Úvod 

Konzervatívna liečba je všeobecne uznávaná ako liečba prvej voľby pri rehabilitáciu osteoartrózy kolena, najmä v kontexte rastúceho globálneho zaťaženia, pričom prognózy naznačujú 74 % nárast výskytu do roku 2050. Intervencie založené na cvičení - vrátane tréningu odporu, cvičení pohyblivosti a flexibility, aeróbnej kondície a tréningu špecifického pre danú úlohu zameraného na koordináciu, rovnováhu, propriocepciu a nervosvalovú kontrolu - sústavne preukazujú účinnosť pri znižovaní bolesti a zlepšovaní fyzickej funkcie a svalovej sily.

Napriek tejto silnej dôkazovej základni zostáva klinická implementácia náročná. Fyzioterapeuti sa často stretávajú s neistotou, pokiaľ ide o to, kedy a ako postupovať pri cvičení, ktoré klinické alebo výkonnostné kritériá by sa mali dosiahnuť pred zvýšením zložitosti úlohy a čo predstavuje "pokročilé" cvičenie v kontexte osteoartrózy kolena. Cieľom tohto prehľadu je usmerniť postup pri cvičení v rehabilitácii osteoartrózy kolena, pričom sa skúma aj úloha diétnych stratégií ako doplnkovej zložky konzervatívnej liečby.

Metódy 

Komplexné vyhľadávanie literatúry sa uskutočnilo v databázach PEDro, Web of Science, Embase, PubMed a Cochrane Library od vzniku databázy do 1. júna 2025. Vyhľadávacie stratégie kombinovali termíny týkajúce sa osteoartrózy kolena (osteoartrózy kolena) a terapeutických intervencií vrátane pohybovej terapie, fyzikálnej terapie, rehabilitácie, silového tréningu, kinezioterapie a diétnych intervencií, pričom sa použil kontrolovaný slovník aj voľnotextové termíny prispôsobené pre každú databázu.

Dvaja nezávislí recenzenti skontrolovali názvy a abstrakty, po ktorých nasledovalo posúdenie plných textov oprávnených štúdií podľa vopred stanovených kritérií zaradenia a vylúčenia. Spory sa riešili konsenzom alebo konzultáciou s tretím recenzentom. Proces výberu sa riadil usmerneniami PRISMA 2020.

Vhodnými štúdiami boli randomizované kontrolované štúdie zahŕňajúce účastníkov s diagnózou osteoartrózy kolena podľa kritérií American College of Rheumatology a hodnotili nefarmakologické intervencie, ako napríklad cvičenie, fyzikálnu terapiu, diétne prístupy alebo vzdelávanie pacientov. Štúdie boli vylúčené, ak neboli v anglickom jazyku, neboli humánne, nemali prístup k úplným textom, boli zamerané na farmakologickú liečbu alebo používali nespoľahlivé merania výsledkov.

Výsledky 

Patofyziológia

Osteoartrózu kolena charakterizuje postupná degenerácia kĺbovej chrupavky vrátane fibrilácie, mäknutia a prípadnej straty tkaniva chrupavky, ktorú sprevádzajú zmeny subchondrálnej kosti, ako je skleróza a tvorba cýst. Súčasne poškodenie mäkkých tkanív, najmä synoviálny zápal nízkeho stupňa, ďalej ohrozuje schopnosť kolenného kĺbu zabezpečiť hladkú artikuláciu a účinnú absorpciu nárazov. Tieto zmeny majú za následok bolesť pri pohybe, aktivitách spojených s nosením váhy a úlohách, pri ktorých dochádza k absorpcii veľkej sily.

S postupujúcou osteoartrózou kolena sa zužuje kĺbový priestor, čo prispieva k zvýšenej stuhnutosti kĺbov. Pretrvávajúca synovitída nízkeho stupňa môže viesť k výpotku v kĺbe, ktorý vyvoláva artrogénnu inhibíciu svalov, čo má obyčajne za následok slabosť a atrofiu štvorhlavého svalu. Tieto štrukturálne a neuromuskulárne zmeny sú úzko spojené s funkčnými a psychosociálnymi dôsledkami vrátane zhoršenej rovnováhy, zvýšeného rizika pádu, zníženej sociálnej účasti a zhoršenej kvality života.

Rizikové faktory a konzervatívny manažment

Boli identifikované mnohé rizikové faktory osteoartrózy kolena vrátane biomechanických faktorov, fyzickej nečinnosti, obezity, abnormálneho nastavenia končatín a predchádzajúceho poranenia alebo úrazu kĺbu. Konzervatívna liečba rehabilitácia osteoartrózy kolena by sa malo zamerať na zmiernenie týchto modifikovateľných rizikových faktorov. Okrem liečebného cvičenia niektorí autori navrhli ako potenciálne relevantné doplnkové opatrenia, ako sú ortézy, ortopedické vložky, pohybové pomôcky a vybrané fyzikálne metódy (napr. ultrazvuk, extrakorporálna rázová vlna, pulzné elektromagnetické polia a nízkoúrovňová laserová terapia), hoci ich účinnosť sa líši a mali by sa považovať za sekundárne k rehabilitácii založenej na cvičení.

Úloha cvičenia pri osteoartróze 

Osteoartróza kolena je bežne spojená s artrogénnou svalovou inhibíciou, ktorá vedie k funkčným poruchám, najmä počas amputácie. Cvičebná terapia zohráva ústrednú úlohu pri znižovaní svalovej inhibície, obnove svalovej sily a normalizácii vzorcov chôdze.

Hoci sa pôvodne predpokladalo, že cvičenie nemá priamy štrukturálny účinok na kĺbovú chrupavku, nové dôkazy naznačujú, že môže pozitívne ovplyvniť cirkuláciu synoviálnej tekutiny, čím sa zlepší prísun živín do chrupavky a odstraňovanie odpadových produktov. Tieto fyziologické účinky môžu prispieť k zníženiu zápalových markerov pozorovaných u pacientov podstupujúcich pravidelnú pohybovú liečbu, a to aj v prípade, že nedochádza k jasnej štrukturálnej regenerácii chrupavky.

Napriek silným dôkazom podporujúcim cvičenie na zmiernenie symptómov zostávajú optimálne spôsoby cvičenia a stratégie postupu pri rehabilitácii osteoartrózy kolena neúplne definované.

Aeróbne cvičenia

Cvičebná modalita:

Tradične sa odporúčajú aeróbne aktivity s nízkym dopadom, ako je bicyklovanie a plávanie, kvôli nižšej záťaži kĺbov. Nové dôkazy však naznačujú, že aktivity s väčším dopadom, ako je beh, nie sú nevyhnutne spojené so zvýšeným štrukturálnym poškodením kolena u jedincov s osteoartrózou kolena za predpokladu, že sa príznaky primerane monitorujú a progresia je postupná.

Parametre:

• ≥150 minút týždenne aeróbneho cvičenia strednej intenzity, kumulované počas viacerých sedení.

Odporový tréning

Cvičebná modalita:

Odporový tréning sa môže začať izometrickými cvičeniami v prípade výraznej bolesti alebo inhibície, pričom sa postupuje smerom k dynamickým, viackĺbovým posilňovacím cvičeniam zameraným na štvorhlavý sval stehna, hamstringy a gluteálne svaly.

Parametre:

• Počiatočná záťaž umožňujúca 15-20 opakovaní (približne ~10 % 1RM)
• Progresívne zaťaženie smerom k 40-60 % 1RM, s 1-3 sériami po 10-15 opakovaniach
• Vykonáva sa 2-3 krát týždenne s primeranou regeneráciou medzi sedeniami

Biopsychosociálny prístup 

Rehabilitácia osteoartrózy kolena si vyžaduje prístup založený na dôkazoch, individualizovaný a zameraný na pacienta. Komplexné posúdenie je preto nevyhnutné na zhodnotenie nielen fyzických porúch, ale aj psychologických a sociálnych oblastí, ktoré ovplyvňujú bolesť, funkciu a dodržiavanie liečby.

Psychologické domény

Psychologické faktory, ako sú kineziofóbia, katastrofizácia bolesti, úzkosť, depresívne symptómy a sebaúčinnosť pri zvládaní symptómov, sú pri osteoartróze kolena veľmi dôležité a mali by sa rutinne skúmať. Tieto faktory môžu zosilniť vnímanie bolesti, obmedziť fyzickú aktivitu a negatívne ovplyvniť výsledky rehabilitácie.

Kognitívno-behaviorálna terapia (KBT) preukázala prínosy pri zlepšovaní bolesti, fyzickej funkcie a sebaúčinnosti a môže byť účinným doplnkom fyzioterapie, keď sa zistia maladaptívne presvedčenia alebo psychické ťažkosti.

Monitorovanie a výsledné opatrenia

Validované výsledné ukazovatele hlásené pacientom, ako napríklad index artritídy Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) a 36-položkový krátky zdravotný dotazník (SF-36), sú cennými nástrojmi na posúdenie východiskových symptómov, funkčného stavu a zmien v priebehu času, ktoré podporujú klinické rozhodovanie a monitorovanie liečby.

Diétna intervencia

Regulácia hmotnosti zohráva ústrednú úlohu pri rehabilitácii osteoartrózy kolena. Ukázalo sa, že zníženie telesnej hmotnosti o 5 - 10 % významne znižuje bolesť a zlepšuje funkciu. Zníženie telesnej hmotnosti je tiež spojené so znížením systémových zápalových markerov vrátane tumor nekrotizujúceho faktora-α (TNF-α), interleukínu-6 (IL-6) a C-reaktívneho proteínu (CRP), ktoré sa podieľajú na degradácii chrupavky.

Okrem obmedzenia kalórií by sa mala zohľadniť aj kvalita výživy. Strava bohatá na omega-3 mastné kyseliny vykazuje protizápalové vlastnosti prostredníctvom modulácie zápalových dráh, čo prispieva k zníženiu bolesti a zlepšeniu funkčnosti. Strava bohatá na vlákninu, ktorá sa bežne získava z ovocia a zeleniny, sa spája s nižším systémovým zápalom a poskytuje aj antioxidanty, ako sú vitamíny C a E, ktoré môžu znížiť oxidačný stres a zápalovú aktivitu.

Biomechanický prístup

Zmenené rozloženie zaťaženia v kolennom kĺbe zvyšuje mechanické zaťaženie kĺbovej chrupavky a prispieva k progresii symptómov. Intervencie zamerané na optimalizáciu vyrovnania dolných končatín a zníženie nadmerného zaťaženia kĺbov môžu preto zlepšiť bolesť a funkciu. Pozoruhodné je, že sa zistila súvislosť medzi zvýšeným addukčným momentom kolena počas chôdze a závažnosťou bolesti, progresiou ochorenia a degeneráciou mediálneho kompartmentu.

Ortézy vrátane stielok, kolenných ortéz a pomôcok pri chôdzi môžu znížiť mechanické obmedzenia kolena. Laterálne klinové stielky môžu znížiť addukčný moment kolena laterálnym posunom sily reakcie na zem a môžu byť obzvlášť dôležité pre osoby s varóznym usporiadaním a mediálnou osteoartrózou kolena. Súčasné dôkazy podporujúce používanie stielok na rehabilitáciu osteoartrózy kolena zostávajú slabé a nekonzistentné, pravdepodobne v dôsledku heterogenity prezentácie pacientov a biomechanickej odozvy.

Rekvalifikácia chôdze

Stratégie rekvalifikácie chôdze sú zamerané na zníženie addukčného momentu kolena, ktorý súvisí so závažnosťou a progresiou mediálnej osteoartrózy kolena. Intervencie založené na biologickej spätnej väzbe, ako napríklad snímače tlaku v topánke, preukázali účinnosť pri úprave mechaniky chôdze, zatiaľ čo vizuálna spätná väzba pomocou zrkadiel môže ponúknuť lacnú alternatívu.

Ukázalo sa, že špecifické stratégie - vrátane predklonu trupu, mediálneho ťahu kolena ("mediálny tlak"), skrátenia dĺžky kroku a chôdze na špičkách - znižujú addukčný moment kolena zmenou usporiadania dolnej končatiny a spôsobu zaťaženia. Tieto stratégie však môžu zvýšiť zaťaženie priľahlých kĺbov (bedrového alebo členkového) alebo zvýšiť svalovú ko-kontrakciu, čo môže zvýšiť kompresívne sily a symptómy. 

Intervencia fyzioterapeuta

Fyzioterapeuti zohrávajú ústrednú úlohu pri uplatňovaní biopsychosociálneho prístupu k osteoartróze kolena. Dôkladné posúdenie by malo zahŕňať hodnotenie mechaniky kĺbov, rozsahu pohybu, svalovej sily, propriocepcie a chôdze, podporené klinickou anamnézou a validovanými výslednými ukazovateľmi, ako sú WOMAC a SF-36.

Psychologické faktory - vrátane kineziofóbie, katastrofizácie, úzkosti a depresívnych symptómov - by sa mali systematicky vyšetrovať. V indikovaných prípadoch môže odporúčanie na psychologickú intervenciu, ako je CBT, zlepšiť výsledky, najmä zlepšením sebaúčinnosti.

Keďže pohybová liečba je základom liečby osteoartrózy kolena, dodržiavanie liečby predstavuje veľkú výzvu. Prekážky, ako sú presvedčenie, sociálna podpora, úroveň vzdelania a finančné obmedzenia, môžu brániť dlhodobému zapojeniu do stratégií samosprávy.

Na riešenie týchto prekážok by fyzioterapeuti mali prijať flexibilné a na pacienta zamerané stratégie vrátane vzdelávania, spoločného rozhodovania a prípadne zapojenia rodiny alebo sociálneho prostredia pacienta s cieľom podporiť trvalú zmenu správania.

Manipulačné a adjuvantné terapie 

Dôkazy podporujúce manuálnu terapiu a iné doplnkové fyzikálne metódy pri osteoartróze kolena (artróze kolena) sú obmedzené. Manuálna terapia (mobilizácia/manipulácia) môže priniesť krátkodobú úľavu od bolesti, niekedy väčšiu ako samotné cvičenie bezprostredne po intervencii, ale dlhodobý prínos je nejasný a kvalita dôkazov je nízka. Techniky ako kineziotejping a akupunktúra vykazujú zmiešané alebo nepresvedčivé výsledky. 

Okrem techník fyzikálnej terapie sa popri základných intervenciách (cvičenie, regulácia hmotnosti) používa niekoľko adjuvantných terapií. Intraartikulárne injekcie kyseliny hyalurónovej môžu poskytnúť mierne krátkodobé až strednodobé zlepšenie bolesti a funkčnosti, hoci výsledky sa líšia a dlhodobá nákladová efektívnosť je diskutabilná. Nízkoúrovňová laserová terapia (LLLT) preukázala krátkodobé zníženie bolesti a funkčný prínos s dobrým bezpečnostným profilom, ale optimálne parametre zostávajú neisté. Iné možnosti - ako napríklad lokálne NSAID, TENS a terapia teplom/chladom - môžu pomôcť pri zvládaní symptómov, najmä počas vzplanutia bolesti, ale majú menší účinok ako základná liečba. Celkovo by mali byť adjuvantné terapie individualizované a používané len ako doplnok v rámci komplexného rehabilitačného programu.

Otázky a myšlienky 

Kľúčovou otázkou v rehabilitácii osteoartrózy kolena sa týka štrukturálnych účinkov cvičenia na kĺbové tkanivá, najmä toho, či špecifické spôsoby cvičenia môžu zlepšiť alebo zachovať štruktúru chrupavky. Súčasné dôkazy o tejto téme sú naďalej rozporuplné a nepresvedčivé. Štúdie na ľuďoch dôsledne nepreukázali významné zlepšenie hrúbky alebo objemu chrupavky po cvičebných intervenciách; inýprehľad však naznačuje, že naznačuje, že cvičenie môže ovplyvniť patogenézu osteoartrózy prostredníctvom biologických a zápalových ciest, a to aj v prípade, že nedochádza k jasnej štrukturálnej regenerácii.

Predklinický výskum poskytuje dôležité mechanistické poznatky. Štúdie na zvieratách napríklad ukázali, že aeróbne cvičenie môže znížiť expresiu zápalových a katabolických markerov vrátane interleukínu-1β (IL-1β), kaspázy-3 a matrixovej metaloproteinázy-13 (MMP-13) - všetky sa podieľajú na degradácii chrupavky. Tieto zistenia podporujú hypotézu, že vhodná mechanická záťaž môže mať chondroprotektívny účinok, ktorý potenciálne spomaľuje degeneratívne procesy, a nie zvráti vzniknuté štrukturálne poškodenie.

Z klinického hľadiska sa zdá, že cvičenie má prínos predovšetkým prostredníctvom modulácie symptómov a zlepšenia funkčnosti, a nie priamej regenerácie chrupavky. Preskúmaná literatúra naznačuje, že cvičenie vo vode môže byť užitočné najmä v počiatočných fázach rehabilitácie na zníženie bolesti a zlepšenie rozsahu pohybu, čím sa uľahčí zapojenie pacienta. So zlepšujúcimi sa symptómami a pohyblivosťou má cvičenie na zemi tendenciu prinášať väčšie výhody pre zníženie bolesti a funkčné zlepšenie, pravdepodobne v dôsledku vyšších mechanických a neuromuskulárnych požiadaviek.

Dôležité je uznať, že štrukturálne zmeny pozorované pri osteoartróze nekorelujú konzistentne s bolesťou alebo funkčným postihnutím. Táto disociácia môže vysvetľovať, prečo chirurgické zákroky, ako napríklad artroplastika kolena, nevedú vždy k lepším výsledkom v porovnaní s konzervatívnou, holistickou liečbou, najmä v skorších štádiách ochorenia. V dôsledku toho môže byť prílišné zameranie na štrukturálne zmeny klinicky zavádzajúce.

Tieto zistenia posilňujú potrebu fyzioterapeutov prijať dôsledný, biopsychosociálny prístup k rehabilitácii osteoartrózy kolena. Komplexné posúdenie by malo zahŕňať fyzické poruchy, funkčné obmedzenia, psychosociálne faktory a prekážky v dodržiavaní pravidiel, ktoré výrazne ovplyvňujú výsledky. Napriek spoľahlivým odporúčaniam usmernení, ktoré podporujú konzervatívnu liečbu, je jej vykonávanie naďalej suboptimálne; z preskúmanej literatúry vyplýva, že menej ako 50 % jedincov s osteoartrózou kolena dostáva konzervatívnu starostlivosť založenú na dôkazoch.

O nových technológiách vrátane umelej inteligencie (AI) sa čoraz viac diskutuje ako o nástrojoch na podporu klinického rozhodovania a presnej rehabilitácie prostredníctvom integrácie veľkých objemov údajov špecifických pre pacienta. Takéto prístupy môžu zlepšiť predpisovanie cvičenia, progresiu a dlhodobé monitorovanie.

Hovorte so mnou ako so šprtom 

Proces výberu štúdií bol oznámený ako postup podľa usmernení PRISMA, čo vo všeobecnosti zlepšuje transparentnosť, platnosť a reprodukovateľnosť identifikácie a výberu literatúry. Obmedzenie zaradenia na randomizované kontrolované štúdie (RCT) môže zvýšiť celkovú úroveň dôkazov; samotná prítomnosť RCT však nezaručuje metodologickú presnosť. Nebolo jasne uvedené žiadne podrobné hodnotenie alebo odôvodnenie týkajúce sa kvality štúdie, rizika skreslenia alebo primeranosti kontrolných podmienok, čo ponecháva otvorenú možnosť, že boli zahrnuté nedostatočne navrhnuté RCT.

Napriek použitiu vývojového diagramu PRISMA zostáva počet zahrnutých štúdií a proces výberu nejasný. Vývojový diagram uvádza celkovo deväť štúdií zahrnutých do prehľadu, ale zároveň uvádza nula "nových zahrnutých štúdií" a nula štúdií zahrnutých z predchádzajúcej verzie prehľadu. Tento zjavný rozpor môže odrážať skôr problém s podávaním správ ako skutočnú metodologickú chybu; pre čitateľa však vytvára zmätok. Hoci je opísaná postupná identifikácia, skríning a posúdenie vhodnosti, v záverečnej fáze zaradenia chýba jasnosť, pokiaľ ide o pôvod a klasifikáciu zaradených štúdií, čo narúša transparentnosť.

Okrem toho metódy extrakcie a syntézy údajov nie sú dostatočne opísané. Absencia štruktúrovaného rámca pre extrakciu vyvoláva obavy zo skreslenia výberu a interpretácie, keďže autori mohli prednostne extrahovať informácie, ktoré považovali za najdôležitejšie, namiesto toho, aby systematicky reprezentovali celý rozsah zistení v štúdiách. Toto obmedzenie je obzvlášť dôležité pri naratívnych prehľadoch, kde je syntéza prirodzene interpretačná.

Na posilnenie rigoróznosti a zníženie arbitrárnosti sa v prehľade mohol po zaradení štúdie použiť prístup tematickej analýzy literatúry. Metódy adaptované z kvalitatívnej tematickej analýzy, ako napríklad rámec navrhnutý Braunom a Clarkeom (2006), môžu byť vhodné, ak sa transparentne aplikujú na syntézu literatúry. V tomto upravenom prístupe sa so zahrnutými štúdiami zaobchádza ako s textovými údajmi; zmysluplné jednotky relevantné pre otázku prehľadu sa kódujú, kódy sa potom zoskupujú do tém vyššieho rádu a témy sa iteratívne prehodnocujú a spresňujú. Hoci táto metóda neodstraňuje subjektivitu, zvyšuje analytickú transparentnosť, koherentnosť a sledovateľnosť naratívnych prehľadov, čím zlepšuje metodologickú dôveryhodnosť.

Posolstvá na cestu domov 

• Cvičebná terapia je základným kameňom liečby KOA, zlepšuje bolesť, funkciu, svalovú silu a kvalitu života - dokonca aj bez merateľných štrukturálnych zmien chrupavky (Physiotutors, Prehľad osteoartrózy kolena).
• Na dosiahnutie klinického prínosu nie sú potrebné štrukturálne zmeny: symptómové a funkčné zlepšenia sa často vyskytujú nezávisle od MRI alebo rádiografických nálezov.
• Individualizovaná, postupne dávkovaná mechanická záťaž je bezpečná a účinná; aktivity s vysokou záťažou môžu byť vhodné, ak sú tolerované a starostlivo monitorované.
• Predpis cvičenia by sa mal riadiť rámcom FITT (frekvencia, intenzita, čas, typ) a riadiť sa funkciou pacienta, symptómami a reakciou. Kombinácia aeróbnych, odporových, neuromuskulárnych, rovnovážnych a pohybových cvičení poskytuje najväčší úžitok. Cvičenie vo vode sa môže používať spočiatku, s prechodom na cvičenie na súši, keď sa zlepší tolerancia (Video Physiotutors o cvičení KOA).
• Biopsychosociálne faktory sú rozhodujúce: kineziofóbia, katastrofizácia, sebaúčinnosť a sociálna podpora ovplyvňujú bolesť, adherenciu a výsledky rehabilitácie. Vzdelávanie, spoločné rozhodovanie a identifikácia bariér sú nevyhnutné.
• Doplnkové opatrenia, ako je regulácia telesnej hmotnosti a optimalizácia stravy môžu podporiť zníženie symptómov a zníženie systémového zápalu.
• Napriek silným dôkazom, mnohí pacienti nedostávajú konzervatívnu starostlivosť založenú na usmerneniach, pričom sa zdôrazňuje úloha fyzioterapeuta pri poskytovaní komplexnej rehabilitácie založenej na dôkazoch (Pohľad Physiotutors na OA bedrového a kolenného kĺbu).

Odkaz

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Knee osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomechanics, and physical therapist guidance-a narrative review (Rehabilitácia osteoartrózy kolena: integrovaný rámec cvičenia, výživy, biomechaniky a poradenstva fyzioterapeuta - prehľad). Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4