Úvod

Masívne nenapraviteľné roztrhnutie rotátorovej manžety pod hlavičkou bolesti ramena spojenej s rotátorovou manžetou je vyčerpávajúce a môže viesť k bolesti, zníženiu rozsahu pohybu, a tým aj k zhoršeniu kvality života. V literatúre sú popísané fyzioterapeutické aj chirurgické zákroky, ale určiť, ktorí pacienti budú mať z fyzioterapie najväčší úžitok, je stále problém. Cieľom štúdie bolo odstrániť túto medzeru uskutočnením delfskej štúdie s cieľom dosiahnuť konsenzus odborníkov o prediktoroch odpovede na fyzioterapiu v tejto populácii pacientov s masívnymi trhlinami rotátorovej manžety.

Metódy

Do tejto delfskej konsenzuálnej štúdie boli zapojení viacerí odborníci pôsobiaci v oblasti fyzioterapie a ortopedickej chirurgie. V delfskej štúdii sa hľadá konsenzus o určitej téme nezávislým a anonymným zhromažďovaním názorov expertov. Dôkazy, ktoré sa predložia, musia prejsť tromi kolami, pričom konsenzus sa môže dosiahnuť len vtedy, keď sa dosiahne určitá hranica zhody. V tejto štúdii boli zhromaždené dôkazy o nenapraviteľných masívnych trhlinách rotátorovej manžety.

Oprávnenými účastníkmi boli fyzioterapeuti s najmenej desaťročnou praxou v oblasti muskuloskeletálnej fyzioterapie alebo výskumu s klinickým pracovným zaťažením a ortopedickí chirurgovia so špecializáciou na chirurgiu ramena alebo výskum v kombinácii s klinickým pracovným zaťažením.

V 1. kole experti uviedli najmenej šesť faktorov, ktoré podľa nich súvisia s úspešnou alebo neúspešnou reakciou na fyzioterapiu. Úspešná odpoveď na fyzioterapiu bola definovaná ako:

• Pacient sa rozhodne, že už nebude potrebovať operáciu a/alebo
• Opätovné získanie dostatočného bezbolestného rozsahu pohybu nad hlavou, ktorý im umožní vykonávať každodenné funkcie, ktoré sú pre nich dôležité.

Identifikované prediktory boli hodnotené v 2. kole a účastníci ich hodnotili pomocou Likertovej škály, aby posúdili ich dôležitosť pri predpovedaní výsledkov fyzioterapie.

V 3. kole dostali účastníci spätnú väzbu z 2. kola a boli požiadaní, aby ohodnotili modifikovateľnosť každého prediktora fyzioterapeutmi.

Výsledky

Osemdesiatosem expertov dokončilo 1. kolo a 70 účastníkov zostalo v 3. kole, čo predstavuje mieru udržania 79,54 %. Na začiatku bolo vytvorených 344 výrokov, z ktorých bolo v 1. kole identifikovaných 45 prediktorov. Dvadsaťdva prediktorov sa zhodlo na tom, že sú dôležité pre predpovedanie výsledku fyzioterapie, a z nich 12 faktorov považovali fyzioterapeuti za modifikovateľné. Tie by sa dali rozdeliť na 4 faktory lekára a 8 faktorov pacienta.

Podľa odborníkov by sa pri predpovedaní výsledkov fyzioterapie u pacientov s masívnymi neopraviteľnými trhlinami rotátorovej manžety mali zohľadniť nasledujúce faktory. Všimnite si, že faktor predpovedajúci úspešný výsledok je označený symbolom "+" a za faktorom predpovedajúcim neúspešný výsledok nasleduje symbol "-".

Modifikovateľné (fyzioterapeutom) faktory pacienta:

• Pozitívne očakávania: +
• Vysoká úroveň motivácie k účasti: +
• Reálne očakávania: +
• Kineziofóbia: -
• Klinický dôkaz produkcie sily v zostávajúcich intaktných častiach rotátorovej manžety: +
• Dobrý pasívny rozsah pohybu: +
• Schopnosť pacienta dosiahnuť dobrý rozsah aktívnej flexie ramena v ľahu na chrbte: +
• Včasná intervencia pomocou fyzioterapie: +

Modifikovateľné (fyzioterapeutom) faktory lekára:

• Dostatočné dávkovanie a kvalita predpisu cvičenia: +
• Schopnosť fyzioterapeuta poskytnúť kvalitné vysvetlenie: +
• Realistické a spoločné stanovenie cieľov zamerané konkrétne na ciele pacienta: +
• Silné terapeutické spojenectvo medzi pacientom a fyzioterapeutom: +

Pozrite si naše kurzy na ramená, aby ste to zvládli a stali sa odborným fyzioterapeutom!

Nemodifikovateľné (fyzioterapeutom) faktory pacienta:

• Vysoká miera katastrofizácie: -
• Prítomnosť rozšírenej bolesti: -
• Vysoká úroveň sebestačnosti: +
• Prítomnosť úplného roztrhnutia podlopatkového svalu: -
• Prítomnosť depresie alebo úzkosti: -
• Pacient s predchádzajúcou pozitívnou skúsenosťou s fyzioterapiou: +
• byť fyzicky aktívny a mať aktívne koníčky: +
• Vysoká úroveň základnej bolesti: -
• Glenohumerálna artritída/artropatia: -
• Silné biomechanické presvedčenie najmä v súvislosti s poškodením šliach: -

Kľúčové nemodifikovateľné prediktory:

• Trhlina podlopatkového svalu: Biomechanický faktor, ktorý predpovedá zlé výsledky.
• Glenohumerálna artropatia: Štrukturálne zmeny v kĺbe, ktoré obmedzujú reakciu na fyzioterapiu.
• Biomechanické faktory: Dobrý pasívny a aktívny rozsah pohybu (najmä v ľahu) a produkcia sily neporušenými časťami rotátorovej manžety boli spojené s lepšími výsledkami.

Otázky a myšlienky

Pri niektorých faktoroch sa nedosiahol konsenzus, či sú modifikovateľné alebo nie, alebo či sú dôležité alebo nie. Chirurgovia a fyzioterapeuti sa niekedy nezhodli. Platilo to pre tieto faktory:

• Katastrofizácia: chirurgovia ju považovali za nemodifikovateľný faktor, ale fyzioterapeuti ju označili za modifikovateľný faktor. Rozdiel môže spočívať v tom, že fyzioterapeuti trávia so svojimi pacientmi oveľa viac času ako chirurgovia.
• Sebaúčinnosť: Chirurgovia opäť uviedli, že tento faktor je nemodifikovateľný, zatiaľ čo fyzioterapeuti uviedli, že sú schopní zlepšiť sebaúčinnosť ľudí.
• Vysoká úroveň základnej bolesti: Chirurgovia to považovali za dôležitý faktor, ale fyzioterapeuti nie. Predpokladá sa, že chirurgovia sa možno stretávajú s väčším počtom pacientov, ktorí sa predtým pokúsili o fyzioterapiu s neuspokojivými výsledkami fyzioterapie alebo ktorí fyzioterapiu netolerovali z dôvodu bolesti.
• Silné biomedicínske presvedčenie o poškodení šliach: fyzioterapeuti označili toto presvedčenie za dôležité a modifikovateľné, zatiaľ čo chirurgovia ho nepovažujú za dôležité a fyzioterapeuti ho nemôžu modifikovať.

Čiastočne to môže byť spôsobené tým, že fyzioterapeuti a ortopédi sa stretávajú s rôznymi profilmi pacientov alebo s pacientmi v iných štádiách ich utrpenia z masívnych nenapraviteľných roztrhnutí rotátorovej manžety, alebo môžu so svojimi pacientmi tráviť viac času.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Použitím metodiky delfského konsenzu nám táto štúdia poskytuje rámec na zhromažďovanie a analýzu názorov expertov. Je dôležité, aby sa tieto faktory teraz podrobnejšie skúmali v perspektívnych štúdiách.

Rozdiely v klinickom a geografickom kontexte môžu ovplyvniť pohľad odborníkov. Táto štúdia sa zamerala na odborníkov z krajín s vysokými a strednými príjmami, pretože v krajinách s nízkymi príjmami sa často používajú iné metódy liečby. To môže znamenať, že závery, ku ktorým sa tu dospelo, sa nemusia zachovať v krajinách s nižšími príjmami.

Výsledky tejto štúdie sú veľmi dôležité pre fyzioterapeutov, ktorí pracujú s pacientmi trpiacimi masívnymi neopraviteľnými roztrhnutiami rotátorovej manžety v klinických podmienkach, kde sú k dispozícii chirurgické aj nechirurgické možnosti. Zistenia však môžu byť menej použiteľné v podmienkach, kde sú možnosti chirurgického zákroku obmedzené alebo kde pacienti majú odlišné očakávania od zdravotnej starostlivosti.

Posolstvá na cestu domov

U pacientov s masívnymi neopraviteľnými trhlinami rotátorovej manžety by sa fyzioterapeutické hodnotenie malo zamerať na testovanie pasívneho rozsahu pohybu, testovanie aktívneho rozsahu pohybu v ľahu a meranie produkcie sily zvyšných nepoškodených častí rotátorovej manžety. Ide o kľúčové biomechanické faktory, ktoré môžu pomôcť identifikovať pacientov, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť zlepšenia stavu pomocou fyzioterapie. Tieto informácie môžete použiť na optimálne dávkovanie cvičebného programu. Ak dokážete prispôsobiť vysokokvalitný program, môžete mať pred sebou pacienta, ktorý bude pozitívne reagovať na vašu liečbu. Ak sa vám podarí ďalej pracovať na zlepšení kineziofóbie, očakávaní pacienta, katastrofizácie, sebaúčinnosti a motivácie a znížiť úroveň úzkosti/depresie a znížiť biomedicínske presvedčenie o poškodení šliach, pripravíte si cestu k úspechu liečby. Ako fyzioterapeut môžete zlepšiť výsledky liečby tým, že budete o stave masívnych neopraviteľných trhlín rotátorovej manžety komunikovať na kvalitnej úrovni, vybudujete silné terapeutické spojenectvo, stanovíte realistické očakávania a v spolupráci s pacientom prispôsobíte realistické a konkrétne funkčné ciele. A nezabudnite znížiť základnú bolesť pomocou určitých techník a motivovať pacienta k fyzickej aktivite!

Odkaz

Ó Conaire E, Rushton A, Jaggi A, Delaney R, Struyf F. Aké sú prediktory odpovede na fyzioterapiu u pacientov s masívnymi neopraviteľnými trhlinami rotátorovej manžety? Získanie konsenzu expertov pomocou medzinárodnej štúdie e-Delphi. BMC Musculoskelet Disord. 2024 Oct 12;25(1):807. doi: 10.1186/s12891-024-07872-6. PMID: 39395963; PMCID: PMC11470710.

Zistite viac

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou

Epizóda 050: Nestabilné rameno s Anju Jaggi

Vyvolanie bolesti na zmiernenie bolesti pri bolesti ramenného kĺbu súvisiacej s rotátorovou manžetou?

Epizóda 023: Komplex ramien (NIE) s Filipom Struyfom

Epizóda 059: Oddelenie faktov od fikcie pri dyskinéze lopatiek s Filipom Struyfom