Úvod

Chronická bolesť chrbta (CLBP) je komplexná porucha, ktorú často sprevádzajú fyzické a psychické problémy. Ukázalo sa, že liečba pomocou tréningu odporu účinne znižuje príznaky CLBP(Owen et al., 2020). Zistilo sa však, že k postihnutiu súvisiacemu s CLBP prispievajú aj neuromuskulárne poruchy, najmä v oblasti bedrových extenzorov. Cieľom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie (RCT) bolo zistiť, či pridanie cvikov na retrakciu bedrovej neuromuskulárnej kontroly k 12-týždňovému programu tréningu odporu zlepší výsledky, najmä pokiaľ ide o zníženie postihnutia, v porovnaní so samotným tréningom odporu. Pozrime sa bližšie na protokol pre tréning odporu pri CLBP, ktorý použili súčasní autori.

Metódy

V tejto randomizovanej kontrolovanej štúdii sa skúmali dve paralelné skupiny. Do štúdie boli zaradení účastníci vo veku od 18 do 65 rokov s najmenej trojmesačnou bolesťou chrbta (s bolesťou dolných končatín alebo bez nej). Vyžadovalo sa skóre Oswestryho indexu postihnutia najmenej 21 %, čo znamená stredne ťažké alebo ťažké postihnutie.

Po zaradení boli účastníci randomizovaní do intervenčnej skupiny, ktorá vykonávala neuromuskulárny a odporový tréning, alebo do kontrolnej skupiny, ktorá vykonávala len odporový tréning.

Počas 12 týždňov absolvovali 24 cvičení (2 týždenne), každé v trvaní približne 30 minút. Na všetky sedenia dohliadal fyzioterapeut vyškolený podľa protokolu.

Cvičenia

Odporový tréning pozostával z cvikov na predĺženie bedrového kĺbu v kombinácii s minimálne jedným ďalším cvikom, ako napríklad leg press, flexia trupu alebo extenzia v bedrách. Záťaž pri odporových cvičeniach bola stanovená na 85 % maximálnej dobrovoľnej izometrickej kontrakcie (MVIC) každého účastníka. Cvičenia sa vykonávali opakovane po dobu 2 minút alebo do únavy.

Neuromuskulárne cvičenia boli zamerané na zlepšenie kontroly bedrovej extenzie. Tie boli vykonané v intervenčnej skupine pred odporovým tréningom. V sediacej polohe na dynamometrickom stroji a s použitím vizuálnej spätnej väzby dostali pokyn izometricky tlačiť chrbtom na operadlo pri 20 % až 50 % MVIC. V každom sedení sa vykonali tri opakovania pri 3 rôznych frekvenciách (0,05 Hz, 0,08 Hz a 0,14 Hz).

Primárnym výsledkom bol Oswestry Disability Index (ODI), miera postihnutia špeciálne validovaná pre CLBP. Toto sa meralo na začiatku, 6 a 12 týždňov. Sekundárne výsledky zahŕňali:

• Intenzita bolesti (číselná hodnotiaca škála)
• Kineziofóbia(Tampa Scale for Kinesiophobia - 17)
• Sebaúčinnosť pri bolesti (Dotazník sebaúčinnosti pri bolesti)
• Úroveň fyzickej aktivity (Medzinárodný dotazník fyzickej aktivity - krátky formulár)
• Sila bedrového úponu, chyba porovnávania sily a hrúbka svalov multifidus

Výsledky

Do štúdie bolo prijatých 69 účastníkov. Tridsaťtri osôb bolo randomizovaných do intervenčnej skupiny (tréning odporu a neuromuskulárna kontrola) a tridsaťšesť osôb bolo randomizovaných do kontrolnej skupiny (iba tréning odporu). Deväť účastníkov sa stratilo zo sledovania a boli vylúčení z primárnej analýzy. V každej skupine bolo analyzovaných 30 účastníkov. Ich základné charakteristiky boli podobné.

Obe skupiny preukázali významné zlepšenie skóre ODI s klinicky významným znížením (kontrolná skupina: 22,3 %; intervenčná skupina: 25,9 %) do 12 týždňov. Nezistil sa však žiadny významný rozdiel medzi skupinami (priemerný rozdiel po 12 týždňoch: -4,39 bodu, 95 % CI: -10,19 až 1,41); čo naznačuje, že neuromuskulárne cvičenia popri tréningu odporu nemajú pri CLBP žiadnu pridanú hodnotu.

Sekundárne výsledky intenzity bolesti a kineziofóbie sa zlepšili, ale sebaúčinnosť pri bolesti zostala viac-menej rovnaká. Sekundárne výsledky podporili zistenia primárnej analýzy. V žiadnom zo sekundárnych výsledkov sa nedosiahli významné rozdiely medzi skupinami.

V oboch skupinách bolo pozorované zlepšenie sily v bedrovej extenzii a chyby pri porovnávaní síl, ale ani v tomto prípade neboli zistené žiadne významné rozdiely medzi skupinami NM a ST po 12 týždňoch.

Obe skupiny dosiahli rovnaké zlepšenie zdravotného postihnutia, ako je vidieť na výsledkoch v rámci skupiny.

Otázky a myšlienky

Rezistentný tréning pri CLBP aj rezistentný tréning s neuromuskulárnymi cvičeniami priniesli rovnaké výsledky. To znamená, že pridanie nervovosvalového tréningu neprináša žiadne ďalšie výhody. To je dobrá správa, pretože nám hovorí, že tréning s odporom môže priniesť dôležité zlepšenia bez toho, aby sme potrebovali špecializované dynamometrické zariadenia na nervovosvalový tréning. Zdá sa, že namiesto používania špecializovaného zariadenia je dôležitejší progresívny tréning odporu. V tejto štúdii sa tiež použil protokol tréningu odporu Americkej akadémie športovej medicíny na predpísanie individualizovaného postupu cvičenia a progresívneho preťaženia.

Intervenčná skupina absolvovala o niečo dlhšie procedúry v porovnaní so skupinou, ktorá vykonávala len tréning odporu. Aby sa vyrovnal čas cvičenia, autori zabezpečili, aby účastníci v posilňovacej skupine vykonávali dodatočné cviky s odporom v bedrovej extenzii pri 50 % ich MVIC. Ďalším dobrým aspektom bolo, že obe skupiny používali rovnaké cvičebné náradie. Týmto spôsobom sa snažili zabezpečiť rovnaké zaobchádzanie.

V úvode článku autori uvádzajú, že rôzne intervencie zamerané na pohybovú aktivitu, ktoré sa špecificky zameriavajú na telesné postihnutie, nevykazujú vzájomnú nadradenosť. Predpokladajú, že je to spôsobené slabou súvislosťou medzi postihnutiami súvisiacimi s CLBP a zdravotným postihnutím. Táto štúdia sa však zamerala na "novo" identifikovaný problém: poruchy neuromuskulárnej kontroly bedrových extenzorov. Analýzy nezistili žiadny významný vplyv tréningu motorickej kontroly bedrových extenzorov. Mali by sme sa prestať pokúšať o nápravu nesprávnych pohybových vzorcov alebo nedostatočnej svalovej koordinácie. Naopak, myslím si, že výsledky liečby by sme mali vidieť skôr v pozitívnom vplyve cvičenia a fyzickej aktivity na faktory súvisiace s CLBP, ako je vyhýbanie sa strachu, sila, sebadôvera a očakávania, než v "korekcii pohybov" alebo "odstraňovaní porúch".

Hovorte so mnou ako so šprtom

Oswestryho index postihnutia (ODI) nemá jasný minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) Schwind et al., (2013). Bolo navrhnutých niekoľko hraničných hodnôt, ale doteraz neexistuje konsenzus. Napriek tomu obe skupiny znížili svoje skóre ODI pod 20 %. Autori, ktorí vytvorili ODI, navrhli, aby skóre pod 20 % vyjadrovalo žiadne zdravotné postihnutie. Preto môžeme navrhnúť, že táto štúdia bola úspešná pri znižovaní invalidity.

Kineziofóbia zostala v oboch skupinách na vyššej úrovni okolo 30 bodov, a to aj napriek zlepšeniu zdravotného postihnutia. Skóre vyššie ako 37 sa považuje za vysoké. Pri liečbe pacienta s podobnými charakteristikami to môže vyžadovať zvýšenú pozornosť. Na začiatku však mali vysoké skóre sebaúčinnosti, riešenie vyhýbania sa strachu môže byť jednou z najsľubnejších liečebných stratégií pre trvalý úspech liečby. Možno je potrebné viac než len tréning odolnosti pre ľudí s ťažko narušenými kognitívno-emocionálnymi a psychosociálnymi faktormi. Ak však použijete tréning odporu, nie je potrebné pridávať nervovosvalové cvičenia, ako ukázala táto štúdia.

Prirodzené zotavenie bolo podľa autorov nepravdepodobné, ale keďže nebola zahrnutá žiadna skutočná kontrolná skupina (nerobiaca nič), nemožno to uzavrieť.

Deväť účastníkov sa stratilo zo sledovania a neboli analyzovaní. Ide o analýzu per-protokol, ale uprednostňuje sa analýza zámeru na liečbu, pretože analýzy per-protokol môžu nadhodnotiť účinky liečby. Vykonala sa však analýza citlivosti, do ktorej boli zahrnutí všetci randomizovaní a ktorá nepreukázala žiadne rozdiely.

Autori neinterpretovali sekundárne výsledky podľa štatistickej významnosti, ale považovali ich len za podporné. Okrem toho sa interpretácia nespoliehala na zlepšenie v rámci skupiny, ako to niekedy vidíme, keď sa pozoruje nedostatočný rozdiel medzi skupinami.

Na začiatku boli účastníci rozdelení podľa ich východiskového skóre ODI do skupiny so stredne ťažkým a ťažkým postihnutím. Všetky modely boli upravené podľa východiskového skóre ODI. Zohľadnenie východiskového skóre ODI poskytuje realistickejšie posúdenie toho, ako jednotlivé skupiny reagujú na intervenciu. Táto úprava pomáha kompenzovať potenciálne skreslenie spôsobené nerovnakými východiskovými pozíciami v oblasti zdravotného postihnutia a zabezpečuje, že pozorované výsledky sú spôsobené intervenciou, a nie už existujúcimi nerovnosťami medzi účastníkmi.

Posolstvá na cestu domov

Údaje ukazujú, že fyzioterapeuti nemusia u všetkých pacientov s CLBP zavádzať osobitný neuromuskulárny retraining. Zistenia naznačujú, že samotný tréning odporu pri CLBP je dostatočný na dosiahnutie významného zlepšenia zdravotného postihnutia.

Užitočné nástroje

• Index zdravotného postihnutia Oswestry
• Tampa Scale of Kinesiophobia-17
• Dotazník sebestačnosti pri bolesti
• Medzinárodný dotazník fyzickej aktivity - krátky formulár

Odkaz

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromuskulárna kontrola a tréning odporu pre ľudí s chronickou bolesťou chrbta: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.