifikoval ako pozitívny.
3. Bolesť/slabosť pri kontrakcii zadnej časti holennej kosti: Týmto testom sa hodnotila bolesť alebo slabosť počas izometrickej kontrakcie plantárnej flexie členka pri inverzii v neutrálnej polohe. Ak sa pociťovala bolesť alebo slabosť, test sa klasifikoval ako pozitívny.
4. Bolesť počas alebo neschopnosť vykonať zdvihnutie päty na jednej nohe (SLHR): Testovalo sa zdvíhanie päty na jednej nohe. Ak jedinec počas testu pociťoval nepríjemné pocity alebo ho nemohol dokončiť, test bol hodnotený pozitívne.

Ultrazvukové zobrazenie muskuloskeletálneho systému sa vykonalo na posúdenie šľachy tibialis posterior na zmeny v odtieňoch šedej, ktoré pravdepodobne predstavujú štrukturálnu patológiu šľachy. Ultrazvukové vyšetrenie vykonal výskumný rádiológ/sonografista s viac ako 20-ročnou praxou. Účastníci boli umiestnení s členkami v neutrálnej polohe. Sonografista použil štandardizovanú techniku vyšetrenia, pričom urobil pozdĺžne a priečne zobrazenie šľachy tibialis posterior.

Cieľom tejto štúdie bolo porovnať osoby, ktoré mali pozitívny test, s osobami, ktoré ho nemali, a to tak na základe klinických testov, ako aj ultrazvuku. Skúmala sa aj spoľahlivosť testov tendinopatie tibialis posterior a súvislosť medzi klinickými testami a ultrazvukom. 

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 52 účastníkov s bolesťou členka a/alebo chodidla. V priemere mali 46,2 roka a uviedli, že za posledný týždeň mali najhoršiu bolesť 6,5/10.

Z 52 účastníkov malo 22 šľachové zmeny v šedej škále, a teda "pozitívny" ultrazvuk. Vzhľadom na testy tendinopatie zadnej časti holennej kosti sa v štúdii zistilo, že:

• Osoby s pozitívnym výsledkom testu zdvihnutia päty na jednej nohe mali viac pronačné chodidlo merané indexom držania chodidla, mali pohyblivejšie nohy a boli v priemere o 10 kg ťažšie. Predpokladalo sa, že toto zvýšenie pohyblivosti strednej časti chodidla a vyšší BMI zvyšuje nároky na šľachu tibialis posterior, pretože jej úlohou je udržiavať chodidlo tuhé a poskytovať stabilnú oporu pre pohon.
• Osoby s pozitívnym testom na viditeľný a/alebo hmatateľný opuch a citlivosť pri palpácii mali väčšiu pronáciu chodidla a osoby s opuchom mali vyšší BMI ako osoby s pozitívnym testom. 
• U osôb, ktoré boli pozitívne alebo negatívne testované na bolesť alebo slabosť pri izometrickej kontrakcii, sa nepreukázali žiadne rozdiely.
• Ľudia so štrukturálnymi zmenami na ultrazvuku boli v priemere o 10 rokov starší a mali viac pronačné nohy.

Skúmanie spoľahlivosti ukázalo, že test Zdvihnutie päty na jednej nohe bol testom s najvyššou zhodou medzi hodnotiteľmi, pričom kappa predstavuje značnú zhodu. V 87,5 % prípadov sa skúšajúci zhodli. 

Keď sa ultrazvuk porovnal s testami tendinopatie zadnej časti holennej kosti, nezistili sa žiadne významné súvislosti.

• Bolesť počas testu Zdvihnutie päty na jednej nohe alebo neschopnosť vykonať tento test bola testom s najvyššou asociáciou s ultrazvukovými nálezmi. Pomer šancí bol 5,8, ale interval spoľahlivosti bol nepresný, pretože sa pohyboval od 1,7 do 20,4. 
• Kombinácia palpačného vyšetrenia a zaťaženia bola mierne spojená s ultrazvukovými nálezmi. Aj v tomto prípade bol interval spoľahlivosti nepresný a pohyboval sa od 1,2 do 13,1)
• Ultrazvuk bol pozitívny takmer v rovnakom počte prípadov, ako bol pozitívny alebo negatívny výsledok testu zdvihnutia päty na jednej nohe.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia nás vedie k záveru, že: 

• Test Zdvihnutie päty na jednej nohe bol najspoľahlivejší z hľadiska zhody medzi skúšajúcimi. Mal najvyššiu súvislosť so štrukturálnymi zmenami na ultrazvuku. 
• Tento test bol lepší ako manuálne vykonávaný izometrický test plantárnej flexie členka a inverzie z neutrálnej polohy. 
• Na druhej strane, citlivosť na pohmat bola najmenej spoľahlivým testom a mala slabú súvislosť s ultrazvukovými nálezmi. 
• Samotné ultrazvukové vyšetrenie nemalo miesto pri diagnostike tendinopatie zadnej časti holennej kosti, pretože mnohí mali pozitívny klinický nález bez štrukturálnych abnormalít na ultrazvukovom vyšetrení a naopak. 

Zarážajúce pre mňa bolo, že autori uviedli, že na diagnostiku ochorenia nie je potrebný ultrazvuk, čo potvrdil aj konsenzus Medzinárodného vedeckého sympózia o tendinopatii. Napriek tomu porovnávali bežné testy tendinopatie zadnej časti holennej kosti s ultrazvukovým hodnotením šľachy, aby určili súvislosť medzi nimi. Dospeli k záveru, že: "Pozitívny test zdvihnutia päty na jednej nohe je na skupinovej úrovni 6-krát pravdepodobnejšie spojený so štrukturálnymi zmenami na ultrazvuku ako negatívny test zdvihnutia päty na jednej nohe", a preto je najlepším testom na diagnostiku ochorenia. Vzhľadom na to, že neexistuje zlatý štandard, chápem, že to bol najlepší spôsob, ako túto štúdiu vykonať. Na druhej strane sa to zdá trochu zvláštne.

Vzhľadom na absenciu zlatého štandardu zostáva tendinopatia zadnej časti holennej kosti klinickou diagnózou, ktorú možno potvrdiť ultrazvukom, ale ultrazvukové zmeny sa samy o sebe nemôžu použiť na diagnostiku tendinopatie zadnej časti holennej kosti. Testy tendinopatie tibialis posterior, ktoré vykazovali najlepšiu súvislosť s ultrazvukovými zmenami, boli bolesť a/alebo neschopnosť vykonať test zdvihnutia päty na jednej nohe alebo kombinácia pozitívnej palpácie a pozitívneho testu zdvihnutia päty na jednej nohe alebo inverzie plantárnej flexie s odporom. Intervaly spoľahlivosti však boli široké, a preto toto spojenie nebolo dostatočne presné.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto vzorka mala relatívne vysokú východiskovú úroveň bolesti a najhoršiu úroveň bolesti 4,4/10 a 6,5/10. Nevieme však, ako dlho mali bolesti mediálnej časti chodidla alebo členka. Vzorka mala tiež vysoký BMI. Mali by ste to vziať do úvahy pri porovnávaní vášho pacienta s touto vzorkou.

Pozitívom bolo, že autori vybrali testy na základe dôkazov, ktoré vyplynuli z ich systematického prehľadu v roku 2017. Týmto spôsobom sa zdržali použitia všetkých možných pohybov a testov, ale zachovali jednoduchú analýzu. 

Na druhej strane použili maximálnu výšku zdvihu päty na jednej nohe, ale táto výška bola pozorovaná vizuálne, čo je menej spoľahlivé. Je možné, že niektorí účastníci nedvíhali päty úplne, čo viedlo k menšej provokácii bolesti, a teda k negatívnemu výsledku testu. Bolo by lepšie uistiť sa, že účastníci vystupovali pätami až nahor, a potom hodnotiť test zdvihu päty na jednej nohe ako pozitívny alebo negatívny.

Autori ďalej uviedli, že mnoho ľudí malo pozitívne palpačné testy, ale negatívne ultrazvukové. Potom dospeli k záveru, že za pozitívnu provokáciu bolesti môžu byť zodpovedné mnohé iné štruktúry v tejto oblasti. Samozrejme, bolesť pri palpácii v tejto oblasti môže znamenať veľa, ale zmyslom vykonania tejto štúdie bolo nájsť klinický test na diagnostikovanie tohto stavu, pretože vieme, že ultrazvuk nie je schopný rozlíšiť niekoho s bolesťou a niekoho bez bolesti (Mills et al. 2020). Táto štúdia zistila slabú súvislosť medzi testami tendinopatie zadnej holennej kosti a ultrazvukom, ale zdá sa, že sa stále veľmi spolieha na ultrazvukové nálezy, čo považujem za zvláštne.

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii sa skúmali testy tendinopatie zadnej časti holennej kosti a zistilo sa, že najspoľahlivejší a najtesnejšie spojený s pozitívnymi ultrazvukovými nálezmi v šľache je test Zdvihnutie päty na jednej nohe. Ostatné testy, ako napríklad palpácia šľachy, manuálne vykonaná kontrakcia plantárnej flexie pri inverzii z neutrálnej polohy a opuch šľachy, boli slabo spojené s ultrazvukovými nálezmi a stredne spoľahlivé. Ultrazvuk sa sám o sebe nemôže použiť ako diagnostický nástroj pre tendinopatiu tibialis posterior.

Odkaz

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy: Sú spoľahlivé a ako dobre sa odrážajú v štrukturálnych zmenách na snímkach? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Dodatočný odkaz

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prevalencia abnormálnych ultrazvukových nálezov u asymptomatických zadných tibiálnych šliach. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.