Dysfunkcia zadnej tibiálnej šľachy | Diagnostika a liečba pre lekárov

Dysfunkcia zadnej holennej šľachy, skrátene PTTD, je hlavnou príčinou získanej deformity plochej nohy a bolesti mediálneho členka u dospelých. Je spôsobená chronickým nadmerným používaním a následným zápalom šliach, ktorý môže v neskorších štádiách brániť degenerácii šliach. Prevalencia dysfunkcie zadnej holennej šľachy v štádiu I a II bola u žien nad 40 rokov 3,3 % až 10 %. Táto prevalencia sa zvyšuje s vekom.

Základom príznakov je zvyčajne zápalový proces v zadnej holennej šľache alebo v jej okolí (tendinitída alebo tenosynovitída). Opakovane sa vyskytujúce mikrotraumy spôsobené napríklad nadmernou pronaciou chodidla boli popísané ako základ tohto stavu.

To vedie k strate funkcie zadnej holennej šľachy a kolapsu mediálneho pozdĺžneho oblúka. Tým sa zvyšuje zaťaženie mediálnych väzov chodidla a členka. Postupne sa predlžujú mediálne väzy (deltový väz a kalkaneonavikulárny väz) a vzniká deformita plochej nohy. Postupne sa môže stať chronickou a môže byť sprevádzaná degeneratívnymi zmenami šľachy. Akútna trauma je zriedkavo príčinou PTTD.

Boli definované 4 fázy:

• Štádium 1 sa prejavuje opuchom a citlivosťou za mediálnym malleolom pozdĺž priebehu šľachy zadného tibialisu. Chodidlo je pružné a mediálna pozdĺžna klenba je zachovaná. V tomto štádiu môže byť prítomná mierna slabosť a bolesť pri inverzii chodidla.
• Fáza 2 sa prejavuje menším opuchom, ale je zrejmý kolaps mediálnej pozdĺžnej klenby chodidla. V tomto štádiu je chodidlo flexibilné a plochá noha sa môže korigovať. Postupne sa sťažuje alebo takmer znemožňuje inverzia a plantarflexia chodidla a môže byť ovplyvnené zdvíhanie päty na jednej nohe.
• V treťom štádiu sa prejavuje únava, bolesť nohy a znížená schopnosť chôdze. Deformácia plochej nohy sa stáva rigidnou a nedá sa korigovať. Charakteristickým znakom je strata schopnosti invertovať a plantarflektovať chodidlo.
• Pri štádiu 4 sa popri fixovanej deformite plochej nohy môže vyvinúť bolesť laterálneho členka v dôsledku nárazu fibuly na sinus tarsi. Môže sa vyskytnúť nestabilita a krívanie.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Príznaky a symptómy

Nasledujúce príznaky môžu poukazovať na dysfunkciu zadnej holennej šľachy:

• Postupný nástup bolesti a opuchu mediálnej časti zadnej nohy a pozdĺž priebehu šľachy, často prítomné mesiace alebo roky, kým pacienti vyhľadajú pomoc
• Pacienti môžu v neskorších štádiách získať sploštenie klenby chodidla
• Pri dlhších prechádzkach je chodidlo často bolestivé a schopnosť chôdze je zhoršená.
• Účasť na športe sa stáva takmer nemožnou
• V neskorších štádiách sa môže vyskytnúť aj bolesť bočného členka v dôsledku nárazu fibuly na sinus tarsi.

Vyšetrenie

Noha vykazuje známky opuchu za mediálnym malleolom. Palpácia šľachy odhalí citlivosť pozdĺž jej priebehu za mediálnym malleolom a uloženie na tuberozite navikulárnej kosti. V neskorších štádiách možno pozorovať sploštenie mediálnej pozdĺžnej klenby, ktoré sa prejavuje ako "znak príliš veľkého počtu prstov".

Aktívne vyšetrenie môže odhaliť nasledujúce skutočnosti:

• Ťažkosti so státím na nohách
• Bolesť a ťažkosti pri obracaní a plantárnom ohýbaní chodidla
• Pozitívny navikulárny kvapkový test

Pohyblivosť členka a subtalárneho kĺbu sa dá posúdiť, aby sa určilo, či je plochá noha ohybná alebo rigidná.

Liečba

Ross et al., 2018 ukázal nedostatok vysokokvalitných výskumov pre konzervatívny manažment dysfunkcie zadnej holennej šľachy. Napriek tomu je možné použiť nasledujúce zásady.

V skorých štádiách sa odporúčajú progresívne odporové cvičenia na posilnenie oslabeného zadného holenného svalu a zlepšenie mediálnej pozdĺžnej klenby chodidla, aby sa zabránilo ďalšej progresii ochorenia.

Pomalý a ťažký odporový tréning na (opätovné) získanie sily lýtok a na podporu adaptácie šliach.

Cvičenia na skrátenie strečového cyklu opätovné zaradenie pacienta do náročnejších aktivít

Posilnenie prednej časti holennej kosti na podporu zadnej časti holennej kosti pri udržiavaní mediálneho pozdĺžneho oblúka. Klenba nohy môže byť ďalej pasívne podporovaná ortézami. Mobilizácia talokrurálneho, subtalárneho a stredného kĺbu nohy, aby sa zabránilo vzniku rigidného chodidla.

Odkazy

Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. Prevalencia symptomatickej dysfunkcie zadnej holennej šľachy u žien vo veku nad 40 rokov v Anglicku. Foot Ankle Surg. 2009;15(2):75-81. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003. Epub 2008 Oct 1. PMID: 19410173.

Kohls-Gatzoulis J, Angel JC, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G. Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1328-33. doi: 10.1136/bmj.329.7478.1328. PMID: 15576744; PMCID: PMC534847.

Yao K, Yang TX, Yew WP. Dysfunkcia zadnej tibiálnej šľachy: Prehľad hodnotenia a riadenia. Ortopédia. 2015 Jun;38(6):385-91. doi: 10.3928/01477447-20150603-06. PMID: 26091214.

Ling SK, Lui TH. Dysfunkcia zadnej tibiálnej šľachy: Prehľad. Open Orthop J. 2017 Jul 31;11:714-723. doi: 10.2174/1874325001711010714. PMID: 28979585; PMCID: PMC5620404.

Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, Smith RW. Nechirurgická liečba dysfunkcie zadnej holennej šľachy pomocou ortéz a odporového cvičenia: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Phys Ther. 2009 Jan;89(1):26-37. doi: 10.2522/ptj.20070242. Epub 2008 Nov 20. PMID: 19022863.

Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Účinok excentrického cvičebného programu pri včasnej tendinopatii tibialis posterior. Foot Ankle Int. 2009 Sep;30(9):877-85. doi: 10.3113/FAI.2009.0877. PMID: 19755073.

Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Dysfunkcia zadnej holennej šľachy v štádiu I a II liečená štruktúrovaným protokolom neoperačnej liečby: ortéza a cvičebný program. Foot Ankle Int. 2006 Jan;27(1):2-8. doi: 10.1177/107110070602700102. PMID: 16442022.

Rabbito M, Pohl MB, Humble N, Ferber R. Biomechanické a klinické faktory súvisiace s dysfunkciou zadnej holennej šľachy I. stupňa. J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Oct;41(10):776-84. doi: 10.2519/jospt.2011.3545. Epub 2011 Jul 12. PMID: 21765219.

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Vicenzino B. Cvičenie pri dysfunkcii zadnej holennej šľachy: systematický prehľad randomizovaných klinických štúdií a klinických usmernení. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Sep 19;4(1):e000430: 10.1136/bmjsem-2018-000430. PMID: 30271611; PMCID: PMC6157513.

Gluck GS, Heckman DS, Parekh SG. Poruchy šliach nohy a členka, časť 3: zadná holenná šľacha. Am J Sports Med. 2010 Oct;38(10):2133-44. doi: 10.1177/0363546509359492. Epub 2010 Mar 29. PMID: 20351200.