Úvod

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP) je stav, pri ktorom bolesť vedie k zníženiu funkčnosti ramena. To môže výrazne ovplyvniť každodenné fungovanie jednotlivcov a viesť k vyhľadaniu starostlivosti. Cvičenie sa považuje za základ rehabilitácie, ale neexistuje zhoda v tom, aký typ cvičenia je vhodnejší. Nedávno odborníci na ramená uverejnili konsenzuálny rozhodovací algoritmus, ktorý má slúžiť ako pomôcka pri klinickom uvažovaní a rozhodovaní. Algoritmus vychádza skôr z klinických nálezov ako zo štrukturálnej patológie, ktorá usmerňuje uvažovanie a liečbu. Tento algoritmus sa podrobne skúmal, ale jeho klinickú hodnotu sa nepodarilo potvrdiť ani vyvrátiť. Kvalita dôkazov systematického prehľadu však bola znížená z dôvodu nedostatočnej veľkosti vzorky, vysokého rizika skreslenia výberu a nedostatočného opisu intervencií. Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia by mala vykonať metodologicky kvalitnú štúdiu s cieľom preskúmať účinnosť navrhovaných cvičení pre RCRSP.

Metódy

Táto štúdia bola jednozaslepená, randomizovaná kontrolovaná štúdia s dvoma paralelnými skupinami. Účastníci boli prijatí na fyzioterapeutické oddelenie klinickej nemocnice San Borja Arriaran. Na základe kritérií Medzinárodnej klasifikácie chorôb 10 WHO im bola stanovená diagnóza RCRSP. To zahŕňa:

• Kompresia šliach rotátorovej manžety a subakromiálnej burzy medzi hlavicou ramennej kosti a štruktúrami, ktoré tvoria korakoakromiálny oblúk a tuberózy ramennej kosti.
• Tento stav je spojený so subakromiálnou burzitídou a zápalom rotátorovej manžety (prevažne supraspinátu) a bicipitálnej šľachy, s degeneratívnymi zmenami v šľache alebo bez nich.
• Hlavným príznakom je bolesť, ktorá je najsilnejšia, keď je ruka abdukovaná v oblúku medzi 40 a 120 stupňami, niekedy spojená s roztrhnutím rotátorovej manžety.

Vhodní pacienti boli dospelí vo veku 18 rokov alebo starší s príznakmi ramena počas minimálne troch mesiacov. Vyžadovali sa aspoň tri pozitívne klinické príznaky z nasledujúcich testov:

• Neer Test,
• Hawkinsov-Kennedyho test,
• Bolestivý oblúk,
• Bolesť pri vonkajšej rotácii s odporom
• Kritériá vylúčenia: Osoby s cervikálnou radikulopatiou, artritídou ramenných kĺbov, roztrhnutím rotátorovej manžety, predchádzajúcou operáciou ramena alebo injekciou kortikosteroidu za posledných 12 mesiacov boli vylúčené.

Vhodní účastníci boli náhodne zaradení do experimentálnej alebo kontrolnej skupiny. Intervenčná skupina absolvovala špecifické cvičenia pre RCRSP, zatiaľ čo kontrolná skupina vykonávala všeobecné cvičenia. Všetci účastníci pokračovali v obvyklej starostlivosti, ktorá pozostávala z užívania 500 mg perorálneho naproxénu 2-krát denne počas 14 dní a zapojenia sa do domáceho cvičebného programu pod dohľadom. Každý účastník bez ohľadu na zaradenie do skupiny dostal poradenstvo, v rámci ktorého sa dozvedel aj to, ako vykonávať domáce cvičenia. V programe domáceho cvičenia boli uvedené štyri cviky, ktoré museli byť bezbolestné. Každý z nich sa musel vykonať 10-krát, 2-krát denne. Každý týždeň si účastníci spolu s fyzioterapeutom overovali cvičenia. Domáci cvičebný program zahŕňal:

• Výška ramien
• Vťahovanie ramien
• Abdukcia ramena v lopatkovej rovine
• Vtiahnutie krku

Experimentálna skupina

Okrem bežnej starostlivosti, ako je uvedené vyššie, účastníci, ktorí boli náhodne zaradení do intervenčnej skupiny, dostali pod dohľadom špecifický program cvičenia založený na algoritme klinického rozhodovania. Tento program trval 5 týždňov a musel sa absolvovať 2-krát týždenne. Program zahŕňal:

• Orientácia škapuliara: Cvičenia zamerané na zlepšenie polohy lopatiek a propriocepcie.
• Cvičenia na kontrolu lopatiek: Obojstranná flexia ramien do 60°, jednostranný tlak na lavičke a retrakcia a extenzia ramien v predklone.
• Cvičenia na ovládanie glenohumerálneho svalstva: Izometrická vonkajšia rotácia s addukciou ramena, izometrická addukcia ramena v lopatkovej rovine pri 30° a 60° elevácii

Cvičenia sa vykonávali na základe tolerancie účastníkov so zameraním na bezbolestný pohyb, špecifickú aktiváciu svalov a postupné zvyšovanie náročnosti. Každý tréning zahŕňal 8-10 opakovaní každého cviku s 5 až 10 sekundovým zadržaním a 30 sekundovým až 1-minútovým odpočinkom medzi opakovaniami.

Kontrolná skupina 

Táto skupina vykonávala všeobecný cvičebný program pod dohľadom dvakrát týždenne počas piatich týždňov. Všeobecné cvičenia zahŕňali cviky na celkové posilnenie ramien, strečing a mobilitu, ale chýbala im špecifickosť cielenej svalovej aktivácie a koordinácie, na ktorú sa kládol dôraz v skupine špecifických cvičení.

"Základný program", ako je vidieť v nasledujúcej tabuľke, sa vykonával počas prvých troch až štyroch liečebných sedení. Pacienti vykonávali dynamické cvičenia dvakrát týždenne, pričom začínali dvoma sériami po 10 opakovaní a nízkym odporom (žltá gumička). Ramená a krk sa naťahovali po dobu 10 sekúnd a vykonávali sa dvakrát. Izometrické pozície lopatiek sa udržiavali 10 sekúnd a opakovali sa dvakrát.

Postupovalo sa, ak pacienti dokončili hlavný program bez ťažkostí. Počet súprav sa zvýšil z dvoch na tri. Počet opakovaní (alebo sekúnd pri statických cvičeniach) sa zvýšil z 10 na 20. V poslednom kroku sa zvýšil odpor zo žltých na červené a zelené gumičky.

Cvičenia z "doplnkového programu" boli pridané, ak pacient ešte mohol bez ťažkostí absolvovať základný program. Napríklad cvičenie C3 bolo nahradené cvičením A4, cvičenie C4 cvičením A5 a cvičenie C6 cvičením A6.

Pacienti museli prestať cvičiť, ak pociťovali nepohodlie väčšie ako 3 z 10 na VAS alebo dlhšie ako 30 sekúnd po ukončení cvičenia. Fyzioterapeuti upravili odpor cvičenia, sady, opakovania a rozsah pohybu, aby sa znížilo nepohodlie. Mohli by sa použiť alternatívne verzie niekoľkých cvičení, napríklad C6b namiesto C6a. Ak niektorá aktivita nemohla byť vykonaná z dôvodu bolesti, bola nahradená AP1 a AP2 v nasledujúcich dvoch sedeniach.

Merania výsledkov

Primárny výsledok: Funkcia ramena sa merala pomocou indexu bolesti a postihnutia ramena (SPADI). Minimálny klinicky významný rozdiel je 20 bodov.Sekundárne výsledky: Tieto dotazníky zahŕňali dotazník DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) pre funkciu horných končatín, vizuálnu analógovú škálu (VAS) pre intenzitu bolesti a Tampovu škálu kineziofóbie (TSK) pre strach z pohybu.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 52 účastníkov, ktorí boli rovnomerne rozdelení do experimentálnej a kontrolnej skupiny. V ich základných charakteristikách neboli zistené žiadne významné rozdiely.

Funkcia ramien sa zlepšila v oboch skupinách, ako je vidieť na nižšie uvedených grafoch dažďových mrakov. Experimentálna skupina vykonávajúca špecifické cvičenia na rameno sa zlepšila vo väčšej miere v porovnaní s kontrolnou skupinou. Priemerný rozdiel medzi skupinami po 5 týždňoch bol 13,5 bodu v prospech experimentálnej skupiny. 

Sekundárne výsledky podporili primárny výsledok:

• Funkcia horných končatín sa zlepšila v oboch skupinách, ale vo väčšej miere v experimentálnej skupine, čo viedlo k priemernému rozdielu medzi skupinami 10,1 bodu.

• Intenzita bolesti v pokoji sa mierne znížila v oboch skupinách, ale priemerný rozdiel medzi skupinami bol len 0,2 cm. Žiadna z intervencií teda nebola lepšia, pokiaľ ide o zníženie bolesti v pokoji. 

• Intenzita bolesti počas pohybu sa znížila v oboch skupinách, ale s väčším rozdielom v experimentálnej skupine. Tým sa dosiahol priemerný rozdiel medzi skupinami 1,7 cm

• Kineziofóbia sa znížila v oboch skupinách, ale viac v experimentálnej skupine. Medzi skupinami bol zaznamenaný priemerný rozdiel 16,3 bodu v prospech špecifických cvičení.

Otázky a myšlienky

Primárny výsledok bol výrazne v prospech experimentálnej skupiny. Priemerný rozdiel medzi skupinami však nedosiahol požadovanú MCID 20 bodov pre SPADI. Preto by sme mali upustiť od zdôrazňovania významnosti tohto účinku. Vzhľadom na krátkodobé sledovanie, ktoré trvalo len päť týždňov, je však pokles SPADI už o 13,5 bodu sľubný. Nevylievajte však s vaničkou aj dieťa. Veľká skupina ľudí v experimentálnej skupine dosiahla klinicky významný rozdiel.

Obe skupiny užívali naproxén a dĺžka trvania a periodicita oboch liečebných postupov boli podobné. Významný rozdiel sa však objavil v dĺžke trvania cvičenia. V kontrolnej skupine trvalo cvičenie 1 hodinu a 30 minút, kým v intervenčnej skupine sa cvičilo približne 1 hodinu. To tiež znamená, že dlhšie cvičenie nie je nevyhnutne lepšie: kontrolná skupina robila oveľa viac, pokiaľ ide o počet vykonaných cvičení aj dĺžku trvania sedení. Dlhšie sedenia však nemali vplyv na dodržiavanie pravidiel v kontrolnej skupine.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Analýza sprostredkovania je štatistický prístup používaný na štúdium mechanizmu, ktorým nezávislá premenná (napríklad cvičebný program) ovplyvňuje závislú premennú (napríklad funkciu ramien) prostredníctvom sprostredkujúcej premennej známej ako mediátor. V tejto štúdii zlepšenie kineziofóbie a intenzity bolesti pri pohybe sprostredkovalo zlepšenie funkcie ramena. Namiesto toho, aby sa znížila len bolesť (čo sa často považuje za dôvod, prečo sa ľudia zlepšujú), účinky na funkciu ramien boli spôsobené zlepšením strachu z pohybu.

Úspech tejto štúdie spočíva v jej systematickom prístupe, ktorý zahŕňal randomizáciu, skryté prideľovanie a zaslepenie hodnotiteľov, čo znížilo skreslenie a zvýšilo validitu výsledkov. Hoci boli štatisticky významné, niektoré prínosy nedosiahli minimálny klinicky relevantný rozdiel (MCID), čo naznačuje, že cvičebné programy je potrebné zdokonaliť alebo predĺžiť obdobie intervencie. Napriek tomu, že sa nezistil skutočný klinicky významný rozdiel, významné zníženie primárneho výsledku po 5 týždňoch môže byť sľubné pre štúdium pri dlhšom sledovaní.

Posolstvá na cestu domov

Po 5 týždňoch od vykonania špecifických cvičení na rameno boli štatisticky významné rozdiely v prospech experimentálnej intervencie. Napriek tomu sa v prípade primárneho výsledku nezaznamenal žiadny klinicky významný rozdiel medzi skupinami. Zlepšenia v rámci skupiny ukázali, že veľká časť ľudí v experimentálnej skupine však dosiahla relevantné zlepšenia nad rámec MCID. Možno bude potrebné dlhšie sledovanie, aby sa zistilo, či to vedie aj k prevahe rozdielov medzi skupinami.

Odkaz

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome: a randomized controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.