Úvod

Syndróm femoroacetabulárneho impingementu (FAI) je častou príčinou bolesti bedra a podľa medzinárodného konsenzu sa definuje ako triáda pozostávajúca z: (1) príznakov, typicky bolesti bedra alebo slabín; (2) klinických známok vrátane zníženej sily bedra a rozsahu pohybu; a (3) zobrazovacích nálezov dokazujúcich tvarové znaky typu cam a/alebo pincer. Vzhľadom na častý výskyt porúch sily a mobility sa biomechanické deficity často považujú za kľúčové prispievajúce faktory k prezentácii príznakov. Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávala zacielený posilňovací program so štandardizovaným naťahovacím programom u osôb so syndrómom FAI. Autori si kládli hypotézu, že zacielené posilňovacie cvičenia pre FAI povedú k väčším zlepšeniam v kvalite života súvisiacej s bedrom, bolesti, fyzickej funkcii a psychologických výsledkoch vrátane kinesiophobia.

Metódy

Tento výskum sleduje dizajn randomizovanej kontrolovanej štúdie so zaslepenými hodnotiteľmi.

Účastníci boli náhodne rozdelení v pomere 1 : 1 buď do skupiny cielenej posilňovacej intervencie, alebo do skupiny štandardizovaného strečingu. Intervencie viedlo 18 vyškolených fyzioterapeutov v rámci štyroch klinických pracovísk v Austrálii. 

Do štúdie bolo prijatých celkovo 154 účastníkov so syndrómom FAI z metropolitnej aj regionálnej časti Victorie v Austrálii prostredníctvom inzerátov v komunite a v zdravotníctve. Spôsobilosť bola určená podľa zavedených klinických a rádiologických kritérií. Zobrazovanie potvrdilo cam morfológiu (alfa uhol ≥60°) a zároveň absenciu významnej koxartrózy bedra (Kellgren–Lawrence stupeň <2). Zaškrtávacie a vyraďovacie kritériá sú ďalej opísané v nasledujúcom rámčeku. 

Intervencie poskytovali fyzioterapeuti s 5 až 20 rokmi klinickej praxe, ktorí absolvovali štandardizované školenie a dostali aj liečebné manuály. Dodržiavanie liečebného postupu sa podporovalo prostredníctvom priebežných (refresh) školení a počas celej skúšky sa dodržiavanie sledovalo každý týždeň.

Obe skupiny absolvovali 6-mesačný fyzioterapeutický program, ktorý pozostával z úvodnej 3-mesačnej skupiny pod dohľadom a následnej 3-mesačnej fázy samostatne riadenej. Počas prvej fázy účastníci absolvovali až šesť fyzioterapeutických konzultácií a 12 cvičení pre FAI spolu s tým, že popri tom dokončovali ďalšie domáce cvičenia. V druhej fáze účastníci pokračovali v programe samostatne s členstvom v posilňovni a s mesačnými kontrolami u fyzioterapeuta. Účastníci ovplyvnení COVID-19 absolvovali liečbu prostredníctvom telehealthu s domácim vybavením na cvičenie.

Liečba vedená fyzioterapeutom s cieľovým posilňovaním 

Cielený posilňovací program bol prispôsobený fyzickým obmedzeniam každého účastníka a jeho funkčným cieľom. Zahŕňal progresívne posilňovanie bedier a trupu, funkčné a plyometrické cvičenia, postup pre návrat k športu alebo postupovanie v telesnej aktivite, individualizované vzdelávanie a v prípade potreby aj manuálnu terapiu. Cvičenia pre FAI sa riadili overenými princípmi odporového tréningu s cieľom zlepšiť silu, vytrvalosť a výkon, pričom umožňovali fyzioterapeutom upraviť program podľa reakcie na symptómy. Účastníci zároveň dostali štruktúrovaný domáci cvičebný plán a usmernenia na dosiahnutie odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie pre telesnú aktivitu.

Liečba vedená fyzioterapeutom so štandardizovaným naťahovaním

Štandardizovaný program strečingu fungoval ako aktívny porovnávací postup a bol zosúladený so skupinou zameranou na posilňovanie podľa kontaktu terapeuta, čím sa znížili kontextové rozdiely medzi oboma skupinami. Okrem toho účastníci vnímali strečingový program ako dôveryhodnú liečbu, čím sa znížilo riziko demoralizácie. Intervencia pozostávala zo štandardizovanej série cvičení na strečing bedra a dolných končatín, pričom postupovala podľa vopred definovaného protokolu. Fyzioterapeuti dohliadali na cvičenia pri FAI a upravovali polohu tak, aby sa optimalizovalo naťahovanie a zároveň sa minimalizovala nadmerná bolesť. Účastníci dostali aj všeobecné odporúčania na splnenie odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie pre pohybovú aktivitu, hoci to nebolo individualizované tak ako v cieľovej skupine zameranej na posilňovanie.

Pacienti absolvovali vstupné vyšetrenie a následné vyšetrenie po šiestich mesiacoch 

Primárne výsledky 

Primárnym ukazovateľom bola kvalita života súvisiaca s bedrom, hodnotená pomocou International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) — validného a spoľahlivého nástroja na hodnotenie výsledkov hlásených pacientom u aktívnych dospelých s bolesťou súvisiacou s bedrom. Skóre sa pohybujú v rozmedzí od 0 do 100, pričom vyššie skóre znamená lepšiu funkciu a kvalitu života, a minimálne klinicky významný rozdiel (MCID) je 9 bodov

Zlepšenie bolesti a funkcie vnímané pacientom sa hodnotilo pomocou škál Global Rating of Change (GROC), ktoré používajú 7-bodovú Likertovu škálu od „výrazne zlepšené“ po „výrazne zhoršené“. V rámci sekundárnych analýz sa odpovede dichotomizovali na kategórie „zlepšené“ (zlepšené/výrazne zlepšené) a „nezlepšené“ (výrazne zhoršené/zhoršené/bez zmeny/len trochu zlepšené).

Sekundárne výsledky 

Medzi sekundárne výsledky patrili príznaky a funkcia súvisiace s bedrom a slabinami (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kineziofóbia (Tampa Scale for Kinesiophobia), intenzita bolesti (Numerická škála bolesti) a miery fyzických obmedzení a funkčného výkonu.

Štatistické analýzy 

Dáta sa analyzovali prístupom intention-to-treat. Na porovnanie zmien medzi skupinami v kvalite života súvisiacej s kyčľou (iHOT-33), bolesti a funkcii v 3. a 6. mesiaci sa použili lineárne zmiešané modely, pričom sa zohľadnil vek a pohlavie. Vykonali sa aj ďalšie citlivostné analýzy na posúdenie vplyvu chýbajúcich dát, dodržiavania liečby a narušení súvisiacich s COVID-19. Sekundárne ukazovatele (bolesť, kineziofóbia, sila a funkčný výkon) sa analyzovali rovnakým postupom. Analýzy vykonal zaslepený štatistik.

Výsledky

154 účastníkov bolo náhodne rozdelených do skupiny zameranej na posilňovanie alebo do skupiny zameranej na strečing. Ako je uvedené v tabuľke 2, pacienti boli na začiatku porovnateľní v demografických charakteristikách, v kvalite života (QOL) a v priemernej aj najhoršej východiskovej bolesti. 12 účastníkov sa nedostavilo na ďalšie sledovanie. Z 154 účastníkov sa 122 zúčastnilo aspoň 80 % naplánovaných liečebných sedení. Účasť sa medzi oboma skupinami štatisticky významne nelíšila. 

Po 6 mesiacoch neboli medzi skupinami žiadne rozdiely v kvalite života súvisiacej s bedrom (iHOT-33); v oboch skupinách sa prejavili klinicky významné zlepšenia. Cielené posilňovanie viedlo k tomu, že vyšší podiel účastníkov uvádzal zlepšenie bolesti pri dichotomizovaní GROC v porovnaní s naťahovaním (72 % vs 52 %); celkové skóre bolesti podľa GROC však nebolo štatisticky významne odlišné. Neboli zistené rozdiely v GROC-funkčných skóre ani v iných parametroch hodnotených pacientmi.

Pokiaľ ide o fyzické výsledky, posilňovacia skupina dosiahla väčšie zlepšenie sily svalov bedra, vrátane abdukcie, addukcie, vnútornej rotácie a sily pri externej rotácii. Neboli pozorované žiadne rozdiely v rozsahu pohybu ani v ukazovateľoch funkčného výkonu.

Otázky a myšlienky

Štúdia preukázala porovnateľné zlepšenia medzi skupinami v oblasti kvality života súvisiacej s bedrom a výsledkov z hľadiska bolesti. Jediný výraznejší rozdiel medzi skupinami sa objavil, keď sa GROC-pain rozdelila dichotomicky: väčší podiel účastníkov v skupine zameranej na posilňovanie uvádzal zlepšenie bolesti v porovnaní so skupinou na naťahovanie. Obe intervencie však viedli k klinicky významným zlepšeniam, najmä v oblasti iHOT-33, hoci veľkosť týchto zmien je bez uvedených veľkostí efektu ťažké interpretovať.

Podobné výsledky pozorované v oboch skupinách môžu čiastočne odrážať vplyv spoločných zložiek liečby, vrátane individualizovaného kontaktu s fyzioterapeutom, edukácie, uistenia a terapeutickej interakcie. Tieto zistenia poukazujú na možnú dôležitosť kontextuálnych a nespecifických mechanizmov starostlivosti, ako je terapeutická aliancia, komunikácia a vzdelávanie zamerané na pacienta. Navyše manuálna terapia, ktorá bola poskytnutá v oboch skupinách, mohla prispieť k úprave symptómov prostredníctvom neurofyziologických a kontextuálnych mechanizmov, a nie iba biomechanických účinkov.

Podľa Warwickskej dohody sa FAIS vyznačuje triádou symptómov, klinických príznakov a morfologických zmien, pričom sa predpokladá, že symptómy vznikajú z „predčasného kontaktu medzi proximálnou časťou femuru a acetabulom“. Hoci sa táto diagnóza tradične považuje za mechanicky podmienený stav, bolesť pravdepodobne vyplýva z komplexnej interakcie medzi zaťažovaním kĺbu, citlivosťou tkanív a individuálnymi faktormi. Preto môže byť identifikácia pohybových vzorcov, ktoré u konkrétneho pacienta bolesti zhoršujú, a správania súvisiaceho so záťažou dôležitým klinickým zameraním. Postupné znižovanie vyprovokujúcich aktivít, po ktorom nasleduje progresívna opätovná expozícia a budovanie kapacity, môže predstavovať vhodnejší prístup než snaha samotnú morfológiu „napraviť“. Ďalšie spresnenie základných mechanizmov bolesti môže zlepšiť klinické uvažovanie, uľahčiť fenotypizáciu bolesti a umožniť viac individualizované liečebné stratégie.

Pokiaľ ide o intervenčný protokol, treba zohľadniť niekoľko metodických hľadísk. Aj keď bol zásah opísaný ako cielený posilňovací program, v skutočnosti pôsobil pomerne štandardizovane — všetci účastníci absolvovali podobné typy cvičení a rovnaké fázy progresie. Fyzioterapeuti primárne upravovali parametre cvičenia podľa reakcie na príznaky, nie podľa toho, aby zásah prispôsobili konkrétnym individuálnym postihnutiam. Komplexnejšie vyšetrenie pohybového aparátu, ktoré by identifikovalo deficity typické pre konkrétneho pacienta, by pravdepodobne umožnilo ešte väčšie prispôsobenie liečby.

Okrem toho predpísané cvičenia pre FAI parametre vyvolali niekoľko otázok, pokiaľ ide o zacielenú fyziologickú adaptáciu. Cvičenia uvedené v doplnkovom materiáli sa zvyčajne vykonávali v rozsahu 1×20 alebo 1×30 opakovaní, čo je podľa aktuálnych princípov silového tréningu skôr v súlade s adaptáciami zameranými na svalovú vytrvalosť než s rozvojom maximálnej sily alebo hypertrofie. Preto aj to, do akej miery tento zásah skutočne predstavoval zacielený posilňovací program, zostáva predmetom diskusie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ako sa spomína v časti Otázka a myšlienky, FAI syndróm sa pravdepodobne u jednotlivých pacientov prejavuje heterogénne. Pri tomto predpoklade sa nedá očakávať, že posilňovací zásah pomôže všetkým rovnako. Niektorí pacienti môžu reagovať dobre, pretože cvičenia zasahujú konkrétne zložky oslabenia, ktoré k ich problému prispievajú, zatiaľ čo iní nemusia – jednoducho preto, že posilňovanie nerieši to, čo ich symptómy v skutočnosti spúšťa. Ak je to tak, očakávali by sme, že v skupine s posilňovaním bude v reakcii na liečbu vidieť rôznorodosť, nie jednotný efekt naprieč všetkými pacientmi.

Na testovanie heterogenity sú najvhodnejšie štatistické analytické nástroje formálne testy rozptylu, analýza odpovedí, analýza podskupín alebo grafy s individuálnymi údajmi jednotlivých pacientov. V tejto štúdii sa tieto posledné testy neuvádzali. Dostupné grafy však umožňujú určitú prieskumnú úvahu.

Keď sa pozriete na obrázok 3, v skupine STRENGTH ukazuje rozdelenie GROC-pain po 6 mesiacoch numericky vyšší podiel pacientov v kategórii „výrazne zlepšený“, no zároveň je tam aj malý podiel pacientov, ktorí uvádzajú zhoršenie príznakov. Tento vzorec by mohol odrážať širšie — prípadne dokonca bimodálne — rozloženie odpovedí, čo je v súlade s vyššie uvedenou hypotézou o heterogenite. Naproti tomu odpovede v skupine stretch pôsobia, že sú koncentrovanejšie okolo stredných (intermediárnych) kategórií. To však berte len ako vizuálny dojem: nebol uvedený žiadny formálny štatistický test týchto podielov, takže by sa to nemalo považovať za potvrdený záver.

Ak je táto heterogenita reálna, ponúka pravdepodobné vysvetlenie nulového výsledku v tabuľke 3: viac rozptýlené (heterogénne) rozdelenie individuálnych odpovedí by zvýšilo variabilitu okolo priemeru silovej skupiny, rozšírilo by jej interval spoľahlivosti a sťažilo by zachytenie významného rozdielu oproti streču.

Jedna nejasnosť však stojí za zmienku: štandardné chyby uvedené v Tabuľke 3 sú medzi skupinami totožné už po 6 mesiacoch (0,1 v oboch prípadoch), čo zjavne nepodporuje väčšiu variabilitu sily a do istej miery oslabuje toto vysvetlenie. Potvrdiť alebo vylúčiť hypotézu heterogenity by si vyžadovalo základné smerodajné odchýlky, formálny test porovnania variancií (napr. Leveneho test), ordinálnu analýzu vhodnejšiu pre Likertovské dáta (napr. Mann-Whitney U) a/alebo vopred špecifikovanú analýzu odpovedajúcich s validovaným prahom zlepšenia. Ak tieto podklady chýbajú, myšlienka, že podskupina „slabých responderov“ maskovala skutočný priemerný prínos posilňovania, zostáva síce pravdepodobnou, ale nepotvrdenou hypotézou — a stojí za to otestovať ju v budúcich analýzach tohto datasetu.

Záverečné posolstvá

• Cvičebná terapia sa javí ako prínosná pre ľudí so syndrómom FAI bez ohľadu na to, či program kladie dôraz na posilňovanie alebo na strečing. Obe intervencie priniesli klinicky významné zlepšenia v kvalite života súvisiacej s bedrom počas 6 mesiacov.
• Cielené posilňovanie môže priniesť ďalšie výhody pri znižovaní bolesti a zlepšovaní kapacity svalov bedra, pričom vyšší podiel účastníkov uvádzal zlepšenie bolesti v porovnaní s naťahovaním. Túto výhodu však nebolo možné premietnuť do lepších celkových zmien v kvalite života ani do zlepšenia funkcie.
• Samotný terapeutický proces môže byť dôležitým hnacím faktorom výsledkov. Podobné zlepšenia medzi skupinami poukazujú na možný prínos kontextuálnych faktorov, ako je vzdelávanie, upokojenie, terapeutická aliancia a komunikácia zameraná na pacienta.
• Cvičenia pri FAI by mali presahovať len korekciu porúch. Namiesto toho, aby sa predpokladalo, že deficit sily je hlavným spúšťačom bolesti, by mali klinici identifikovať konkrétne faktory, ktoré bolesť zhoršujú, funkčné ciele a toleranciu záťaže, aby viedli rehabilitáciu.
• Budúci výskum by sa mal zamerať na to, aby sa zistilo, ktorí pacienti najlepšie reagujú na konkrétne intervencie. Syndróm FAI pravdepodobne predstavuje heterogénne ochorenie a prístupy založené na podskupinách alebo individualizované liečebné stratégie môžu zlepšiť klinické rozhodovanie.

Odkaz

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, a ďalšíLiečba vedená fyzioterapeutom pri syndróme femoroacetabulárneho impingementu (štúdia PhysioFIRST): hodnotiteľsky zaslepená, randomizovaná kontrolovaná štúdia s obmedzeným zverejnením. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.