Úvod

Chronická bolesť chrbta (CLBP) je hlavnou príčinou invalidity a predstavuje veľkú sociálno-ekonomickú záťaž. Chronická bolesť chrbta je charakterizovaná ako dlhodobá bolesť a invalidita (viac ako 3 mesiace). Anatomický zdroj bolesti je často ťažké identifikovať a chronická bolesť dolnej časti chrbta je spojená s viacrozmernými znakmi, ako sú biofyzikálne, socioekonomické, genetické a emocionálne ťažkosti. Pokiaľ ide o komplexnosť chronickej bolesti chrbta, tradičný klasifikačný systém, ktorý sa používa na prispôsobenie liečby prezentácii pacienta, často nedokáže posúdiť viacrozmernosť tejto patológie.

Keďže sa preukázalo, že liečba zameraná na multidimenzionálny aspekt chronickej bolesti chrbta má vplyv na výsledky bolesti chrbta, zostáva vyvinúť validovaný systém klasifikácie pacienta na základe prezentácie bolesti chrbta. . Model bolestí a faktorov zdravotného postihnutia (PDDM) poskytuje viacrozmernú fenotypizačnú klasifikáciu bolesti chrbta, ktorá prekonáva tradičné anatomické systémy tým, že zahŕňa fyzické aj psychosociálne faktory.

Na odstránenie tejto medzery táto štúdia najprv skúma prognostickú hodnotu PDDM pre výsledky bolesti a zdravotného postihnutia. Po druhé, cieľom výskumníkov bolo určiť analytickú hodnotu PDDM pre pacientov s CLBP.

Metódy

Plán štúdie

V tejto štúdii sa použil retrospektívny, monocentrický kohortový dizajn, čo znamená, že výskumníci retrospektívne vyhodnotili údaje o pacientoch z jednej nemocnice bez vopred definovaného intervenčného protokolu, aby posúdili výsledky a určili prognostickú hodnotu viacrozmerného fenotypového klasifikačného systému bolesti chrbta.

Obyvateľstvo

Všetci účastníci boli zaradení z multidisciplinárneho rehabilitačného programu pre chronickú nešpecifickú bolesť dolnej časti chrbta (CLBP) za predpokladu, že:

1. Ukončené aspoň 3 týždne programu
2. Splnené všetky vstupné požiadavky programu:
   • Mal chronickú nešpecifickú bolesť krížov
   • Zažité pracovné ťažkosti v dôsledku CLBP (buď ≥1 mesiac neprítomnosti v práci v minulom roku, alebo v súčasnosti na nemocenskej dovolenke)
   • Vyjadrená motivácia k návratu do práce

Prehľad programu

Tento intenzívny 4-týždňový rehabilitačný program si vyžadoval, aby pacienti navštevovali denné 6-hodinové sedenia 5 dní v týždni. Špecializovaný zdravotnícky tím zložený z fyzioterapeutov, lekárov, ergoterapeutov, psychológov a ďalších odborníkov poskytoval komplexnú intervenciu s tromi základnými zložkami: fyzická rehabilitácia (zahŕňajúca strečing, posilňovanie, kardio tréning a vodnú terapiu), vzdelávanie o bolesti (zahŕňajúce patofyziológiu chrbtice, mechanizmy bolesti a ergonómiu) a wellness workshopy (joga, Qi-Gong a relaxačné techniky). Pacienti sa zúčastňovali v malých skupinách po 4 až 6 osobách, pričom boli k dispozícii voliteľné individuálne konzultácie (odborník na výživu, psychológ alebo sociálny pracovník). Je dôležité poznamenať, že v tejto štúdii neboli pacientom poskytované žiadne špecializované terapie, ako napríklad odstupňované vystavenie obávaným pohybom, zaznamenávanie aktivít alebo zrkadlová terapia.

Protokol o hodnotení

Program sa začínal a končil dôkladnými hodnoteniami vrátane klinických vyšetrení, fyzických testov a validovaných psychosociálnych dotazníkov merajúcich stres súvisiaci s prácou (Karasek), duševné zdravie (škála nemocničnej úzkosti a depresie), funkčné obmedzenia (Oswestry Disability Index) a presvedčenia súvisiace s bolesťou (Dotazník presvedčenia o vyhýbaní sa strachu, Škála katastrofizácie bolesti). Pacienti absolvovali štruktúrované sledovanie 1, 3 a 6 mesiacov po ukončení programu s povzbudením k udržaniu fyzickej aktivity a opätovnému začleneniu do práce.

Protokol o zbere údajov

V štúdii sa zhromaždili základné sociodemografické informácie (vek, pohlavie, trvanie bolesti a absencia v práci) spolu s komplexným biopsychosociálnym profilom s použitím rámca PDDM. Dvaja zdravotnícki pracovníci (lekár a fyzioterapeut) nezávisle od seba použili viacrozmernú fenotypizačnú klasifikáciu bolesti v krížoch na kategorizáciu pacientov do domén PDDM (O, A alebo B), pričom v prípade potreby riešili nezrovnalosti prostredníctvom konsenzuálnych stretnutí a arbitráže tretej strany. Zatiaľ čo spoľahlivosť medzi posudzovateľmi sa v prípade typických prípadov pohybovala od strednej po dobrú, v prípade atypických prezentácií sa ukázala ako variabilnejšia. Neuskutočnili sa žiadne prípravné školenia, čo mohlo ohroziť platnosť klasifikácie.

Merania výsledkov

Merané výsledky zahŕňali vnímanú funkciu (ODI) a intenzitu bolesti (VAS, 0-100) na začiatku (T0) a na konci programu (T4). Pracovný stav sa sledoval až do poslednej dostupnej kontroly, ktorá sa predĺžila nad rámec plánovaných kontrolných bodov 1/3/6 mesiacov, ak sa pacienti vrátili na ďalšiu starostlivosť.

Štatistická analýza bude ďalej rozobraná v časti Talk nerdy to me.

Výsledky

Z 322 pacientov zaradených do multidisciplinárneho rehabilitačného programu bolo do analýzy zaradených 317 pacientov. Priemerný vek bol 41 rokov, pričom 54 % tvorili ženy. Pacienti mali chronickú bolesť chrbta v priemere 40 mesiacov a boli práceneschopní približne 14 mesiacov. Východisková hodnota postihnutia (ODI) bola 41/100, čo znamenalo závažné postihnutie. Kľúčové klinické profily zahŕňali: 37 % nezodpovedajúcich nociceptívnej klasifikácii, 36 % s príznakmi centrálnej senzibilizácie, 33 % s telesnými alebo duševnými komorbiditami, 58 % s maladaptívnymi kognitívno-emocionálnymi faktormi a 44 % s pracovnými alebo sociálnymi ťažkosťami. Program viedol k významnému zníženiu zdravotného postihnutia (priemerná zmena: 7,2) a intenzity bolesti (priemerná zmena: 9.8).

Primárny cieľ: Prognostická hodnota PDDM

V hlavnej multivariačnej analýze pacienti zaradení do kategórie B kognitívno-emocionálnej oblasti zodpovedajúcej maladaptívnemu správaniu pri bolesti vykazovali významne menšie zlepšenie postihnutia v porovnaní s pacientmi v kategórii O (odhadovaný rozdiel: -7,8 %).

Naopak, klasifikácie v ostatných doménach - nociceptívna, dysfunkcia nervového systému, komorbidita a kontextuálna - nemali významný vplyv na zmeny postihnutia počas programu (pozri tabuľku 3). Samostatnou analýzou, pri ktorej sa použili len úplné prípady, sa tiež nezistila žiadna významná súvislosť medzi klasifikáciami domén a zmenou postihnutia v priebehu času.

V bivariačnej analýze sa pozoroval rovnaký trend: pacienti v kategórii B kognitívno-emocionálnej oblasti mali menšie zníženie postihnutia v porovnaní s pacientmi v kategórii O. Rozdiely v ostatných oblastiach neboli štatisticky významné. Obrázok 1 znázorňuje skóre ODI na začiatku (T0) a na konci (T4) programu v rôznych kategóriách.

Sekundárne výsledky

Pokiaľ ide o intenzitu bolesti, u pacientov v kategórii O nociceptívnej domény došlo k väčšiemu zníženiu bolesti (-53,8 %), zatiaľ čo u pacientov v kategórii A environmentálnej domény došlo k miernemu zvýšeniu intenzity bolesti (+16,8 %). Žiadne iné klasifikácie domén neboli významne spojené so zmenami intenzity bolesti (tabuľka 4).

Nakoniec logistická regresná analýza odhalila, že výsledky návratu do práce neboli pri konečnom sledovaní významne spojené so žiadnou doménou viacrozmerného modelu fenotypizácie bolesti dolnej časti chrbta.

Sekundárny cieľ: Analytická hodnota PDDM

Na začiatku programu (ODI v T0, na 100-bodovej stupnici) sa východiskové úrovne postihnutia líšili podľa klasifikácie domén PDDM:

• V nociceptívnej oblasti mali pacienti v kategórii O významne nižšie východiskové postihnutie v porovnaní s ostatnými (priemerný rozdiel: -14,4 bodu)
• V oblasti dysfunkcie nervového systému bola zaradenie do kategórie A alebo B spojené s vyšším východiskovým postihnutím:
  • Kategória A: +5,9 bodu
  • Kategória B: +7,0 bodov
• V kognitívno-emocionálnej oblasti vykazovali pacienti v kategórii A alebo B aj vyššie východiskové postihnutie:
  • Kategória A: +5,0 bodov
  • Kategória B: +9,2 bodu
• Naopak, klasifikácie v rámci komorbidity a kontextových domén neboli významne spojené s východiskovými úrovňami postihnutia.

Otázky a myšlienky

Túto štúdiu možno analyzovať cez prizmu modelu ADTO pre starostlivosť o pacienta, ktorý navrhol Kevin Spratt. Tento rámec načrtáva štruktúrovaný a prísny proces klinického uvažovania, ktorý zahŕňa štyri kľúčové kroky:

• A - Posúdenie: Lekár zhromažďuje komplexné informácie o symptómoch pacienta, jeho zdravotnom stave, anamnéze a očakávaniach.
• D - Diagnostika: Na základe posúdenia lekár identifikuje stav pacienta pomocou štruktúrovaného diagnostického prístupu.
• T - Liečba: Rozhodnutia o liečbe sa prijímajú na základe diagnózy a hodnotiacich zistení.
• O - Výstupy: Výsledky pacientov sa monitorujú a prehodnocujú s cieľom vyhodnotiť účinnosť liečby a podľa potreby upraviť stratégie.

V tejto štúdii zahŕňa zložka Hodnotenie viacrozmerného modelu fenotypizácie bolesti v krížoch identifikáciu faktorov, ktoré prispievajú k bolesti a zdravotnému postihnutiu. Autori hodnotili päť domén PDDM (nociceptívne, dysfunkcie nervového systému, komorbidity, kognitívno-emocionálne a kontextuálne faktory) pomocou validovaných dotazníkov. Medzi ne patrí Karasekov dotazník (psychosociálne riziko), škála nemocničnej úzkosti a depresie (HAD), škála katastrofizácie bolesti (PCS) a dotazník presvedčenia o strachu a vyhýbaní sa mu (FABQ). Zatiaľ čo tieto nástroje poskytujú cenné kvantitatívne údaje pre kognitívno-emocionálne, kontextové a komorbiditné oblasti, ponúkajú obmedzený pohľad na nociceptívne oblasti a oblasti dysfunkcie nervového systému. Okrem toho absencia kvantitatívnych hodnotení alebo pokročilých vyšetrení pre tieto posledné oblasti obmedzuje spoľahlivosť a konzistentnosť ich hodnotenia.

Pokiaľ ide o krok Diagnostika, hlavným obmedzením modelu PDDM je nedostatok kvantitatívnych prahových hodnôt na klasifikáciu pacientov v rámci piatich oblastí, čo znižuje jeho spoľahlivosť ako klasifikačného nástroja. V nociceptívnej oblasti sa štúdia opiera o systém klasifikácie založenej na liečbe (TBC). Štúdie však preukázali miernu spoľahlivosť TBC, pričom zhoda kategórií sa pohybovala od 66% na 81%. Táto variabilita spochybňuje diagnostickú konzistenciu biopsychosociálnej klasifikácie bolesti chrbta a následne aj vhodnosť liečby založenej na nej.

Na porovnanie, systém mechanickej diagnostiky a terapie (MDT) preukázal strednú až dobrú spoľahlivosť medzi vyškolenými lekármi, ale výrazne nižšiu spoľahlivosť medzi tými, ktorí nemajú formálne vzdelanie v oblasti MDT 1.. Ak je klasifikačný nástroj nespoľahlivý alebo sa uplatňuje nedôsledne, výsledné stratégie liečby sú vo svojej podstate skreslené. To komplikuje interpretáciu pokroku pacienta: Sú zlepšenia spôsobené účinnosťou liečby, kontextovými faktormi, placebo efektmi alebo jednoducho prirodzeným zotavením?

Táto neistota by mohla vysvetliť, prečo sa v štúdii nezaznamenalo podstatné zlepšenie u pacientov zaradených do domén nociceptívnej dysfunkcie a dysfunkcie nervového systému. Okrem toho sa v tejto štúdii priamo nehodnotila centrálna senzibilizácia, čo obmedzuje možnosť riešiť ju pokročilými liečebnými postupmi, ako je napríklad stupňovaná motorická imaginácia. Liečebný protokol je ťažké zovšeobecniť, pretože zahŕňal intenzívne sedenia trvajúce šesť hodín denne, päť dní v týždni. Okrem toho nedostatok liečby zameranej na pacienta, individualizovanej starostlivosti a špecializovanej intervencie mohol obmedziť jej účinnosť. Keďže PDDM (Pain and Disability Drivers Model) je cenným nástrojom na identifikáciu biopsychosociálnych faktorov, ktoré prispievajú k bolesti a postihnutiu pacienta, mal by usmerňovať cielené intervencie. Predchádzajúce prehľady Physiotutors 2, 3. preukázali účinnosť kognitívnej funkčnej terapie (CFT) pri znižovaní bolesti a postihnutia u pacientov s chronickou nešpecifickou bolesťou dolnej časti chrbta.

Pokiaľ ide o výsledky, v štúdii sa opätovne hodnotila len invalidita (ODI), úroveň bolesti a stav návratu do práce. Ďalšie dôležité výsledky hlásené pacientom - ako napríklad psychický stres a správanie zamerané na vyhýbanie sa strachu (merané pomocou Karaseka, HADS, PCS a FABQ) - neboli po intervencii opätovne vyhodnotené. Toto vynechanie sťažuje určenie, či sa tieto psychosociálne a emocionálne oblasti zlepšili, a ak áno, či ovplyvnili výsledky bolesti a postihnutia. Naopak, zostáva nejasné, či pretrvávajúce psychologické alebo kontextové faktory mohli obmedziť zotavenie.

Opätovné posúdenie všetkých domén by mohlo poskytnúť individuálnejšie poznatky. Napríklad, ak pacient na začiatku vykazoval vysokú úroveň emocionálneho stresu na základe HADS a dostal vhodnú psychosociálnu intervenciu, mohlo by byť pozorovateľné kvantitatívne zníženie depresie alebo úzkosti. Ak by to nekorelovalo so zlepšením bolesti alebo funkcie, lekári by mohli prehodnotiť svoje klinické úvahy a vytvoriť nové hypotézy, prípadne upraviť plán liečby.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Deskriptívna analýza

Výskumníci použili na zhrnutie výskumnej vzorky opisnú štatistiku. V prípade kvantitatívnych premenných (ako je vek alebo skóre postihnutia) uvádzali priemer a štandardnú odchýlku, zatiaľ čo kategorické premenné (ako je pohlavie alebo klasifikácia v rámci oblastí PDDM) boli vyjadrené v percentách.

Na vyhodnotenie zmien v čase vypočítali priemernú zmenu postihnutia a priemernú zmenu intenzity bolesti od začiatku do konca programu. Tieto zmeny boli testované pomocou párových Studentových t-testov na prieskumné účely.

Primárny cieľ - hlavná analýza

Na vyhodnotenie toho, či viacrozmerná fenotypizácia bolesti chrbta založená na PDDM môže predpovedať zmeny v invalidite, výskumníci vykonali viacrozmernú lineárnu regresnú analýzu. Výsledkom bola percentuálna zmena postihnutia medzi T0 a T4. Ako vysvetľujúce premenné sa použilo päť domén modelu PDDM, pričom každá doména bola kódovaná ako kategorická premenná s tromi úrovňami:

• O: absencia problémov súvisiacich s doménou
• A: mierna prítomnosť
• B: silná prítomnosť

 Použili viacnásobný lineárny regresný model na preskúmanie toho, ako boli kategórie každej domény PDDM spojené s percentuálnou zmenou postihnutia. To im umožnilo posúdiť individuálny príspevok každej domény a zároveň upraviť vplyv ostatných.

Neboli zahrnuté žiadne ďalšie kovariáty (ako napríklad vek alebo pohlavie), keďže cieľom rámca PDDM je integrovať všetky relevantné biopsychosociálne faktory súvisiace s bolesťou a postihnutím.

Sekundárne a prieskumné analýzy

Na doplnenie primárnej analýzy vykonali dvojrozmerné porovnania na preskúmanie vzťahu medzi jednotlivými doménami PDDM a percentuálnou zmenou postihnutia. Cieľom týchto porovnaní bolo poskytnúť predbežný, neupravený pohľad na to, ako sa výsledky zdravotného postihnutia líšia medzi tromi úrovňami (O, A, B) v rámci každej oblasti. V závislosti od rozdelenia údajov sa použili Studentove t-testy alebo Wilcoxonove testy hodnôt.

Výskumníci vykonali doplnkové multivariačné analýzy s cieľom preskúmať prognostickú hodnotu viacrozmerných fenotypových domén bolesti chrbta pre ďalšie klinicky relevantné výsledky:

• Na imputovaných údajoch sa vykonala viacnásobná lineárna regresia s cieľom posúdiť, či klasifikácie domén PDDM predpovedali percentuálnu zmenu intenzity bolesti (VAS) v priebehu programu.
• Na kompletných prípadoch sa vykonala viacnásobná logistická regresia s cieľom preskúmať, či klasifikácie PDDM súviseli so stavom návratu do práce (áno/nie) pri konečnom sledovaní.

Cieľom týchto prieskumných analýz bolo zistiť, či by rámec PDDM mohol poskytnúť prognostické poznatky aj nad rámec výsledkov zdravotného postihnutia, a to vyhodnotením jeho potenciálu predpovedať zníženie bolesti a návrat do práce.

Spracovanie chýbajúcich údajov

Predpokladali, že chýbajúce údaje sú náhodne chýbajúce (MAR) a na ich riešenie použili štatistickú imputáciu.

• Kategorické premenné boli imputované pomocou proporcionálneho modelu šancí.
• Spojité premenné boli imputované pomocou prediktívneho porovnávania priemerov.

Na otestovanie spoľahlivosti svojich zistení vykonali aj analýzu citlivosti, pričom pre primárnu analýzu použili len úplné prípady. Konzistencia medzi hlavnou analýzou a analýzou citlivosti naznačila, že chýbajúce údaje nemali významný vplyv na výsledky.

Špecifikácie modelu

Vo všetkých multivariačných regresných modeloch zvolili ako referenčnú skupinu kategóriu A nociceptívnej oblasti namiesto obvyklej kategórie O. Táto voľba vychádzala zo skutočnosti, že všetci pacienti zaradení do programu mali bolesti chrbta, čo z kategórie A robilo klinicky najreprezentatívnejšiu skupinu. Do analýzy však bolo zahrnutých aj niekoľko pacientov, ktorí patrili do kategórie O (t. j. bez nociceptívneho vstupu).

Pre ostatné domény PDDM použili kategóriu O ako referenčnú úroveň, ktorá predstavuje neprítomnosť relevantných prvkov v každej doméne.

Posolstvá na cestu domov

Prognostické poznatky z klasifikácie PDDM:

• Maladaptívne správanie(kognitívno-emocionálna oblasť B) predpovedá horšie výsledky dlhodobého zdravotného postihnutia.
• Základné úrovne zdravotného postihnutia sa líšia podľa podtypu:
  • Absencia nociceptívnej bolesti bola spojená s nižším východiskovým postihnutím.
  • Dysfunkcia nervového systému & kognitívno-emocionálne problémy boli spojené s vyšším východiskovým postihnutím.
  • Komorbidity neboli spojené so zvýšeným východiskovým postihnutím.

Hodnotenie a priority liečby:

• Dôsledne preverujte: Používajte overené nástroje na včasnú identifikáciu kognitívno-emocionálnych hnacích síl (napr. vyhýbanie sa strachu, katastrofizácia) a sledujte ich longitudinálne.
• Diagnostikovať spoločne: Zosúladiť podtypy (napr. nociceptívne vs. neuropatické) so symptómami hlásenými pacientom a .
• Liečte dynamicky: Prispôsobte intervencie dominantným faktorom (napr. odstupňované vystavenie maladaptívnemu správaniu), potom prehodnoťte, aby ste potvrdili klasifikáciu podtypu.

Obmedzenia štúdie, ktoré je potrebné riešiť v praxi:

• Opätovné zhodnotenie psychosociálnych faktorov počas liečby(nie len v základnom štádiu).
• Systematicky zdokumentujte liečebné protokoly, aby ste objasnili, čo funguje pre každý podtyp PDDM.

Chcete sa dozvedieť viac o PDDM? Vypočujte si podcastovú diskusiu Physiotutors s Yannickom Tousignant-Laflammeom, jedným zo spoluautorov štúdie.

Odkaz

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychosocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model: Retrospektívna kohortová štúdia. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.