Úvod

Nástroje na hodnotenie výsledkov z pohľadu pacienta (PROM) sa používajú široko a sú užitočné na sledovanie pokroku v čase. Mohlo by sa zdať, že keďže je to slovo samotných pacientov, PROM bude vo veľkej miere zodpovedať tomu, ako človek napreduje počas celého procesu rehabilitácie. Skoršie výskumy však uviedli nejednotné súvislosti medzi PROM a objektívnymi údajmi, čo môže byť sčasti spôsobené tým, že PROM nevie zachytiť celý obraz.

V predošlom výskumnom prehľade sme rozoberali štúdiu od Heinz a Wegerich et al. (2025), v ktorej sa skúmalo, či pacientom uvádzané hodnotenia výsledkov (PROMs) odzrkadľujú objektívnu funkciu kolena po oprave chrupavky. Dôležité však je, že významné obmedzenie tejto štúdie spočívalo v tom, ako sa definovalo „objektívna funkcia“. Aj keď výskumníci zhromaždili viacero ukazovateľov výkonnosti, vrátane sily, rovnováhy a testovania skoku, výsledné objektívne skóre bolo do veľkej miery dané klinickými nálezmi, ako je výpotok, rozsah pohybu a stabilita väzov. Výsledkom teda bolo, že nám táto štúdia povedala relatívne málo o tom, či pacient, ktorý uvádza dobrú funkciu kolena, dokáže zároveň preukázať aj dobrú fyzickú výkonnosť.

Táto otázka je dôležitá, pretože tieto dve veci nemusia byť nevyhnutne to isté. Pacient môže udávať len malú mieru postihnutia, pretože si prispôsobil svoj životný štýl, prestal sa zúčastňovať náročných aktivít, alebo si jednoducho osvojil spôsob, ako žiť s daným obmedzením. Naopak, iný pacient môže preukazovať relatívne dobrú fyzickú kapacitu, aj keď stále uvádza príznaky alebo nízku sebadôveru v kolene. Ďalší pacient môže udávať málo bolesti, fungovať dobre pri aktivitách bežného dňa a cítiť spokojnosť s kolenom, no aj tak môžu pretrvávať nedostatky v sile kvadricepsu, v schopnosti jednostranného zaťaženia alebo vo výkone pri poskoku. Tieto nedostatky môžu začať byť výraznejšie, keď sa rehabilitácia posunie smerom k behu, skokom alebo návratu k športu.

Toto rozlíšenie je v rámci fyzioterapie podstatné. Táto štúdia preto následne spracovala doplňujúcu analýzu tej istej základnej kohorty – tentoraz sa zamerala špecificky na funkčné výkonnostné údaje, ktoré v predchádzajúcej analýze vo veľkej miere chýbali. Autori sa namiesto toho, aby zisťovali, či PROM odpovedajú vyšetreniu kolena hodnotenému klinikom, pozreli na to, či subjektívne IKDC a KOOS súvisia s objektívnymi ukazovateľmi sily, skokových testov, rovnováhy a celkovej funkčnej výkonnosti.

Cieľom tejto štúdie preto bolo zistiť, či PROM súvisia s objektívnymi funkčnými výkonnostnými testami. Štúdia sa zároveň zamerala na výrazne výkonnejšiu otázku: keď pacient povie, že mu koleno „ide dobre“, hovorí o tom istom aj jeho fyzická výkonnosť?

Metódy

Táto štúdia použila rovnakú základnú kohortu, ktorá už bola predtým popísaná v práci Heinza a Wegericha et al. (2025), ktorú sme zhrnuli v predchádzajúcom research review, no analyzovali sme inú časť následného hodnotenia. Pacienti boli zaradení z Nemeckého registru chrupaviek po tom, ako podstúpili opravu chrupavky kolena na jednom univerzitnom ortopedickom pracovisku v Nemecku.

Hoci predchádzajúca štúdia porovnávala PROM s upraveným objektívnym klinickým skóre kolena, Wegerich a kol. sa zamerali konkrétne na výkonnostné testy zozbierané počas daného vyšetrenia. Funkčné hodnotenie zahŕňalo niekoľko oblastí fyzickej zdatnosti. Izometrická sila extenzie a flexie kolena sa merala pri 90° flexii kolena pomocou ručného dynamometra. Pacienti zároveň absolvovali test Single-Leg Hop for Distance, Timed 6-Meter Hop, Timed Up and Go, 30-sekundový Sit-to-Stand a Timed Single-Leg Stance. Jednostranné testy sa vykonávali na operovanej aj kontralaterálnej končatine.

Pri väčšine jednostranných výsledkov autori vypočítali Limb Symmetry Index tak, že výkon operovanej končatiny vydelili výkonom kontralaterálnej končatiny. Hodnota LSI nižšia než 1 teda naznačovala horší výkon operovanej končatiny.

Pacientmi uvádzané výsledky boli znovu subjektívne IKDC a KOOS. Subjektívne IKDC sa vyplnilo v ten istý deň ako funkčné vyšetrenie. Skóre KOOS bolo prevzaté z Nemeckého registra chrupaviek (German Cartilage Registry), pričom sa pre každého pacienta použilo najnovšie dostupné skóre.

Hlavná analýza skúmala, či vyššie skóre PROM súvisí s lepším funkčným výkonom. Keďže dáta neboli normálne rozdelené, autori použili Spearmanove korelácie podľa poradia, aby tieto súvislosti kvantifikovali.

Výsledky

Na štandardizované následné vyšetrenie v rámci osobnej návštevy sa vrátilo spolu 52 pacientov. V čase operácie bola priemerná veková hranica 39,2 rokov a súbor mal priemernú dobu sledovania 66,8 mesiacov.

PROMS

Najnovšie hodnotenie KOOS a klinické vyšetrenie boli od seba vzdialené 28,7 ± 19,4 mesiaca (rozsah 3 – 85). Priemerné subjektívne skóre IKDC v sledovaní bolo 74,6 ± 15,6. Priemerné skóre subškál KOOS bolo 79,1 ± 14,6 pre bolesť, 75,5 ± 15,7 pre príznaky, 85,7 ± 13,1 pre aktivity každodenného života, 59,2 ± 26,1 pre šport a 55,5 ± 19,1 pre kvalitu života.

Výsledky funkčných výkonnostných testov

Priemerný čas v teste Timed Up and Go bol 7,9 ± 1,1 sekundy a pacienti v priemere zvládli 13,3 ± 3,0 opakovaní počas 30-sekundového Sit-to-Stand. Stoj na jednej nohe bol z veľkej časti symetrický, s priemerným LSI 1,00 ± 0,40, no viac než 70 % pacientov dosiahlo strop testu (60 sekúnd) na oboch stranách.

Izometrická sila bola znížená na operovanej strane. Priemerná sila extenzie kolena bola 252.7 ± 77.4 N na operovanej končatine oproti 279.5 ± 63.3 N na kontralaterálnej končatine, čo viedlo k priemernej hodnote LSI 0.90 ± 0.21. Sila flexie kolena vykazovala menšiu asymetriu: 199.2 ± 68.3 N na operovanej strane oproti 214.3 ± 61.2 N na kontralaterálnej strane a LSI 0.94 ± 0.24.

Najväčšia funkčná asymetria sa pozorovala počas testu jednonožného skoku do diaľky (Single-Leg Hop for Distance). Pacienti v priemere doskočili na operovanú končatinu 51,8 ± 39,4 cm oproti 65,4 ± 39,8 cm na kontralaterálnu končatinu, s priemerným LSI 0,79 ± 0,52. Dvaja pacienti neboli schopní vykonať test a boli z tejto analýzy vylúčení. Pri testovaní Timed 6-Meter Hop mali tí, ktorí vedeli absolvovať test na oboch stranách, na operovanej končatine 4,6 ± 1,3 s a na kontralaterálnej končatine 4,2 ± 1,1 s. Jedenásť pacientov, teda 21,2 % súboru, nedokázalo absolvovať Timed 6-Meter Hop na operovanej strane.

Súvislosti medzi PROM a funkčným výkonom

Keď autori skúmali vzťah medzi PROMs a funkčnými výkonnostnými testami, najsilnejšie a zároveň najkonzistentnejšie asociácie našli pri jednostranných hop testoch. Jednostranný hop na vzdialenosť LSI koreloval silno so subjektívnym IKDC (ρ = 0.540, p < 0.001) a so symptómami KOOS (ρ = 0.546, p < 0.001). Stredne silné korelácie sa našli pri KOOS Pain (ρ = 0.347), ADL (ρ = 0.333), Sport (ρ = 0.416) a Quality of Life (ρ = 0.437). Vo všeobecnosti platilo, že lepšia symetria hopov súvisela s lepšou funkciou kolena podľa hodnotení samotných pacientov.

Timed 6-Meter Hop ukázal podobný vzorec. Horšie výkonnostné kategórie silno súviseli s nižšími subjektívnymi skóre IKDC (ρ = -0.503, p < 0.001) a nižšími skóre KOOS Sport (ρ = -0.500, p < 0.001). Stredne silné negatívne korelácie sa našli aj pri KOOS Symptoms (ρ = -0.426), ADL (ρ = -0.346), Pain (ρ = -0.323) a Quality of Life (ρ = -0.343). Negatívne koeficienty odzrkadľujú spôsob bodovania kategórií – vyššie kategórie znamenali horšiu funkčnú výkonnosť.

Pri silovej výkonnosti ukázala symetria extenzie kolena strednú koreláciu so subjektívnym IKDC (ρ = 0.416, p = 0.002) a KOOS Sport (ρ = 0.363, p = 0.020). Symetria flexie kolena však nekorelovala štatisticky významne s žiadnym PROM.

Testy s nižším nárokom ukázali oveľa slabšie vzťahy s PROM. Ani test Timed Up and Go, ani Timed Single-Leg Stance sa významne nekorelovali s nijakým PROM. Sit-to-Stand na 30 sekúnd mal len jednu významnú asociáciu, a to s KOOS ADL (ρ = 0.350, p = 0.021).

Otázky a myšlienky

V skoršej štúdii na tej istej kohorte, Heinz a kol. (2025) zistili stredne silné korelácie medzi PROM a skóre hodnoteným klinikom, odvodeným z formulára IKDC Vyšetrenie kolennej chrupavky. Toto stavové skóre bolo do veľkej miery ovplyvnené pozorovaniami výpotku, rozsahu pohybu a testami stability väzov. To je užitočné, no pre našu profesiu to priamo neodpovedá na otázku, či pacient reálne dokáže vyvinúť silu, odraziť sa skokom, alebo tolerovať jednostranné zaťaženie.

Táto následná štúdia je mostom pre našu profesiu, pretože hodnotila funkčné testy, ktoré dobre používame a ktorým rozumieme. Najviac vyniklo, že náročnejšie testovanie, ako jednostranné poskakovanie (unilateral hopping) a sila pri extenzii kolena, malo lepšiu väzbu na PROM. To je oveľa zmysluplnejšie než vedieť, či skóre odvodené z deficitov výpotku alebo z deficitov rozsahu pohybu je iba mierne korelované s tým, ako človek funguje. Ak teda PROM vyjde znepokojivo, môže nás to viesť k tomu, aby sme sa bližšie pozreli na fyzickú kapacitu. V tejto štúdii najsilnejšie vzťahy k PROM ukázala sila kvadricepsu a náročné jednostranné hop testy. To naznačuje, že by sa mohli použiť ako užitočné následné hodnotenia vtedy, keď vnímaná funkcia kolena stále zostáva zhoršená. Zároveň by dobrý PROM nemal automaticky zastaviť funkčné testovanie – korelácie boli totiž len stredne silné. Človek môže stále hlásiť, že sa mu darí, aj keď má ešte pretrvávajúce výkonnostné deficity.

Môžem dôverovať PROM, že presne vystihuje, v akom štádiu je rehabilitácia opravy kolennej chrupavky u pacienta? Nie úplne, keďže najsilnejšie korelácie boli len stredne silné až silné. Hoci autori označili korelácie nad 0,50 ako „silné“, ani tie najlepšie fungujúce vzťahy zďaleka neboli bezchybné. To podporuje, že PROM a výkonnostné testy zostávajú odlišné merania. Takže PROM môže pomôcť zorientovať sa v tom, ako pacient vníma svoju rekonvalescenciu, ale spoľahlivo už neodráža stav regenerácie ako celok. Otázka, na ktorú vie PROM odpovedať, skôr súvisí s tým, ako koleno ovplyvňuje danú osobu — nie s tým, čo koleno znesie a zvládne funkčne.

Ako riešime mylnú predstavu pacientov aj klinikov, že chrupavka je krehká a náchylná na nadmerné zaťaženie? V prvom rade táto štúdia spojila pacientov, ktorí absolvovali viacero rôznych chrupavkových zákrokov: debridement, ACT, ACT s rekonštrukciou subchondrálnej kosti, OCT, stimuláciu kostnej drene – a potom analyzovala vzťah medzi PROM a výkonnosťou v celom súbore. Autori zároveň uznali, že tieto zákroky majú odlišné indikácie, rehabilitačné cesty aj dlhodobé výsledky, takže v koreláciách sa mohli prejaviť vplyvy špecifické pre jednotlivé procedúry. Aj tak však veľká časť týchto ľudí bude opatrná, pokiaľ ide o zvyšovanie záťaže.

Hoci táto štúdia netestovala bezpečnosť vyšších nárokov, ako je napríklad poskok, u niektorých pacientov sa ešte niekoľko rokov po operácii dali zistiť merateľné nedostatky v náročných jednostranných úlohách. Táto štúdia nám však nevie povedať, prečo tieto nedostatky pretrvávali. Na tom sa potenciálne môžu podieľať znížená sila, bolesť, dekondicionovanie, zmenené úrovne aktivity, znížená sebadôvera alebo vyhýbanie sa vyššiemu zaťaženiu. Strach z poškodenia zreparovanej chrupavky je preto klinicky relevantné (pravdepodobné) vysvetlenie, no v tejto štúdii sa nemeral. Ako klinici musíme vedieť, že ochrana liečiaceho sa tkaniva v ranom období po operácii je niečo iné než vyhýbanie sa zaťaženiu na neurčito. Jednou praktickou prekážkou po reparácii chrupavky je presvedčenie, že zreparované koleno by malo zostať chránené pred náročným zaťažením. Hoci táto štúdia nepreukazuje bezpečnosť skokov, poukazuje na to, že vyššia úroveň jednostrannej výkonnosti je dôležitou súčasťou zotavenia a môže pretrvávať ako oslabená aj vtedy, keď pacienti uvádzajú prijateľnú funkčnosť. V praxi to podporuje hodnotenie a postupné obnovovanie kapacity pre dopadové/preskokové zaťaženie, nie predpoklad, že dlhodobé vyhýbanie sa skokom je ochranné. Tým sa rehabilitácia prispôsobí tak, že sa posúvate od „ochrany kolena pred záťažou“ k tomu, aby ste vybudovali dostatočnú kapacitu kolena na zvládnutie požadovaných aktivít.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Keď sa hodnotenia KOOS často zbierali dlho pred funkčným vyšetrením, autori spravili analýzu citlivosti obmedzenú na pacientov, u ktorých sa skóre KOOS zaznamenalo do 36 mesiacov od testovania. Tým pádom zostalo 29 pacientov. V tejto podskupine sa viaceré korelácie medzi KOOS a hop testami spravili silnejšími, najmä pre KOOS Symptoms. Pri Single-Leg Hop for Distance sa korelácia s KOOS Symptoms zvýšila na ρ = 0.685. Pri Timed 6-Meter Hop sa korelácia s KOOS Symptoms zvýšila na ρ = -0.625. Niektoré ďalšie vzťahy stratili štatistickú významnosť, pravdepodobne aspoň čiastočne preto, že sa znížil vzorový súbor. Analýza citlivosti však aj tak necháva veľkú medzeru medzi dátami, ktoré sa zbierali, a samotným testovaním. To, že niektoré korelačné koeficienty sa zintenzívnili, naznačuje, že dlhé časové oneskorenie mohlo v primárnej analýze oslabiť (zriediť) zistené vzťahy. Keď sa však podskupina zmenšila na iba 29 pacientov, zhoršila sa aj štatistická presnosť, čo pomáha vysvetliť, prečo niektoré vzťahy už nedosiahli p < 0.05, hoci mali podobné veľkosti účinku.

Dôležité je, že dlhšie obdobie sledovania znamená, že štúdia nie je vhodná na posúdenie návratu k športu bezprostredne po operácii; skôr odráža vzťah medzi vnímanou a meranou funkciou niekoľko rokov po rekonštrukcii chrupavky.

Ďalším obmedzením je spoliehanie sa na indexy symetrie končatín, ktoré predpokladajú, že kontralaterálna končatina predstavuje vhodný referenčný bod pre normálnu funkciu. Po priemere viac než piatich rokov môže obojstranné zníženie kondície alebo pokles aktivity znamenať, že obe končatiny stratili svoju kapacitu. Pacient preto môže pôsobiť symetricky, aj keď ani jedna končatina nepreukazuje dostatočný absolútny výkon. Preto predpokladať, že index symetrie končatín je dokonalý spôsob, ako merať, čo by malo operované chodidlo (končatina) zvládnuť, nie je úplne správne.

Napokon, keďže sa mnohé korelácie PROM–výkon testovali bez úpravy na viacnásobné porovnania, niektoré štatisticky významné zistenia mohli vzniknúť náhodou. To je dôležité najmä pre vzťahy, ktoré sa nachádzajú len tesne pod p=0,05. Celkový vzor – silnejšie vzťahy pri sile pri „hopping“ a pri extenzii – je zaujímavý, no jednotlivé korelácie by sa mali vnímať skôr ako prieskumné než ako jednoznačné.

Záverečné posolstvá

Celkovo skupina dosahovala pomerne dobré výsledky na funkčných testoch s nižšími nárokmi, no pri meraní sily a pri jednostranných skokoch sa jasnejšie ukázali rozdiely medzi stranami. Vzhľadom na stredne silné korelácie sa PROM javia ako užitočné „okno“ do stavu rehabilitácie, ale nie sú dostatočne presné na to, aby sa dali použiť ako náhrada objektívneho funkčného testovania po oprave chrupavky v kolene. Keďže sa všetky zákroky opravy chrupavky analyzovali spolu, táto štúdia nám nedokáže povedať, ako sa líšia vzťahy medzi PROM a výkonnosťou medzi jednotlivými operačnými technikami. V praxi sa preto dajú tieto zistenia lepšie použiť ako všeobecné hodnotiace pravidlo než ako protokol viazaný na konkrétny typ zákroku: skombinujte vnímané zotavenie pacienta s objektívnym testovaním, ktoré bude zodpovedať jeho funkčným cieľom. Pri náročnejšej (vyššej úrovni) rehabilitácie môžu oslabenia odhaliť silové testy kvadricepsu a vyžadujúce jednostranné skokové testy – čo môžu jednoduchšie úlohy alebo samotné PROM prehliadnuť. Test má vychádzať z cieľa, nie len z typu operácie.

Odkaz

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Beyond patient perception: PROMs korelujú s objektívnymi funkčnými testami po reparačnom zákroku na chrupavke kolena. BMC Musculoskelet Disord. 13. júla 2026;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.