Úvod

U mnohých ľudí, ktorí podstúpili operáciu chrbtice pre svoje problémy s bolesťami dolnej časti chrbta, sa úspešné výsledky nedostavili. Počet neúspešných operácií chrbta je vysoký a nabáda nás, aby sme pre ľudí s bolesťami chrbta hľadali iné cesty starostlivosti. V nechirurgickej populácii sa kognitívna funkčná terapia javí ako účinná stratégia na zmiernenie bolesti a zlepšenie funkcie. Zavedenie kognitívnej funkčnej terapie v chirurgickej populácii sa zdá byť sľubné, ale zatiaľ nebolo skúmané u ľudí, ktorí už podstúpili operáciu bolesti dolnej časti chrbta. Cieľom tejto štúdie bolo preto objasniť túto tému!

Metódy

Táto RCT bola vytvorená ako štúdia superiority, ktorá porovnávala kognitívnu funkčnú terapiu a základné cvičenia v kombinácii s manuálnou terapiou (CORE-MT) na výsledky bolesti a funkcie u ľudí s chronickou bolesťou chrbta po operácii chrbtice.

Vhodní kandidáti boli vo veku od 18 do 75 rokov a vyhľadali liečbu bolesti chrbta, ktorá trvala najmenej 12 týždňov po operácii bedrovej chrbtice. Bolesť chrbta bola ich hlavnou bolesťou. Ďalej museli byť samostatne mobilní s pomôckami alebo bez nich. Na zaradenie do štúdie sa vyžadovalo skóre aspoň 14 % podľa Oswestryho indexu dizability a minimálna intenzita bolesti 3/10 na stupnici NRS.

Intervenciou bola kognitívna funkčná terapia (KFT). Táto intervencia bola vyvinutá s cieľom zlepšiť výsledky v oblasti bolesti a zdravotného postihnutia tým, že pomáha pacientom samostatne zvládať ich pretrvávajúce bolesti chrbta. To sa dosiahne riešením špecifických psychologických kognícií, emócií a správania súvisiacich s bolesťou, ktoré prispievajú k ich bolesti a postihnutiu. Patrí medzi ne vyhýbanie sa strachu, vnímanie bolesti ako hrozby, ochrana svalov atď. Intervencia má 3 hlavné zložky:

1. Zmysel bolesti
2. Expozícia s kontrolou
3. Zmena životného štýlu

Táto intervencia sa porovnávala s cvičením jadra v kombinácii s manuálnou terapiou (CORE-MT). Tento program pozostával z 1 týždenného cvičenia pod dohľadom a 2 domácich cvičení. Cvičenia na jadro boli statické aj dynamické. Obe liečby boli individualizované, pod dohľadom a poskytované pragmaticky od 4 do 12 sedení po 60 minút každý týždeň.

Kontrolná skupina dostávala CORE-MT, ale v pôvodnej publikácii nebolo špecifikované, z čoho pozostávali sedenia manuálnej terapie. Keď sme však kontaktovali autorov, poskytli nám viac informácií.

• Pri cvičeniach CORE sa ako rozcvička použilo cvičenie na ohýbanie a predlžovanie chrbtice v tvare mačky. Účastníkom sa v neutrálnej polohe chrbtice ukázala brušná ortéza v ľahu na chrbte. Pre vytrvalosť jadra sa vykonávali mostové cvičenia (most, most v ľahu a bočný most), 4-bodové kľuky (t. j. vtáčí pes) a cvičenia v ľahu na chrbte (t. j. mŕtvy chrobák, sklon). Cvičenia boli individualizované a vykonávali sa s použitím váhy tela a na nestabilných povrchoch podľa pokroku každého účastníka.
• Manuálna terapia zahŕňala mobilizáciu kĺbov, strečing a uvoľňovanie myofasciálnych spúšťacích bodov

Primárnymi výsledkami boli intenzita bolesti počas predchádzajúceho týždňa a funkčnosť. Prvý bol hodnotený pomocou NRS. Tá používa funkčnú škálu špecifickú pre pacienta, kde konečné skóre je súčtom skóre aktivít/počet aktivít.

Výsledky

Do RCT bolo zaradených 80 účastníkov, ktorí boli rovnomerne rozdelení do intervenčnej a kontrolnej skupiny. V každej skupine absolvovali účastníci 5 až 6 individuálnych sedení a boli prepustení približne po 10 až 11 týždňoch. Priemerné trvanie CFT bolo o niečo dlhšie ako CORE-MT.

Základné charakteristiky odhalili, že táto populácia mala dlhodobé ťažkosti, pričom priemerný čas od prvej operácie bol 78 mesiacov! V 80 % prípadov sa podrobili fúzii chrbtice a viac ako 70 % účastníkov v oboch skupinách podstúpilo viacero operácií chrbtice. Mali vysokú východiskovú intenzitu bolesti, čo sa prejavilo priemerným skóre 6,25/10 NPRS. Mali nízku funkčnosť a vysoké skóre vo väčšine oblastí psychosociálnych faktorov.

Analýza primárneho výsledku odhalila významný priemerný rozdiel medzi skupinami v prospech skupiny CFT v prípade zníženia intenzity bolesti (MD = 2,42; 95 % CI = 1,69 až 3,14; veľkosť účinku = 0,85) a zlepšenia funkcie (MD = -2,47; 95 % CI = -3,08 až -1,87; veľkosť účinku = 0,95). Veľkosť účinku bola veľká.

Tento rozdiel v prospech CFT sa udržal aj po 22 týždňoch, hoci len veľkosť účinku pre funkciu zostala veľká. V prípade bolesti bola veľkosť účinku v 22. týždni mierna.

Väčšina sekundárnych výsledkov potvrdila zistenia primárnej analýzy, pričom aj tu sa vyskytli stredné až veľké veľkosti účinku. Jedinými výnimkami boli úzkosť a kvalita spánku. Vzhľadom na spokojnosť pacienta, zdravotné postihnutie, strach z pohybu, katastrofizáciu a sociálnu izoláciu sa účinok CFT potvrdil aj výsledkami sekundárnej analýzy.

Otázky a myšlienky

Fyzioterapia po operácii chrbtice je väčšinou konzervatívnejšia, pokiaľ ide o mobilizáciu, a pravdepodobne bude mať aktívny prístup, ale keďže táto RCT je špecifikovaná na poskytovanie manuálnej terapie, je pravdepodobné, že bude zahŕňať určitú pasívnu formu liečby. Manuálna terapia alebo fyzioterapia po operácii chrbtice má však často obmedzené pasívne možnosti, najmä ak sú následné stavce zrastené, ako to bolo u väčšiny účastníkov. Preto by ma zaujímalo, ako chápu manuálnu terapiu. Bola to manipulácia alebo mobilizácia? V publikácii sa to neuvádza, ale príslušný autor bol natoľko láskavý, že sa o túto informáciu podelil. Manuálna terapia v tejto štúdii zahŕňala mobilizáciu kĺbov, strečing a uvoľňovanie myofasciálnych spúšťacích bodov. Okrem toho však nie je nič bližšie špecifikované. To je škoda.

V podrobnostiach o nábore do štúdie sa uvádza, že sa prijímali pacienti, ktorí hľadali liečbu bolesti chrbta s trvaním najmenej 12 týždňov po chirurgickom zákroku v bedrovej chrbtici pre bolesť bedrového alebo sedacieho nervu. Ďalej vylúčili účastníkov, ak ich primárna bolesť nebola v bedrovej oblasti a ak primárnym problémom bola bolesť nôh (v dôsledku kompresie nervového koreňa alebo výhrezu disku s pravou radikulárnou bolesťou/radikulopatiou, laterálnym recesom alebo centrálnou spinálnou stenózou). Zdá sa, že ide o nezrovnalosť v kritériách zaradenia, keďže jedným z kritérií pre diagnostiku radikulárnej bolesti je, že bolesť nôh je silnejšia ako bolesť chrbta.

Chápem, že chceli zahrnúť účastníkov operovaných pre bolesti chrbta, a tí, ktorí majú radikulárnu bolesť v nohe, majú určite problém s chrbtom. Populácia môže byť heterogénna, pretože niektorí ľudia by mohli mať špecifickú príčinu bolesti (napríklad kompresiu nervového koreňa), zatiaľ čo iní mohli podstúpiť operáciu pre nešpecifické príčiny bolesti chrbta. To sa veľmi neodporúča, ale často sa vykonáva.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto štúdia bola navrhnutá pragmaticky, čo je podľa mňa vynikajúci prístup, pretože sa najviac podobá klinickej praxi. RCT sú väčšinou veľmi prísne navrhnuté s úzkymi kritériami zaradenia a často sa to odráža v liečbe, ktorá sa poskytuje univerzálnym spôsobom. Pragmatický návrh spočíval v tom, aby ošetrujúci fyzioterapeut rozhodol, kedy účastníka prepustí. Nie je jasné, či aj fyzioterapeut mohol modifikovať prístup podľa potrieb účastníkov, alebo sa musel riadiť daným súborom vopred definovaných cvičení a postupov.

Veľmi dobrým zistením bolo vysoké udržanie účastníkov v čase sledovania. Najmä preto, že táto populácia sa vyznačovala dlhotrvajúcou bolesťou po operácii chrbtice. Považujú sa za pacientov so "syndrómom neúspešnej operácie chrbta". Podľa mňa sú tieto výsledky veľmi sľubné, pretože túto populáciu je často ťažké liečiť, keďže sa stretávajú nielen s bolesťou. Môžu byť veľmi znepokojení, frustrovaní a pesimistickí, pretože chápu, že operácia nepomohla odstrániť ich bolesť. Preto táto štúdia otvára sľubnú cestu starostlivosti o ľudí, ktorých sa lekári často vzdávajú.

Možnosť, že o niečo dlhšie trvanie CFT ako CORE-MT ovplyvnilo výsledky, sa skúmala tak, že sa do analýzy zahrnula ako mätúci faktor. O tomto rozdiele nebola uvedená žiadna ďalšia zmienka, takže predpokladáme, že nemal vplyv na zistenia.

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii sa porovnávala kognitívna funkčná terapia a základné cvičenia v kombinácii s manuálnou terapiou na zmiernenie bolesti a zlepšenie funkcie u ľudí s chronickou bolesťou chrbta po operácii chrbtice.

Táto práca mala silný význam, pretože zahŕňala pacientov so syndrómom neúspešnej operácie chrbta. V prípade, že chirurgický zákrok nebol schopný zmierniť ich bolesť, táto štúdia použila kognitívnu funkčnú terapiu. Táto liečba sa zameriava na špecifické psychologické kognície, emócie a správanie súvisiace s bolesťou, ktoré prispievajú k ich bolesti a postihnutiu, a zameriava sa na ne. V jednom z našich predchádzajúcich prehľadov výskumu sme diskutovali o tom, čo môže CFT zahŕňať, preto vám odporúčam prečítať si časť "Otázky a myšlienky"!

Odkaz

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Effectiveness of Cognitive Functional Therapy Versus Core Exercises and Manual Therapy in Patients with Chronic Low Back Pain After Spinal Surgery (Účinnosť kognitívnej funkčnej terapie oproti základným cvičeniam a manuálnej terapii u pacientov s chronickou bolesťou chrbta po operácii chrbtice): Randomizovaná kontrolovaná štúdia. Phys Ther. 2023 Aug 7:pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub pred tlačou. PMID: 37548608. 

Dodatočný odkaz

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen: Was ist empfehlenswert? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Diagnostika a terapia bolesti chrbta: čo je vhodné? Čomu sa treba vyhnúť a prečo sa to stále robí?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 May;63(5):527-534. Nemčina. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.