Úvod

Prevencia pádov založená na cvičení je všeobecne uznávaná a odporúčaná na predchádzanie pádom u staršej populácie. Cochrane review od Sherringtona a kol. (2020) zistili, že cvičenie dokázalo znížiť počet pádov o 23 % u starších ľudí žijúcich v komunite. Je to obzvlášť dôležité, pretože pády sú hlavným rizikom rýchleho funkčného zhoršenia a výrazne znižujú riziko prežitia (Vincent a kol. 2024). Existujú odporúčania na včasnú rehabilitáciu po zlomenine, aby sa minimalizovali nepriaznivé účinky, ale prevencia pádov môže mať na človeka ešte väčší vplyv. Aby sme mohli účinne predpisovať cvičenia na prevenciu pádov, mali by sme lepšie pochopiť, kto by z nich mohol mať najväčší úžitok, aby sme sa mohli účinne zamerať na správne osoby. Otázka, kto by mohol mať prospech z programu prevencie pádov založeného na cvičení, však nebola podrobne preskúmaná. V tejto štúdii sa preto zisťovalo, či rýchlosť chôdze na začiatku modifikuje účinnosť cvičebného programu zameraného na prevenciu pádov v tejto populácii.

Metódy

Táto štúdia bola sekundárnou analýzou 12-mesačnej randomizovanej kontrolovanej štúdie (RCT), ktorú v roku 2019 uverejnili Liu-Ambrose a kol. a do ktorej boli zaradení účastníci žijúci v komunite vo veku 70 rokov a starší, ktorí v predchádzajúcom roku zažili nesynkopálny pád. Boli prijatí z kliniky pre prevenciu pádov vo Vancouveri v Kanade.

Na Klinike prevencie pádov absolvovali posúdenie rizika pádu vrátane lekárskeho vyšetrenia a ošetrenia geriatrom na základe usmernení Americkej geriatrickej spoločnosti pre prevenciu pádov. Tento postup sa riadil nasledujúcim algoritmom a v tejto štúdii bol označený ako štandardný postup starostlivosti a mohol zahŕňať úpravu liekov, odporúčania týkajúce sa životného štýlu a v prípade potreby odporúčanie na iných zdravotníckych pracovníkov.

Vhodní kandidáti boli vybraní na základe vyššieho rizika budúcich pádov na základe skóre fyziologického profilu, ktoré bolo najmenej o 1 štandardnú odchýlku vyššie, ako sú normované hodnoty pre daný vek, alebo skóre testu Timed Up & Go, ktoré bolo dlhšie ako 15 sekúnd, alebo ak mali v anamnéze 2 alebo viac nesynkopálnych pádov za posledný rok. Ďalej museli mať normálne kognitívne schopnosti, ktoré sa vyznačovali skóre aspoň 24/30 v Mini-Mental State Examination, a očakávanú dĺžku života aspoň 1 rok na základe odborného posudku geriatrov. Museli byť schopní prejsť viac ako 3 metre.

Pacienti s anamnézou neurodegeneratívnych ochorení, demencie, cievnej mozgovej príhody alebo karotídnej senzitivity (synkopálne pády) boli vylúčení.

V pôvodnej RCT boli účastníci randomizovaní buď na štandardnú starostlivosť, ako je uvedené vyššie, alebo na program prevencie pádu založený na cvičení. Tento cvičebný program obsahuje 5 posilňovacích cvikov s postupnými úrovňami obtiažnosti:

• Extenzory kolena (4 úrovne)
• Ohýbače kolena (4 úrovne)
• Abduktory bedrového kĺbu (4 úrovne)
• Plantárne flexory členka (2 úrovne)
• Dorziflexory členku (2 úrovne)

Bolo tam niekoľko postupných cvičení na precvičenie rovnováhy:

• Kolená (4 úrovne)
• Chôdza dozadu (2 úrovne)
• Chôdza a otáčanie (2 úrovne)
• Chôdza do strán (2 úrovne)
• Chôdza po špičkách (2 úrovne)
• Chôdza po pätách dozadu (1 úroveň)
• Sit-to-stand (4 úrovne)

Tieto cvičenia účastníkom predpísal fyzioterapeut priamo doma. Účastníci dostali intervenčnú príručku s popisom cvičení a závažia na manžety, aby mohli časom postupovať v náročnosti cvičení.

Po úvodnej návšteve boli účastníci požiadaní, aby cvičenia vykonávali 3-krát týždenne približne 30 minút na jedno sedenie. Fyzioterapeut sa po prvej návšteve vrátil 3-krát každé 2 týždne, aby sledoval vykonávanie cvikov a podľa možnosti pokroky v cvičení. Posledná piata návšteva bola naplánovaná na 6 mesiacov. Popri vykonávaní programu prevencie pádu založeného na cvičení boli účastníci vyzvaní, aby chodili 30 minút aspoň dvakrát týždenne.

Na začiatku boli zistené tieto údaje:

• Globálne poznanie pomocou Montrealského kognitívneho hodnotenia (0-30, vyššie skóre znamená lepší výkon)
• Index funkčnej komorbidity (0-18, vyššie skóre znamená viac komorbidít)
• Schopnosti samostatného života, hodnotené pomocou Lawtonovej a Brodyho inštrumentálnej škály denných činností (0-8, vyššie skóre znamená väčšiu nezávislosť)
• Nálada pomocou 15-položkovej geriatrickej škály depresie (0-15, skóre 5 alebo menej predstavuje normálnu náladu)
• Pohodlná rýchlosť chôdze hodnotená testom chôdze na 4 metre, pri ktorom účastníci začali z úplného zastavenia a prešli po čiare vyznačenej na 4 metre. Ich čas bol prepočítaný na rýchlosť (m/s) a kategorizovaný ako pomalý (≤ 80 m/s) alebo normálny (> 80 m/s) na základe Svetových usmernení pre prevenciu a liečbu pádov starších osôb.

Primárnym výsledkom bola miera pádov hlásených samotným pacientom počas 12 mesiacov, zachytená v mesačných kalendároch pádov. Sekundárne výsledky merali fyzické a kognitívne funkcie a zahŕňali Krátku batériu fyzickej výkonnosti (SPPB), Test na čas a chôdzu a Test substitúcie číslicových symbolov (DSST).

• Test SPPB meria rovnováhu a pohyblivosť a pozostáva zo statického testu rovnováhy, päťnásobného testu sed-ľah a testu chôdze na 4 metre. Skóre sa pohybuje od 0 do 12 a nižšie skóre predpovedá budúce postihnutie pohyblivosti.
• Testom časomiery na vstávanie a chôdzu sa meria funkčná pohyblivosť, pričom dlhší čas znamená horší výkon.
• Kognitívne funkcie sa merajú pomocou testu DSST. Účastníkom sa predloží legenda so symbolmi a zodpovedajúcimi číslami a ich úlohou je označiť sériu prázdnych čísel správnymi zodpovedajúcimi symbolmi. Skóre sa pohybuje od 0 do 84 bodov, pričom vyššie skóre znamená lepší výkon. Nízka výkonnosť predpovedá závažné postihnutie pohyblivosti a následné pády, podľa Davis a kol. (2017).

Hlavným cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť účinky intervencie na následné pády a určiť, či na tieto účinky vplýva pomalá alebo normálna rýchlosť chôdze. Skúmalo sa tiež, či východisková rýchlosť chôdze modifikuje vplyv cvičenia na rozdiely v počte pádov.

Výsledky

Do tejto štúdie bolo zaradených 344 účastníkov, ktorí boli rovnako randomizovaní do skupiny so štandardnou starostlivosťou alebo do skupiny s cvičením. Ich základné charakteristiky sú uvedené nižšie.

134 účastníkov bolo na začiatku zaradených do kategórie s pomalou rýchlosťou chôdze a 210 účastníkov malo normálnu východiskovú rýchlosť chôdze. Medzi účastníkmi s pomalou rýchlosťou chôdze neboli zistené žiadne rozdiely medzi skupinami v základných charakteristikách. Účastníci s normálnou rýchlosťou chôdze boli starší (priemer = 81,31 rokov; SD = 5,76 rokov) v skupine so štandardnou starostlivosťou ako v skupine s intervenčným cvičením (priemer = 79,70 rokov; SD = 5,69 rokov) (P =,04).

Vplyv na počet pádov, stratifikovaný podľa východiskovej rýchlosti chôdze

V primárnej RCT sa zistila nižšia miera následných pádov u osôb randomizovaných do preventívneho programu založeného na cvičení v porovnaní s osobami, ktoré dostávali bežnú starostlivosť poskytovanú geriatrom. Súčasná analýza sa zamerala na vplyv východiskovej rýchlosti chôdze na pozorované zlepšenie v redukcii pádov. Po šiestich mesiacoch sa u osôb s pomalou rýchlosťou chôdze na začiatku zistil pomer incidencie (IRR) 0,56 v porovnaní s IRR 0,88 u osôb s normálnou rýchlosťou chôdze na začiatku. To znamená, že cvičebná intervencia výrazne znížila počet pádov o 44 % u osôb s pomalou rýchlosťou chôdze na začiatku. Tento účinok sa po 12 mesiacoch stratil.

U osôb s normálnou východiskovou rýchlosťou chôdze intervencia nemala významný vplyv na počet pádov.

Miera pádu na osobu za rok

Počet pádov po 6 mesiacoch v skupine s cvičením bol 0,46 pádu na osobu za rok v porovnaní s 0,79 pádu na osobu za rok v skupine so štandardnou starostlivosťou. Po 12 mesiacoch sa tento počet zvýšil v oboch skupinách na 1,81 pádu na osobu za rok v skupine s cvičením a 2,95 pádu na osobu za rok v skupine so štandardnou starostlivosťou.

Pri skúmaní tohto účinku pre východiskovú rýchlosť chôdze sa ukázalo, že počet pádov u osôb s pomalou východiskovou rýchlosťou chôdze sa významne znížil na osobný rok u osôb randomizovaných do skupiny s prevenciou pádov založenou na cvičení v porovnaní s osobami v skupine so štandardnou starostlivosťou po 6 mesiacoch (odhadovaný priemerný rozdiel = 0,33 pádu na osobný rok; 95 % CI = 0,60 až -0,06; P =,02) a 12 mesiacoch (odhadovaný priemerný rozdiel = 1,14 pádu na osobný rok; 95 % CI = 2,16 až -0,12; P =,03).

Medzi účastníkmi s normálnou rýchlosťou chôdze neboli žiadne významné rozdiely v počte pádov medzi účastníkmi v skupinách s intervenčným cvičením a v skupinách so štandardnou starostlivosťou po 6 mesiacoch (IRR=0,88; 95 % CI=0,55-1,38; P =,57) a 12 mesiacoch (IRR=0,67; 95 % CI=0,44-1,02; P =,06).

Kumulatívny počet pádov

V skupine so štandardnou starostlivosťou bol po 12 mesiacoch zaznamenaný vyšší počet kumulatívnych pádov v porovnaní so skupinou s cvičením. Tento rozdiel bol bez ohľadu na východiskový stav rýchlosti chôdze. Prekvapivo, osoby s pomalou rýchlosťou chôdze na začiatku randomizované do skupiny s cvičením mali najnižší počet kumulatívnych pádov po 12 mesiacoch.

Prieskumné sekundárne výsledky boli v súlade s pozorovanými zlepšeniami v primárnych analýzach:

• Výsledky testu Timed Up & Go boli v skupine s cvičením po 6 mesiacoch rýchlejšie, čo svedčí o rýchlejšej chôdzi
• Po 12 mesiacoch mala intervenčná skupina s cvičením lepší výkon v DSST, čo svedčí o zlepšení rýchlosti kognitívneho spracovania
• V skupine s normálnou východiskovou rýchlosťou chôdze neboli po ukončení intervencie pozorované žiadne rozdiely

Otázky a myšlienky

Títo účastníci boli prijatí zo špecializovaného zariadenia, čo môže mať dôležité dôsledky pre bežnú fyzioterapeutickú prax. Boli vyšetrení geriatrom a boli im vyšetrené zdravotné ťažkosti, lieky, zrak, neurologické funkcie, duševný stav, kardiovaskulárne a autonómne funkcie. Uvedomte si, že tieto položky by ste mali skontrolovať u pacienta, ktorý k vám prišiel a ktorý pred návštevou u vás nebol u špecialistu. V ideálnom prípade sa snažte nadviazať úzku spoluprácu s praktickým lekárom pacienta, pretože staršie osoby, ktoré sú ohrozené pádom, možno lepšie zvládnuť na multidisciplinárnej úrovni.

Zdá sa, že medzi jedincami s pomalým a normálnym tempom neboli rozdiely v dodržiavaní intervencie zameranej na prevenciu pádov. Autori preto dospeli k záveru, že intervencia bola uskutočniteľná pre osoby s pomalým aj normálnym tempom. Za zmienku však stojí, že adherencia sa pohybovala okolo 50 %, čo znamená, že v priemere bola absolvovaná len polovica predpísaných sedení. Keďže bolo potrebných len 12 sedení za mesiac (3 sedenia týždenne), pozorované prínosy sa môžu potenciálne zvýšiť lepším dohľadom a vedením.

Mali by sme si tiež uvedomiť, že osoby nahlasovali svoje dodržiavanie programu prevencie pádov založeného na cvičení prostredníctvom zasielania mesačných kalendárov alebo telefonických rozhovorov. Môže sa tu vyskytnúť zaujatosť, keď respondenti majú tendenciu odpovedať na otázky tak, aby ich ostatní vnímali priaznivo. Môžu napríklad nadmerne vykazovať dodržiavanie cvičení. Samozrejme, svoju úlohu mohlo zohrať aj skreslenie spomienok, najmä pri spätnom pohľade na ich dodržiavanie počas celého mesiaca. Prioritou by mali byť spôsoby, ako zlepšiť dodržiavanie programu s cieľom účinne stimulovať účastníkov, aby dokončili program prevencie pádov, pretože môže existovať veľký priestor na zlepšenie pozorovaných účinkov.

Obmedzením tejto štúdie bolo, že kategorizácia rýchlosti chôdze na pomalú a normálnu nebola založená na normatívnych hodnotách zodpovedajúcich veku, ale na pevnej hranici 0,80 m/s. Starší dospelí vykazujú pokles rýchlosti, ale pri porovnávaní všetkých s rovnakou hraničnou hodnotou mohlo dôjsť k nesprávnemu zaradeniu. Hoci táto hraničná hodnota vychádza z odporúčaní Svetových usmernení pre prevenciu a liečbu pádov u starších osôb, je potrebné ju zvážiť. Kasović a kol. (2021) stanovili normatívne hodnoty pre jednotlivé vekové kategórie starších dospelých a zistili, že len menšia časť ich vzorky mala rýchlosť chôdze nižšiu ako 0,80 m/s. Potenciálne síce nabrali zdatnejších účastníkov, keďže ich nabrali zo Spoločnosti pre športovú rekreáciu starších ľudí v Záhrebe, ale normatívne hodnoty ukazujú, že zaradenie osoby 70+ s rýchlosťou chôdze okolo 0,9 nemusí byť nevyhnutne rýchlym chodcom, keďže ich normy ukazujú aj rýchlosti okolo 1,0 plus. Použitie hraničnej hodnoty 0,80 m/s môže byť dôležitým ukazovateľom zvýšeného rizika pádu, ale porovnajte jednotlivca s jeho normatívnou referenčnou skupinou a snažte sa dosiahnuť vyššiu hodnotu pri rehabilitácii ako je odporúčaná hraničná hodnota 0,80 m/s, ktorá sa tu používa na účely analýzy.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Randomizácia bola rozvrstvená podľa pohlavia, pretože počet pádov sa u mužov a žien líši, ale pri meraní rýchlosti chôdze sa pohlavie nezohľadňovalo. Navrhoval by som používať normatívne hodnoty na porovnanie pacienta na úrovni jednotlivca, a nie na úrovni skupiny.

Ukázali sa významné základné rozdiely: skupina s normálnou rýchlosťou chôdze bola v priemere mladšia, mala lepšie skóre fyzickej výkonnosti (SPPB a Timed Up & Go), lepšie kognitívne funkcie, menej komorbidít a lepšiu nezávislosť. Zatiaľ čo sekundárne výsledky boli korigované o tieto východiskové rozdiely, primárna analýza korigovaná nebola. To znamená, že akékoľvek predchádzajúce rozdiely v týchto charakteristikách mohli potenciálne ovplyvniť pozorované rozdiely v počte pádov medzi skupinami. To preto predstavuje veľké obmedzenie tejto štúdie. Hoci štúdia poukazuje na významné zníženie počtu pádov v skupine s pomalou rýchlosťou chôdze po 6 mesiacoch, je stále možné, že časť tohto účinku môže súvisieť s východiskovými rozdielmi medzi skupinami, nielen s intervenciou. Sekundárne analýzy však zahŕňali základné rozdiely v lineárnych zmiešaných modeloch ako kovariáty a podporili zistenia primárnej analýzy, čím pridali ďalšiu vrstvu porozumenia zisteniam.

Medzi účastníkmi s pomalou a normálnou rýchlosťou chôdze sa neobjavili žiadne rozdiely v počte vypadnutí, čo naznačuje uskutočniteľnosť programu prevencie pádov založeného na cvičení.

Vyvstáva otázka, či by lepšie dodržiavanie liečby mohlo ešte viac zlepšiť pozorované zníženie rizika. Ak áno, malo by sa odporučiť dôkladnejšie sledovanie a vedenie, najmä u osôb, ktoré už majú pomalú rýchlosť chôdze. Podobne starším ľuďom s pomalou rýchlosťou chôdze, ktorí ešte nepadli, by sa malo poradiť, ako predchádzať pádom, a malo by sa im odporučiť, aby sa zúčastňovali na fyzických aktivitách a cvičení (primárna prevencia). Aj miznúce zníženie rizika po 12 mesiacoch môže naznačovať, že na udržanie významného zlepšenia v znížení rizika pádu by bola vhodná pokračujúca, trvalá intervencia.

Keďže táto štúdia bola sekundárnou analýzou, nemala dostatočnú silu pre svoje výskumné otázky. Výsledky, ktoré sa tu pozorovali, by sa teraz mali dôkladnejšie otestovať v primárnej analýze RCT. Nebola vykonaná žiadna korekcia na viacnásobné výsledky, čo by sa malo zahrnúť do budúcich štúdií.

Záverečné posolstvá

Prevencia pádov založená na cvičení môže výrazne znížiť riziko pádu. Ukázalo sa, že východisková rýchlosť chôdze významne ovplyvňuje účinnosť tohto intervenčného programu. To naznačuje, že starší jedinci, ktorí už zažili pád, majú z takejto cvičebnej intervencie väčší úžitok, ak majú pomalú rýchlosť chôdze (≤ 0,80 m/s) v krátkodobom horizonte (6 mesiacov). Tento účinok sa po 12 mesiacoch vytratil, čo naznačuje, že by mohla byť potrebná pokračujúca intervencia. Prieskumné sekundárne analýzy naznačujú, že zníženie rizika pádu je spojené so zlepšením funkčnej mobility (Timed Up & Go) a kognitívnych funkcií (DSST) u osôb s nízkou východiskovou rýchlosťou chôdze. Starší dospelí, ktorí spadli a ktorí majú pomalú rýchlosť chôdze, by mali mať prístup k intervenciám zameraným na prevenciu pádov a mali by sa uprednostniť, aby sa znížilo riziko následných pádov a s tým súvisiace zhoršenie ich zdravotného stavu.

Odkaz

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Gait Speed Modifies Efficacy of Home-Based Exercise for Falls in Older Adults With a Previous Fall: Sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. PMID: 39879229; PMCID: PMC11921415.